Parece especialmente injusto cuando tener una enfermedad crónica te pone en mayor riesgo de otra. Pero ese parece ser el caso de la artritis y la osteoporosis. Las personas que padecen artritis inflamatoria tienen un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis, el trastorno de adelgazamiento óseo que puede conducir a la fragilidad y a las fracturas.
La relación entre la osteoporosis y las afecciones de artritis inflamatoria (como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante y el lupus) aún no se entiende perfectamente, y los científicos están aprendiendo los mecanismos exactos implicados.
«La pérdida ósea se presenta generalmente de dos formas diferentes: la erosión ósea localizada con pérdida de hueso alrededor de una articulación inflamada y la pérdida ósea sistémica, o la osteoporosis generalizada, que es una de las manifestaciones extraarticulares más comunes de la enfermedad», según los autores de un artículo de 2018 sobre la osteoporosis en la enfermedad reumática.
El riesgo de osteoporosis para los pacientes con artritis reumatoide es el mejor estudiado y comprendido hasta ahora.
«Es la mejor estudiada porque es la más común de las enfermedades reumáticas», dice la doctora Katherine Wysham, reumatóloga del VA Puget Sound Health Care System y de la Universidad de Washington. La doctora Wysham ha recibido financiación de la Fundación de Investigación en Reumatología para seguir investigando sobre la artritis y la osteoporosis.
«Mi investigación consiste en tratar de averiguar qué pacientes con artritis reumatoide tienen mayor riesgo de padecer osteoporosis», afirma.
Esto es lo que se sabe sobre cómo tener artritis reumatoide puede aumentar el riesgo de desarrollar osteoporosis:
Cómo afecta la inflamación de la AR al riesgo de osteoporosis
Se cree que la inflamación que es central en la AR es un factor de riesgo de osteoporosis en sí mismo. «Muchos datos muestran que la inflamación activa en el hueso, y la inflamación sistémica, conducen a un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas», dice el doctor Seoyoung Kim, médico reumatólogo e investigador del Hospital Brigham and Women’s de Harvard, en Boston.
Los estudios demuestran que la pérdida ósea es mayor en las zonas que rodean inmediatamente a las articulaciones afectadas, pero que también aumenta la pérdida ósea sistémica.
Cómo afecta la inactividad de la AR al riesgo de osteoporosis
«Nuestros pacientes están sufriendo», dice el doctor Wysham. «Tienen dolor, lo que les impide hacer ejercicio. Pero sabemos que la actividad con peso es realmente importante para los huesos: responden a ese estímulo y se fortalecen. Sin ella, el cuerpo no aumentará los músculos ni los huesos.»
Cómo la AR y la osteoporosis comparten factores de riesgo demográficos similares
En la población general, los factores de riesgo de la osteoporosis incluyen ser mujer, caucásica y posmenopáusica. Y, por supuesto, la artritis reumatoide es mucho más común en las mujeres que en los hombres.
«Pero es difícil decir quiénes, dentro de la reumatología, están en mayor riesgo», dice la Dra. Wysham. Y añade: «Si te diagnostican una enfermedad reumática a una edad más temprana, puedes tener más riesgo de padecer osteoporosis porque estás expuesto a la inflamación y a medicamentos como la prednisona durante más tiempo, por lo que hay más tiempo para desarrollar la enfermedad».»
Cómo afecta la medicación para la AR al riesgo de osteoporosis
Corticosteroides: Estos potentes antiinflamatorios pueden bajar un brote rápidamente, pero también vienen con una serie de efectos secundarios; la osteoporosis entre ellos. «Tomar prednisona es un fuerte factor de riesgo», dice el Dr. Wysham. Este fármaco, un corticosteroide, puede debilitar los huesos y suprimir la formación de hueso nuevo o la reparación ósea.
Inhibidores de la bomba de protones: Los fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP) que algunos pacientes toman para proteger su estómago de los efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden interferir en la absorción del calcio, que es importante para la fortaleza de los huesos.
