Un soldado varón de 40 años, sano y en servicio activo, se presentó con una masa inguinal indolora, que había notado unas semanas antes. Negó tener síntomas constitucionales, infección reciente, síntomas articulares inflamatorios o antecedentes de traumatismos.
En la exploración física destacaba una masa firme e inmóvil en la zona inguinal derecha del paciente. No había otras áreas de linfadenopatía, y los resultados de un examen genitourinario fueron normales.
Se obtuvieron radiografías de la cadera y la pelvis derecha del paciente; los resultados no fueron notables. Se obtuvo una ecografía (arriba) y una resonancia magnética (abajo).
La ecografía de la ingle derecha de la paciente reveló una estructura quística anecoica, lobulada y bien definida que medía 4,3 × 2,8 × 2,9 cm posterior al músculo iliopsoas, sin comunicación con la articulación de la cadera. La resonancia magnética, una imagen axial ponderada en T2 con supresión de grasa, confirmó el diagnóstico de bursitis del iliopsoas.
La bursitis del iliopsoas es una causa poco frecuente y no reconocida de dolor anterior de cadera que también puede presentarse como una lesión masiva. La bursa del iliopsoas, o iliopectínea, está situada entre la cápsula anterior de la cadera y el músculo iliopsoas bilateralmente en el 98% de los adultos.1 Comienza en la parte superior del ligamento inguinal y se extiende hasta el trocánter menor del fémur en la parte inferior, mientras se encuentra entre los ligamentos iliofemoral y pubofemoral. Flanqueando esta bursa se encuentran la arteria, la vena y el nervio femorales.
Los pacientes suelen presentar dolor anterior de cadera que empeora con la actividad o con una masa inguinal o con ambas cosas. Si el dolor está presente, puede localizarse en la exploración física en el punto medio del ligamento inguinal y puede exacerbarse con el movimiento de la cadera, especialmente la extensión.1 El dolor anterior de la cadera puede remitirse al abdomen, el muslo o la rodilla como resultado del atrapamiento del nervio femoral y puede provocar un acortamiento de la zancada en el lado afectado.2-4 Para aliviar el dolor, los pacientes pueden mantener la cadera en flexión, aducción y rotación externa de forma pasiva, ya que esto disminuye la tensión del músculo iliopsoas suprayacente.1
La exploración física también puede discernir un chasquido palpable o audible en la región de la cadera.3 La masa inguinal suele ser dolorosa y puede causar obstrucción venosa, neuropatía femoral y compresión de los órganos abdominales, dependiendo del tamaño y la extensión de la bursa.1 En ocasiones, la bursa del iliopsoas puede romperse o infectarse.2
Las principales causas de la bursitis del iliopsoas son la artritis reumatoide (AR), la osteoartritis (OA), los traumatismos, la artroplastia total de cadera y las lesiones por uso excesivo.1,3 Debido a la presentación y la localización inespecíficas de la bursitis del iliopsoas, esta afección es una causa que a menudo se pasa por alto de los síntomas que afectan a la zona inguinal, el abdomen y la extremidad inferior.2 El diagnóstico diferencial incluye varios tipos de patología de la articulación de la cadera, como el síndrome de la cadera de chasquido, la bursitis trocantérica, la radiculopatía lumbosacra, la hernia inguinal, la apendicitis, la patología ginecológica, los testículos no descendidos y el aneurisma de la arteria femoral.5
La imagen tridimensional es útil para confirmar el diagnóstico de la bursitis del iliopsoas y puede revelar la comunicación con la articulación de la cadera. La bursa del iliopsoas está situada cerca de la porción más vulnerable de la cápsula anterior de la cadera; por lo tanto, un defecto en la cápsula anterior conduce a la comunicación entre la bursa y la articulación de la cadera.1 Los mecanismos patológicos hipotéticos por los que puede producirse dicha comunicación incluyen la fricción del tendón del iliopsoas suprayacente, el aumento de la presión intraarticular por la sobreproducción de líquido sinovial y el debilitamiento de la cápsula resultante del desgaste por la edad o de una enfermedad articular inflamatoria o degenerativa.1,6
Un estudio realizado por Wunderbaldinger y asociados6 examinó a 18 pacientes con bursitis del iliopsoas con ultrasonografía (US), TC y RM. Se observó una comunicación con la articulación de la cadera en el 56%, el 60% y el 100% de los pacientes con US, CT y MRI, respectivamente. La comunicación entre la bursa y la articulación de la cadera observada en la RM se confirmó quirúrgicamente en los 18 pacientes.
