Las últimas columnas de «Dilemas de tratamiento» han tratado el tratamiento del dolor crónico de tobillo subsiguiente a un esguince de tobillo (véase la página 92 del número de julio y la página 88 del número de septiembre). Hemos tratado la lesión real del ligamento y su reparación, el tratamiento de las lesiones del tendón peroneo y también los cuidados conservadores de las lesiones de tobillo. Ahora hablaremos del último problema común, que consiste en las opciones de tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo. Una lesión osteocondral es una lesión o pequeña fractura de la superficie cartilaginosa del astrágalo. Hay tres tipos de formación de lesiones comunes. La primera es una lesión de la superficie del cartílago con una pérdida real de parte de la superficie condral y del hueso subcondral subyacente. Este es el tipo de lesión más común que requerirá atención. El segundo tipo más común es una lesión de la superficie del cartílago superficial con una lesión por aplastamiento del cartílago o un desgarro por cizallamiento de la superficie del cartílago. Por último, existe una lesión de tipo quiste subcondral con una formación de quiste en la profundidad de la superficie del cartílago, pero con una superficie de cartílago y hueso intacta. Este tipo de lesión es bastante raro. Cada tipo de lesión tendrá diferentes opciones de tratamiento y requerirá un tipo diferente de estudio. Para tratar el problema adecuadamente, hay que diagnosticar la causa, la cuantía de la lesión y el problema residual presente. Además, la ubicación de la lesión también dictará las opciones de tratamiento.
Una mirada más cercana a las lesiones osteocondrales
Las lesiones osteocondrales del astrágalo se producen por varias razones. La causa más común es por un aplastamiento o lesión de la superficie del hueso durante el movimiento anormal del tobillo en un esguince. Con un esfuerzo de inversión o eversión del tobillo, el astrágalo y la tibia y/o el peroné entran en contacto con un esfuerzo masivo, lo que da lugar a un esfuerzo de compresión o cizallamiento en la superficie del astrágalo y a una lesión subyacente. A menudo, el problema no se diagnostica en el momento inicial de la lesión, ya sea porque los médicos no obtuvieron radiografías o porque las radiografías no muestran una lesión clara. Si las radiografías muestran una lesión osteocondral en la visita inicial por un esguince de tobillo, el tratamiento requerirá la colocación de un yeso en el tobillo para permitir que el lugar de la fractura se cure o la colocación de un clavo y la reducción abierta de la fractura en los casos de una lesión suelta. Sin embargo, la mayoría de las lesiones osteocondrales no se manifiestan en el momento inicial de la lesión. Con el paso del tiempo, el dolor de tobillo se resolverá y el paciente comenzará a aumentar su nivel de actividad. En los casos de lesión osteocondral, el paciente comenzará a experimentar hinchazón y dolor en el tobillo con este aumento de la actividad. Es en este momento cuando el paciente acudirá a consulta. El dolor suele aparecer con el aumento de las actividades, como el deporte, y no está presente con el reposo. Los pacientes notarán un dolor sordo en la articulación y también pueden describir un bloqueo o chasquido de leve a moderado. Hay que examinar físicamente el tobillo para comprobar si hay inestabilidad y lesiones de tendones o ligamentos. El diagnóstico de una lesión osteocondral es muy difícil en un examen físico y rara vez se diagnostica sin pruebas adicionales. A menudo, la aplicación de una inyección de anestesia local en la articulación afectada reduce el dolor, pero los médicos no deben descartar otros problemas, como cuerpos sueltos, sinovitis y lesiones de ligamentos. Se pueden realizar radiografías para comprobar si se ha formado un quiste o se ha dañado el cartílago, pero estas imágenes rara vez muestran una afectación definitiva. Existe un gran debate sobre qué pruebas complementarias son las mejores para diagnosticar una lesión osteocondral. La opinión predominante es que la resonancia magnética (RM) es mejor en los casos de daño puro del cartílago o para las lesiones superficiales, mientras que la tomografía computarizada (TC) es mejor para las lesiones quísticas y las lesiones que implican tanto al cartílago como al hueso. En nuestro caso, obtendremos una resonancia magnética como prueba diagnóstica principal, ya que nos da información sobre las regiones ligamentarias, tendinosas y sinoviales, así como sobre la lesión osteocondral. Si la RMN muestra una lesión quística y nos preocupa el cartílago y el sello óseo suprayacentes, y si hay una pequeña fractura en la región ósea subcondral suprayacente, a menudo obtendremos una TC después de la RMN. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la RMN nos da suficiente información. El tratamiento conservador de las lesiones osteocondrales es difícil. A menudo, es difícil reducir el dolor de forma permanente con una férula o una escayola. A menudo probaremos un período de escayola para las lesiones osteocondrales con un pequeño fragmento de fractura, pero hemos encontrado malos resultados con la curación en tales casos con el cuidado conservador.
