La brecha osmolar es una herramienta de diagnóstico que puede ayudar a identificar la presencia de algún soluto extraño en los fluidos corporales. En los SAQs de las becas del CICM, identifica sobre todo a las mujeres jóvenes que han ingerido un alcohol tóxico.
Las preguntas específicas de este tipo incluyen los siguientes ejemplos:
- Pregunta 7.2 del primer documento de 2014 – HAGMA, brecha osmolar alta
- Pregunta 7.3 del primer documento de 2014 – HAGMA, brecha osmolar normal
- Pregunta 25.2 del segundo documento de 2010 – HAGMA, brecha osmolar alta
- Pregunta 25.3 del segundo documento de 2010 – no hay acidosis, pero sí una brecha osmolar alta
- Pregunta 20.2 del primer documento de 2013 – HAGMA, brecha osmolar alta
- Pregunta 11 del segundo documento de 2005 – HAGMA, brecha osmolar alta
- Pregunta 19.2 del primer trabajo de 2009 – HAGMA, brecha osmolar alta (nombrar 3 causas)
- Grupo osmolar: osmolalidad medida – (2× Na+ + glucosa + urea)
- Los estadounidenses utilizan unidades poco manejables y ridículas para medir la glucosa y la urea; por lo tanto, su ecuación más precisa debe ser así: 1,86 × Na+ + (glucosa /18) + (BUN/2,8) + 9
- La brecha normal: menos de 10.
- Lo medido es la osmolalidad (mOsm/kg) – lo calculado es la osmolaridad (mOsm/L) – aunque este autor confiesa que es perezoso y propenso a los errores, y habitualmente utiliza las unidades equivocadas.
- Terapia con manitol
- Absorción de glicina (síndrome de TURP)
- Glicoles no metabolizados: propilenglicol o polietilenglicol (que se encuentran en las ampollas de medicamentos intravenosos)
- Maltosa (la inmunoglobulina intravenosa está suspendida en maltosa)
- Etanol
- Poco después (inmediatamente) de la ingestión de alcohol tóxico.
- Una brecha aniónica de aspecto normal en presencia de albúmina baja – si la albúmina no se utiliza para calcular cuál debería ser la brecha aniónica «normal esperada» (es decir el gap aniónico «real» está elevado, pero parece normal porque se ha despreciado la contribución de la albúmina)
- Causas toxicológicas
- Intoxicación por metanol (el anión es el ácido fórmico)
- Intoxicación por etilenglicol (los aniones son el ácido glicólico y el ácido oxálico)
- Intoxicación por dietilenglicol (el anión es el ácido 2-hidroxietoxiacético, HEAA)
- Intoxicación por propilenglicol (los aniones son piruvato, lactato y acetato)
- Intoxicación por salicilato (los aniones son salicilato y lactato)
- Cualquier toxina que provoque una acidosis láctica masiva, ej. isoniazida
- Trastornos endocrinos y metabólicos
- Acidosis láctica
- Cetoacidosis alcohólica o diabética
- Lesión renal aguda
- Los síntomas de la enfermedad de Alzheimer son: dolor de cabeza, dolor de cabeza, dolor de cabeza, dolor de cabeza, dolor de cabeza, dolor de cabeza.
- Un valor anormalmente grande de albúmina u otra proteína sérica con carga negativa (i.e. la brecha aniónica «normal esperada» es más alta, y sin corrección la brecha aniónica calculada aparece elevada – pero no hay osmoles extra, ya que todas las proteínas adicionales no contribuyen mucho a la osmolalidad)
- Ecuaciones inusuales utilizadas para calcular la osmolalidad (hay ~15)
- Fase tardía de la intoxicación alcohólica tóxica (todos los osmoles adicionales se han metabolizado)
La naturaleza de las respuestas modelo sugiere que los examinadores esperan que sus candidatos sean capaces de generar una lista sólida de diferenciales. El descenso a la pfferia bioquímica no será recompensado.
En resumen:
Causas de una brecha aniónica normal y una brecha osmolar alta
Esencialmente, se tratará de cualquier sustancia administrada en el torrente sanguíneo que no se disocie a pH fisiológico. La pregunta 7.3 del primer trabajo de 2014 presentaba al candidato un escenario de este tipo. Se pueden ofrecer varias explicaciones posibles:
Causas de un gap aniónico alto y un gap osmolar alto
La pregunta 7.2 del primer documento de 2014 pide esto específicamente. Y aún más específicamente, la pregunta 19.2 del primer documento de 2009 pregunta sobre qué toxinas son responsables de este tipo de cuadro.
Causas de una brecha aniónica elevada y una brecha osmolar normal
La importancia del tiempo en la comedia toxicológica
Como nos recuerda Jeffrey Kraut, el tiempo es muy importante en la aparición y desaparición del gap osmolar elevado, sobre todo cuando se trata de la ingestión de alcoholes tóxicos. Todos estos alcoholes tóxicos son apolares a pH fisiológico, por lo que no pueden aumentar la brecha aniónica, sino sólo la brecha osmolar. Por lo tanto, al principio de la intoxicación sólo se elevará la brecha osmolar. Más tarde, mientras el paciente intoxicado se tambalea vomitando por el servicio de urgencias, parte del alcohol tóxico se habrá metabolizado en ácidos orgánicos, lo que aumentará la brecha aniónica (y disminuirá la brecha osmolar). Al final, mientras está en la cama de la UCI, los osmoles adicionales se habrán metabolizado en aniones de ácidos orgánicos y el bicarbonato habrá disminuido estequiométricamente. Por lo tanto, sólo la brecha aniónica se elevará en la intoxicación tardía.
¿Usa el sodio corregido o el sodio no corregido?
El sodio no corregido, por supuesto.
El sodio corregido simplemente le da la impresión de cómo sería el nivel de sodio «natural» si se eliminaran los osmoles adicionales. Sin embargo, el sodio medido es el sodio sérico real, y esta es la concentración que está contribuyendo a la osmolalidad de la solución.