INFORME DE CASO
En agosto de 2003, cinco niños de una familia enfermaron tras comer ensalada de pasta. La ensalada de pasta se preparó un viernes y se llevó a un picnic el sábado siguiente; los restos se habían guardado en la nevera hasta el lunes siguiente por la noche, cuando se sirvieron para cenar a los niños. Como la ensalada de pasta tenía un olor inusual, tres niños (B14, G10 y G9) sólo comieron una pequeña cantidad. A las 6 horas de la comida, la niña más pequeña (G7), de 7 años, empezó a vomitar. Se quejaba de dificultad respiratoria y fue llevada al servicio de urgencias de un hospital local. A su llegada, sus hermanos también empezaron a vomitar. Dado que el estado clínico de dos niños (G7 y B9) se deterioró rápidamente, fueron intubados y ventilados mecánicamente. Todos los niños fueron trasladados al Hospital Universitario de Lovaina. Durante el traslado, G7 tuvo una hemorragia pulmonar grave y necesitó reanimación continua. A su llegada estaba moribunda con coma, hemorragia difusa y calambres musculares severos. Murió en 20 minutos, a las 13 horas de la comida. En la autopsia se detectó Bacillus cereus en su contenido intestinal pero también en el bazo, probablemente por translocación postmortem de la bacteria. Una biopsia hepática postmortem mostró necrosis microvascular y de coagulación extensa. Sus valores de laboratorio iniciales mostraban una acidosis metabólica grave y una insuficiencia hepática. Los otros cuatro niños estaban afectados, aunque en diferentes grados (Tabla 1). El niño de 9 años (B9) fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos, donde se mantuvo la ventilación mecánica y la monitorización hemodinámica invasiva. Tras la reanimación con líquidos, sus niveles de lactato en sangre descendieron gradualmente. El tratamiento básico para la insuficiencia hepática consistió en la administración de suplementos de vitamina K, lactulosa oral y rectal, neomicina oral y dosis altas de acetilcisteína. A las 24 horas del inicio del tratamiento, sus niveles de transaminasa de aspartato y transaminasa de alanina alcanzaron un máximo de 12.254 U/litro y 8.656 U/litro, respectivamente; su tiempo de protrombina bajó al 21,5%. A partir de entonces, la función hepática se recuperó. Recuperó gradualmente la conciencia y fue extubado con éxito. Dos hermanas (G9 y G10) fueron tratadas con reanimación de líquidos y sustitución de bicarbonato. Ambas se recuperaron gradualmente. El hermano de 14 años (B14) se mantuvo en observación. Las muestras de sangre posteriores no mostraron ningún deterioro de la función hepática. Los niños supervivientes pudieron abandonar el hospital en 8 días.
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Valores de laboratorio de los cinco niños al ingreso
En seis muestras de alimentos y en el vómito de la niña fallecida se detectó B. cereus. Las muestras no fueron tratadas térmicamente antes del análisis. Tras 24 h de incubación, las colonias eran rosas (manitol negativo) con una zona de precipitación (lecitinasa positiva) en agar MYP (Oxoid Ltd., Basingstoke, Inglaterra), beta-hemolíticas en agar Columbia (Oxoid) y positivas en agar motilidad. La tinción de Gram en las colonias cultivadas en agar Columbia mostró bastones grampositivos con esporas subterminales no deformantes. El mayor recuento de B. cereus (107 a 108 UFC/g) se encontró en la ensalada de pasta, y el menor en el vómito (2,0 × 102 UFC/g). De cada muestra positiva, tres (o cuatro) aislados fueron confirmados fenotípicamente como B. cereus mediante el uso de la galería API 50. La caracterización posterior de los 22 aislados obtenidos consistió en una PCR basada en la secuencia repetitiva (rep-PCR) (6), una electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) del ADN genómico (5) y un análisis por PCR de un marcador de toxina emética (1). La Rep-PCR ha demostrado anteriormente su utilidad para la investigación de brotes (8).