Opioides: Menos conocida es la relación entre otros fármacos que a veces se utilizan para tratar la artritis y la enfermedad que adelgaza los huesos. «Los opiáceos, por ejemplo, no tienen una relación causal directa», dice el doctor Wysham. «Pero las personas que toman opiáceos de forma crónica, sobre todo en dosis más altas, pueden presentar una disminución de los niveles de testosterona o estrógeno, y esas dos hormonas son importantes para los huesos».
Fármacos modificadores de la enfermedad: Cuando se trata de fármacos modificadores de la enfermedad -tanto los convencionales como el metotrexato como los biológicos, como los inhibidores del TNF- la investigación se complica aún más. Desde la llegada y el crecimiento de los biológicos en las últimas dos décadas, los investigadores han estado estudiando cómo todos estos fármacos pueden afectar a la densidad mineral ósea, para bien o para mal.
Mientras que los estudios han descubierto que el metotrexato puede tener un efecto negativo en la densidad ósea entre quienes toman dosis muy, muy altas para el tratamiento del cáncer, las dosis mucho más bajas utilizadas en la artritis inflamatoria no parecen conllevar el mismo riesgo. En un metaanálisis de seis estudios, no hubo cambios en la densidad mineral ósea en el fémur (el hueso del muslo) o en la parte inferior de la columna vertebral para los adultos o niños con AR en dosis bajas de MTX a largo plazo.
Algunas evidencias sugieren que los DMARD biológicos podrían incluso ser protectores para la osteoporosis y las fracturas óseas, pero la investigación no es concluyente. Un artículo de revisión de 2018 encontró que, aunque los resultados variaban entre los diferentes biológicos, en general «reducen la inflamación sistémica y tienen algún efecto sobre la pérdida ósea generalizada y localizada. La progresión de la erosión ósea se vio frenada por los inhibidores de TNF, IL-6 e IL-1, un inhibidor de JAK, un agonista de CTLA4 y rituximab.» Sin embargo, un estudio de 2012 sobre más de 16.000 pacientes canadienses con AR descubrió que los riesgos de fractura eran similares entre los pacientes independientemente de si tomaban DMARDs biológicos o no biológicos.
Muchos factores complican la cuestión de si los DMARDs pueden tener un efecto protector sobre la densidad mineral ósea y cuáles, como la edad de los pacientes (premenopáusica o posmenopáusica), otros factores de riesgo de osteoporosis y los antecedentes de uso de esteroides.
Otras artritis inflamatorias y riesgo de osteoporosis
Lupus eritematoso sistémico y osteoporosis
Numerosos estudios han encontrado una relación entre tener LES y desarrollar osteoporosis y fracturas óseas. Aunque los factores de riesgo no han sido tan estudiados como la relación entre la artritis reumatoide y la osteoporosis, muchos de los mismos factores de riesgo están implicados, según la Lupus Foundation of America. Al igual que la AR, el LES es mucho más común entre las mujeres, las personas con lupus suelen tomar prednisona, la enfermedad se caracteriza por la inflamación y los síntomas de la enfermedad pueden llevar a la inactividad.
Espondilitis anquilosante y osteoporosis
Esta artritis inflamatoria de la columna vertebral afecta a los hombres -y en particular a los jóvenes- más que a las mujeres, pero la osteoporosis sigue siendo una complicación frecuente de la enfermedad. Y a las mujeres se les diagnostica cada vez más espondilitis anquilosante y formas de artritis relacionadas.
Es un poco paradójico, ya que en la EA la cantidad de hueso que se forma en realidad aumenta como parte de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, según un artículo publicado en The Journal of Rheumatology, se estima que entre el 20 y el 60 por ciento de los pacientes con EA desarrollarán osteoporosis. Una vez más, se cree que la inflamación es un factor importante, aunque se desconoce el mecanismo exacto. «Creo que aún no entendemos del todo lo que el proceso de anquilosamiento provoca en la densidad y la resistencia ósea», dice el doctor Kim.