Perlas pertinentes para realizar una artroscopia
Las opciones quirúrgicas difieren según el tamaño, la profundidad y la cantidad de daño asociado a una lesión osteocondral. Un segundo punto a tener en cuenta es el nivel de actividad que el paciente desea retomar. Por ejemplo, un atleta de élite con una gran lesión quística no se adaptará bien a la perforación de la lesión y puede requerir un injerto en el lugar. Sin embargo, a un paciente más sedentario con la misma lesión le puede ir bien la perforación. El procedimiento quirúrgico más habitual para una lesión osteocondral es la exploración y el tratamiento artroscópicos. Se utilizaría un distractor de tobillo no invasivo para distraer la articulación y comprobar la lesión. Se retira la lesión y todo el cartílago articular no viable. Esto es fácil de identificar ya que la región del cartílago dañado se sentirá blanda y una sonda penetrará fácilmente en el cartílago durante el examen artroscópico. Después de eliminar todo el cartílago no viable, el cirujano debe fenestrar el hueso subcondral con una aguja de Kirschner o una pica condral. Nuestra técnica preferida es utilizar una aguja de Kirschner de 0,62 y perforar las lesiones de la región medial posterior a las que no se puede llegar con una púa condral a través de un enfoque de incisión medial. Para proteger los tejidos blandos, se debe perforar a través del maléolo medial con el uso de una guía de microvectores. Esto es muy sencillo de realizar y se deben hacer varios orificios en la lesión para permitir el sangrado y la formación de fibrocartílago. Haga que el paciente haga hincapié en no soportar peso durante un periodo de cuatro a seis semanas y que empiece a utilizar inmediatamente una máquina de rango de movimiento pasivo. A medida que aumenta el tamaño de la lesión y, lo que es más importante, su profundidad, la perforación y la extirpación de la lesión muestran resultados menos perfectos. En general, nuestra directriz para el corte de las opciones de perforación es una lesión de menos de 1 cm de diámetro y una lesión de menos de 0,5 cm de profundidad. En algunos casos, probaremos la perforación como opción de tratamiento de primera línea en un paciente más sedentario y daremos información completa al paciente sobre la posible necesidad de un tratamiento posterior. Sin embargo, en la mayoría de los casos con lesiones más grandes, el cirujano debe extirpar completamente la lesión y utilizar un injerto osteocondral. Existe un gran debate sobre si debe utilizar autoinjerto, aloinjerto fresco o sustitutos de injerto. Hemos encontrado resultados igualmente buenos con el uso de autoinjerto y aloinjerto fresco, y por lo tanto utilizamos el aloinjerto fresco como nuestra opción principal. Se pueden utilizar dos regiones de aloinjerto que imitan la composición normal del cartílago talar. La mejor opción es un talo de aloinjerto fresco. Si no está disponible, la segunda opción es un aloinjerto fresco de la cabeza del fémur. En el caso de las lesiones mediales, hay que osteotomizar el maléolo medial para acceder a la articulación. Utilice el sistema OATS para eliminar el tapón de cartílago y hueso dañado hasta una profundidad de 1 cm aproximadamente, y utilice un injerto de sustitución. Si la lesión es de esquina y afecta tanto al dorso como a la pared lateral del astrágalo, elimine toda la lesión con una sierra y utilice un bloque cuadrado para sustituir el defecto. Utilice una escayola para permitir la curación de la lesión durante seis a ocho semanas. Utilice la tomografía computarizada para comprobar la solidez de la reparación a las seis u ocho semanas.
¿Cuáles son las opciones para tratar las lesiones quísticas subcondrales?
El último tipo de lesión, y el más difícil de tratar, es la lesión quística subcondral con cartílago y hueso intactos. En este tipo de lesión, el dolor se debe a la compresión constante del quiste con la actividad, pero no hay daños subyacentes en el cartílago y el hueso. También existe un problema de esclerosis leve de las paredes del quiste que hay que tratar. En ciertos casos, la mejor opción es un aloinjerto de OATS. Este tipo de tratamiento es mejor en lesiones grandes con un defecto importante de más de 1 cm con gran profundidad. Intentamos evitar la perforación de estas lesiones, ya que el cartílago y el hueso superficiales están intactos y son estables. La opción de tratamiento más novedosa y complicada es el uso de la perforación retrógrada de la lesión. Se realiza una artroscopia de la articulación y se identifica la lesión. A continuación, utilizando una guía de microvectores, el cirujano perforaría un túnel desde la región del seno del tarso hasta la lesión quística con un pasador guía. Limpia la lesión con una pequeña cureta y desbrava las paredes escleróticas. Luego se rellena la región con aloinjerto o autoinjerto. Preferimos el uso de autoinjerto y a menudo recogemos el material del calcáneo o de la tibia distal. Es importante rellenar la lesión por completo para evitar la formación de más quistes. Después de realizar este procedimiento, se debe hacer hincapié en no soportar peso durante seis a ocho semanas y, de nuevo, utilizar una tomografía computarizada para comprobar la curación.
Pensamientos finales
Con la selección adecuada del procedimiento, las opciones para el tratamiento de las lesiones osteocondrales están mejorando y tienen grandes resultados. Como siempre, es esencial comprobar la laxitud de los ligamentos y la lesión de los tendones, y abordar ambas cuestiones en el momento de la cirugía si son problemáticas. En los próximos años, se podrá empezar a tratar las lesiones de cartílago con trasplantes de células cartilaginosas mediante una inyección y con tapones de cartílago. Espero que la información presentada sea útil para el cuidado de sus pacientes. Es importante comprender los principios de la artroscopia y el uso de una guía de microvectores en el tratamiento de las lesiones osteocondrales. Yo recomendaría empezar con el tratamiento de las lesiones fáciles antes de intentar las lesiones complejas y grandes. El consentimiento informado debe incluir la posible necesidad de nuevas intervenciones quirúrgicas, el fracaso del injerto/la no unión y la posible necesidad de una fusión o sustitución del tobillo. El Dr. Baravarian es codirector del Instituto del Pie y el Tobillo de Santa Mónica. Es profesor asociado en el Centro Médico de la UCLA y es el Jefe de Cirugía Podológica en el Centro Médico de Santa Mónica/UCLA. Se puede contactar con el Dr. Baravarian en bbaravarian @mednet.ucla.edu. Para ver artículos relacionados, consulte los archivos en www.podiatrytoday.com.