La tipificación de los aislados se centró en los aislados de alimentos y vómitos, porque el aislado de bazo postmortem no estaba disponible en ese momento. Con la rep-PCR estos aislados pudieron dividirse en cuatro grupos que representaban los tipos de rep 1 a 4 (Fig. 1); todos los aislados obtenidos del vómito, junto con un aislado obtenido de la ensalada de pasta y otro del bol de pasta, se agruparon dentro del tipo de rep 1. El rep tipo 4 estaba formado por 11 aislados, obtenidos de la ensalada de pasta, pero también de otro tipo de pasta hervida, de la leche con chocolate y de la leche semidesnatada, lo que indica una contaminación cruzada durante la manipulación de los alimentos. La PFGE reveló cuatro patrones de restricción distintos (tipos de PFGE A a D) (Fig. 1 y 2). La mayoría de los aislados (n = 16) se clasificaron como PFGE tipo C, que incluía aislados de la pasta hervida, la ensalada de pasta, la leche con chocolate, el vómito, la leche semidesnatada y el bol. Todos estos aislados del tipo C de PFGE correspondían al tipo 1 o 4 de rep (Fig. 1), lo que indica un alto potencial discriminatorio de la rep-PCR. Los datos descritos anteriormente indican que había más de una cepa en este caso de intoxicación, e ilustran la importancia de obtener múltiples aislados incluso de una sola muestra de alimentos (Fig. 1). La detección de la producción de eméticos y enterotoxinas de B. cereus se realizó con ensayos de citotoxicidad (2, 4). Los dos aislados analizados del tipo de rep 1 (vómito y ensalada de pasta) y los tres aislados analizados del tipo de rep 4 produjeron la toxina emética y también fueron positivos en el ensayo de PCR específico de la toxina emética (Fig. 1).
Análisis de clústeres de las huellas dactilares (GTG)5 y de la producción de toxinas de los aislados de B. cereus. Como se indica en la columna Aisladosa, los siguientes aislados se han depositado en la colección de bacterias BCCM/LMG (Universidad de Gante, Gante, Bélgica): 5975a (LMG 22728); 5965c (LMG 22729); 5972a (LMG 22730); 5969a (LMG 22731); 5958c (LMG 22732); 5964a (LMG 22733). Columna de títulos de toxinab: títulos de toxina emética y enterotoxina detectados en base a los ensayos de citotoxicidad. Columna cerc: marcador específico de toxina emética detectado en el ensayo PCR. La cepa de referencia para la producción de toxina emética se identifica con un sufijo «d» en la columna Isolatea. La cepa de referencia para la producción de enterotoxinas se identifica con un sufijo «e» en la columna Isolatea. ND, no determinado.
Patrones PFGE representativos (A a D) del ADN genómico digerido por AscI (A) y NotI (B) de aislados de B. cereus. M, marcador PFGE del cromosoma de la levadura; m, marcador de tamaño lambda 48,5-kb. Los valores de la izquierda y la derecha son marcadores de masa molecular en kilobases.
Aunque el Bacillus cereus es una causa bien conocida de enfermedades transmitidas por los alimentos, no se suele informar de ella debido a que sus síntomas suelen ser leves. Puede causar dos tipos de intoxicación alimentaria conocidos como el tipo emético y el tipo diarreico. El tipo emético está causado por una toxina termoestable, denominada cereulida, preformada en el alimento. Hasta ahora sólo se ha registrado un caso mortal (9). Los presentes resultados aportan pruebas de una intoxicación alimentaria por B. cereus en cinco niños de una familia belga. Los datos clínicos y la rápida aparición de los síntomas, junto con el estudio microbiológico y molecular, apuntaron a B. cereus como agente causal. Se ha demostrado que B. cereus procedente de la ensalada de pasta, del vómito de la niña fallecida y del cuenco de pasta producía patrones idénticos en base a ambos análisis (rep tipo 1 y PFGE tipo C).
Aunque no se demostró directamente la presencia de cereulide en la ensalada de pasta, su producción a un nivel elevado se comprobó indirectamente en la prueba de citotoxicidad de los aislados. Estos resultados se confirmaron mediante PCR (1), que amplifica un fragmento de ADN cuya presencia es específica de las cepas productoras de cereulida. Todos los aislados clasificados como PFGE tipo C y rep tipo 1 reaccionaron positivamente con estos cebadores, indicando la presencia de genes relacionados con la cereulida. Asimismo, el resto de los aislados de PFGE tipo C pero pertenecientes a rep tipo 4 albergaban los determinantes genéticos de la cereulida. Por lo tanto, aunque no se detectó ningún aislado de rep tipo 4 en el vómito, estos aislados también podrían haber producido la toxina en la ensalada de pasta.
El presente caso ilustra la posible gravedad del síndrome emético y la importancia de una adecuada refrigeración de los alimentos preparados. Dado que la toxina emética se preforma en el alimento y no se inactiva con el tratamiento térmico (7), es importante evitar el crecimiento y la producción de cereulida durante el almacenamiento. Se sabe que algunas cepas de B. cereus son psicrótrofas y tienen la mayor producción de toxina emética entre 12 y 15°C (3). En este caso, la temperatura del frigorífico donde se almacenó la ensalada de pasta era de 14°C. Esto permitió que B. cereus creciera hasta un recuento de más de 108 UFC/g en 3 días con una producción de toxina probablemente muy elevada que puede explicar el fatal desenlace.