Lo que complica el riesgo en esta población es que las formas tradicionales de medir la pérdida ósea, como las exploraciones de densidad ósea (véase más adelante), son menos fiables en las personas con EA. «Los pacientes con EA tienen más depósitos de calcio en más lugares de la columna vertebral que pueden hacer que la DEXA no sea interpretable», explica el Dr. Wysham. «Y la DEXA implica radiación, por lo que hay que pensar con cuidado a la hora de pedir imágenes de rayos X en pacientes jóvenes».
Artritis psoriásica y osteoporosis
Los estudios sobre el riesgo de osteoporosis en personas con artritis psoriásica (APS) han mostrado resultados contradictorios sobre los cambios óseos. Al igual que la EA, la PsA provoca tanto pérdida ósea como crecimiento óseo excesivo, por lo que es difícil determinar los cambios y riesgos óseos generales en la enfermedad. Incluso entre los estudios que sí encuentran una relación, no hay consenso sobre si los hombres o las mujeres corren más riesgo, o si el riesgo aumenta con el tiempo transcurrido desde que a alguien se le diagnosticó la enfermedad.
Aunque se necesita más investigación, una cosa que se sabe es que la misma trinidad de factores de riesgo en los pacientes con AR también se aplica a las personas con PsA: la inflamación, el uso de medicamentos corticosteroides y la inactividad. Y dado que algunos estudios han demostrado un mayor riesgo de osteoporosis entre las personas con artritis psoriásica, la Fundación Nacional de Psoriasis aconseja que los pacientes se sometan a pruebas de detección de la enfermedad.
Cómo proteger sus huesos de la osteoporosis
Muchas de las recomendaciones para los pacientes con artritis inflamatoria sobre la protección de sus huesos y la prevención de la osteoporosis son las mismas que se dan a la población general. Algunas cosas son específicas de la enfermedad. He aquí los pasos que los pacientes con artritis pueden seguir para minimizar el riesgo y mantener los huesos fuertes:
Incorpora mucho calcio y vitamina D en tu dieta
«Una buena nutrición -especialmente el calcio y la vitamina D- es importante para mantener la fortaleza de los huesos», dice el Dr. Kim. Las buenas fuentes dietéticas de calcio incluyen los productos lácteos (lo mejor es que sean bajos en grasa), las verduras de hoja verde y cualquier alimento o bebida fortificada.
Para la vitamina D, las buenas fuentes dietéticas incluyen los pescados grasos (como el atún y el salmón) y los productos enriquecidos (algunos productos lácteos, zumo de naranja y cereales). El cuerpo también produce vitamina D a partir de la luz solar, aunque muchas personas en climas septentrionales pueden no obtener la suficiente cantidad para que sea beneficiosa, y otras pueden (sabiamente) utilizar productos de protección solar que protegen la piel pero también impiden que se absorba la vitamina D.
Toma suplementos si no puedes obtener estos nutrientes a partir de tu dieta o estilo de vida
«Comprobamos los niveles de vitamina D de los pacientes una vez al año más o menos, y como estamos en Boston, un número de nuestros pacientes son deficientes», dice el Dr. Kim. En esos casos, los suplementos de venta libre o incluso con receta pueden ayudar.
Para las personas que toman fármacos IBP debido a los efectos secundarios de los AINE, el Dr. Kim recomienda tomar el fármaco con el estómago vacío antes del desayuno, y luego tomar un suplemento de calcio con la comida para promover una mejor absorción.
Intenta hacer ejercicio con regularidad
El ejercicio es extremadamente importante para desarrollar la fuerza muscular y ósea. Para protegerse de la osteoporosis, lo mejor son los ejercicios con peso. Estos incluyen cosas que ponen peso en sus huesos, como caminar, correr, bailar, subir escaleras y levantar pesas. La natación o el uso de una bicicleta reclinada, aunque son buenos para las articulaciones, no se consideran ejercicios de soporte de peso.