Una comunicación entre esta bursa y la articulación de la cadera está presente en aproximadamente el 15% de los adultos sanos, lo que sugiere que la comunicación puede predisponer a esta enfermedad. En su estudio, Wunderbaldinger y asociados6 descubrieron que la ecografía y la tomografía computarizada suelen subestimar el tamaño de la bursa y que la resonancia magnética es la más precisa para detectar el tamaño. Las imágenes fueron útiles para determinar la causa en algunos de los casos, incluyendo la OA degenerativa, la poliartritis inflamatoria crónica y la artritis bacteriana aguda.
En general, la RM se considera la modalidad de imagen de elección en la bursitis del iliopsoas.6 Sin embargo, la ecografía es el método de imagen más rápido y rentable para estimar el tamaño y la repercusión en las estructuras circundantes.
El tratamiento de los pacientes con bursitis del iliopsoas se individualiza según la causa, la gravedad del dolor y los síntomas asociados en pacientes concretos. El marco del tratamiento de la bursitis del iliopsoas comienza con medidas conservadoras, como el reposo y la evitación de actividades exacerbantes, los AINE orales y la fisioterapia local.3 En un estudio realizado por Johnston y sus colegas,7 un programa de fortalecimiento de la rotación de la cadera en casa mejoró el dolor y la función en el 77% de los pacientes. Estas medidas suelen ser suficientes en el tratamiento de las lesiones por sobreuso.
Si la OA de cadera es la causa o si los síntomas son graves, la aspiración guiada por US, posiblemente con inyección de corticosteroides y anestesia en la bursa del iliopsoas, es una opción. Adler y colaboradores8 demostraron que este último tratamiento es seguro y eficaz, aunque los resultados varían según la experiencia y la técnica del operador. Si la causa es una poliartritis inflamatoria, como la AR, se recomendarían las medidas conservadoras mencionadas anteriormente, junto con un control adecuado de la artritis subyacente con agentes quimioterapéuticos.
La bursitis del iliopsoas refractaria puede requerir una intervención quirúrgica, como bursectomía, capsulectomía o sinovectomía -posiblemente con liberación del tendón del iliopsoas- o artroplastia total de cadera.7 Pueden ser necesarias modalidades terapéuticas más invasivas si existen síntomas asociados derivados de la obstrucción venosa, la neuropatía femoral o la compresión de órganos abdominales.6
Debido a que el dolor se desarrolló en nuestro paciente con el uso de sus flexores de cadera, se realizó una aspiración del líquido bursal guiada por US, seguida de la inyección de 2 mL de bupivacaína y 1 mL de acetónido de triamcinolona (40 mg/mL). Se aspiraron unos 22 mL de líquido amarillo y gelatinoso, y el cultivo fue negativo. Después de la inyección, el paciente tuvo una resolución completa de los síntomas y no ha tenido ninguna recurrencia en los últimos 2 años.
Este caso fue presentado por Hanna Zembrzuska, MD, Patricia J. Papadopoulos, MD, William R. Gilliland, MD, y Mark D. Murphey, MD, en el Centro Médico Militar Nacional Walter Reed en Bethesda, Maryland. Las opiniones expresadas son las de los autores y no reflejan necesariamente la política o posición oficial del Departamento del Ejército, el Departamento de Defensa o el gobierno de los Estados Unidos.
1. Toohey AK, LaSalle TL, Martinez S, Polisson RP. Bursitis del iliopsoas: características clínicas, hallazgos radiográficos y asociaciones de la enfermedad. Semin Arthritis Rheum. 1990;20:41-47.
3. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas bursitis and tendinitis: a review. Sports Med. 1998;25:271-283.
4. Kozlov DB, Sonin AH. Bursitis del iliopsoas: diagnóstico por resonancia magnética. J Comput Assist Tomogr. 1998;22:625-628.
5. Parziale JR, O’Donnell CJ, Sandman DN. Iliopsoas bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88:690-691.
6. Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, et al. Imaging features of iliopsoas bursitis. Eur Radiol. 2002;12:409-415.
7. Johnston CA, Lindsay DM, Wiley JP. Tratamiento del síndrome del iliopsoas con un programa de fortalecimiento de la rotación de la cadera: una serie de casos retrospectivos. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:218-224.
8. Adler RS, Buly R, Ambrose R, Sculco T. Diagnostic and therapeutic use of sonography-guided iliopsoas peritendinous injections. AJR. 2005;185:940-943.