Haga otros cambios en el estilo de vida si es necesario
Tanto el tabaquismo como el consumo excesivo de alcohol se han relacionado con un mayor riesgo de osteoporosis. El tabaquismo puede provocar una menopausia más temprana, lo que puede conducir a una pérdida ósea más temprana. Fumar también dificulta la absorción del calcio de la dieta por parte del organismo. El alcohol suele ir asociado a una mala alimentación y aumenta el riesgo de caídas.
Pregunte a su médico sobre el cribado de la densidad ósea
La U.S. Preventive Services Task Force -una organización independiente de profesionales de la salud que hace recomendaciones basadas en la evidencia para la atención médica preventiva- recomienda que las mujeres se sometan a un cribado de osteoporosis a los 65 años, o antes si su riesgo óseo se considera igual o mayor que el de una mujer blanca de 65 años. (El USPSTF dice que no hay suficiente información para recomendar el cribado para los hombres, pero la Fundación Nacional de Osteoporosis recomienda el cribado de los hombres mayores de 70 años).
Sin embargo, estas reglas pueden no aplicarse a las personas con artritis inflamatoria.
«Es realmente matizable en los pacientes con artritis», dice el doctor Wysham. «Para entender mejor a quiénes hay que examinar, podemos utilizar una calculadora de riesgo especial, el FRAX. La artritis reumatoide es la única de las enfermedades reumáticas en el FRAX. Si un paciente toma esteroides y tiene AR, entonces la calculadora de riesgo recomienda el cribado alrededor de los 50 o 55 años.»
Debe preguntar a su reumatólogo si debe hacerse una prueba de densidad mineral ósea para comprobar si hay osteoporosis.
En función de los resultados, y de cualquier antecedente de fracturas, su médico puede recomendarle que repita las pruebas de detección cada pocos años, o incluso que empiece a tomar medicación para prevenir una mayor pérdida ósea.
Minimizar el uso de corticosteroides
«Pienso en la prednisona como una tirita», dice el doctor Wysham. «Funciona inmediatamente. Si vemos a pacientes que tienen una enfermedad muy activa, es posible que necesiten prednisona para calmar inmediatamente su enfermedad.» Pero, añade, hay muchos medicamentos que pueden utilizarse para la artritis, «y nuestro trabajo es encontrar la medicación adecuada en las dosis correctas para los pacientes, de modo que podamos eliminar la prednisona de la ecuación.»
Pregunte sobre los fármacos biológicos que realmente pueden potenciar los huesos
Aunque el jurado aún no sabe hasta qué punto los biológicos pueden prevenir la osteoporosis o las fracturas, es bueno preguntar a su médico sobre esto como parte del proceso de decisión compartida para elegir qué medicamentos tomar. El Dr. Kim, que estudió los efectos óseos de uno de estos fármacos hace casi 10 años (sin encontrar pruebas claras de beneficio óseo), dice que es necesario realizar más trabajos. «Ahora hay muchos fármacos nuevos: más de 10 biológicos diferentes para la AR. Todos estos agentes tienen diferentes mecanismos, diferentes moléculas y potencialmente diferentes efectos secundarios»
Hasta que sepamos más sobre qué fármacos modificadores de la enfermedad pueden proteger mejor contra la osteoporosis, lo mejor que puede hacer ahora mismo es trabajar con su médico para minimizar sus factores de riesgo de osteoporosis y trabajar para tener su enfermedad bajo control para poder ser más activo.
«Tenemos que hacer hincapié en el riesgo y trabajarlo en la atención rutinaria de los pacientes, porque las secuelas de la osteoporosis -las fracturas- son debilitantes», dice el Dr. Wysham. «Si esperamos a que alguien tenga una fractura ósea, entonces sólo estamos reaccionando ante el problema en lugar de prevenirlo.»
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