La cirugía artroscópica para la osteoartritis (OA) de rodilla no es un concepto nuevo. De hecho, en los últimos 50 años aproximadamente, antes de la aceptación generalizada de la sustitución total de rodilla (RTC), la cirugía artroscópica, junto con la osteotomía tibial alta, ocupaban un lugar destacado en el arsenal del cirujano ortopédico. Estas cirugías estaban (y siguen estando) en sintonía con los requisitos socioculturales de nuestros pacientes. Esto es muy útil en las culturas asiáticas que requieren ponerse en cuclillas para ir al baño, sentarse en el suelo o arrodillarse para rezar. Caminar sobre superficies irregulares y subir escaleras, también un requisito importante en estos países, requiere un alto grado de propiocepción que las rodillas artificiales no pueden alcanzar por razones obvias.
Las cirugías artroscópicas para los síntomas predominantemente mecánicos como el bloqueo y las sensaciones de cesión siempre han sido un éxito a corto plazo. Desgraciadamente, los resultados a largo plazo de la cirugía artroscópica en la rodilla con OA no eran muy interesantes. Esto podría atribuirse probablemente a la falta de criterios específicos (edad, nivel de actividad, grado de daño del cartílago y expectativas del paciente) y a los instrumentos quirúrgicos disponibles en aquella época.
Era una época anterior a la IRM, en la que el diagnóstico preoperatorio del grado de daño del cartílago era inexacto. Pero, a falta de algo mejor que ofrecer al paciente, incluso la OA tricompartimental se sometía a la cirugía artroscópica, o a veces incluso al lavado articular. Este enfoque no podía proporcionar el alivio esperado a los pacientes.
Además, según los estándares actuales, las herramientas quirúrgicas disponibles eran ineficaces y toscas, por lo que mucho dependía de la habilidad de un cirujano individual. Esto llevó a la impresión de que la cirugía artroscópica para la OA de rodilla no era mucho mejor que un placebo o, peor aún, lo mismo que hacer una cirugía falsa.
Cuando la RTC irrumpió en escena, una generación de cirujanos, al menos en la India, consideró en gran medida que más allá de la terapia conservadora sólo existe la RTC. Incluso hoy en día, en las reuniones académicas sobre la rodilla con OA, la cirugía artroscópica y la osteotomía tibial alta sólo se discuten de forma superficial.
¿Ha resuelto los problemas de nuestros pacientes este enfoque extremo de saltar directamente a la RTC, una vez que es una terapia conservadora, independientemente de la edad del paciente y del estado de todos los compartimentos de la rodilla? Por supuesto que no!
Hay un enorme desajuste entre lo que los pacientes esperan de los cirujanos y lo que éstos pueden darles. En lugar de modificar nuestros métodos de tratamiento para hacer frente a sus requisitos socioculturales, nos limitamos a imponerles la prohibición de toda una serie de actividades.
La literatura reciente pone de manifiesto un alto grado de insatisfacción después de la RTC a una edad temprana, es decir, entre los 50 y los 55 años.
¿Qué hay del diseño Hiflex que se supone que es la panacea para las rodillas asiáticas? Bollars et al en JBJS 2011 ha analizado los resultados insatisfactorios de estos implantes. Además, sus afirmaciones de longevidad no se basan en datos reales sino en predicciones informáticas.
Considere estos hechos bien conocidos sobre la rodilla con OA
- La esperanza de vida hoy en día es de 75+ años
- La vida óptima de la prótesis TKR primaria es de 12-15 años
- La TKR de revisión tiene problemas de técnica, coste y rehabilitación
- La aparición de la rodilla con OA es a los 50+ años
- Mínimos restos de tejido
- Efecto hemostático
- Mínimos daños en los tejidos colaterales
- Puede hacer Microfractura incruenta fácilmente
- Escisión de osteofitos escisión fácil
- Puede llegar a las hendiduras de las rodillas de pequeño tamaño con facilidad
Por tanto, debemos encontrar una solución diferente para estos pacientes de entre 50-60 años, con terapia conservadora fallida, que exigen una buena función de su rodilla natural, en la cúspide de su carrera profesional y demasiado pronto para considerar una TKR. Si hacemos una TKR primaria no antes de los 60 años, podemos esperar evitar una TKR de revisión para ese paciente.
La cirugía artroscópica asistida por láser con corrección de la biomecánica proporciona una solución lógica a estos pacientes. El láser promete llenar una gran laguna en nuestro arsenal. Tiene muchas ventajas sobre el aparato de succión-afeitado y el de radiofrecuencia.
Aspectos importantes del uso del Láser
1) La tecnología láser es de uso intra-articular y por lo tanto se utiliza como una herramienta quirúrgica Artroscópica. No es una alternativa al Reemplazo Total de Rodilla. El uso de esta tecnología no evita una RTC, pero tiene el potencial de posponer la RTC por un período de tiempo significativo. Esto tiene implicaciones valiosas en el grupo de edad de 50-60 años.
2) Esta tecnología no debe ser vista como el último Gizmo en la ciudad. Nuestras herramientas probadas en el tiempo conservan su valor. El uso del láser no hace que un mal cirujano sea bueno, pero puede mejorar enormemente los resultados de un buen cirujano si se utiliza de manera juiciosa.
3) Esta cirugía NO está indicada en la OA tricompartimental de la rodilla, donde la RTC sigue siendo el estándar de oro.
Uso del Láser en la Cirugía Artroscópica de la Rodilla
La tecnología láser se comercializó por primera vez con fines militares en los años 60 en EE.UU. Más tarde, surgieron inevitablemente aplicaciones civiles. Ahora hay más de 10 tipos diferentes de láser disponibles para uso médico.
El láser en general utiliza el principio de que la energía no es destructible, sino convertible de una forma en otra. Aquí, la energía eléctrica se convierte en energía luminosa. Se utilizan ambas teorías de la luz (teorías de las partículas y de las ondas), es decir, un haz de fotones de una sola longitud de onda se enfoca en un tejido objetivo mediante la transmisión a través de una fibra, que es similar al cable de fibra óptica utilizado en la endoscopia.
Este haz de fotones interactúa con los tejidos de diferentes maneras, produciendo diversos efectos en ellos. Esto tiene enormes implicaciones clínicas.
El Láser de Holmium: YAG trabaja en un medio líquido y por ello es adecuado para aplicaciones de Artroscopia y Urología. Se trata de un rayo láser con una longitud de onda en el espectro infrarrojo, es decir, 2100 nm. nm.
La energía del láser se transmite al tejido objetivo a través de una fibra de 350 micras de diámetro, introducida en la articulación a través de una sonda de aguja de 1,8 mm de diámetro.
Al interactuar con los tejidos intraarticulares, tiene los siguientes efectos:
Efecto fototérmico
Cuando se dispara a distancia, puede calentar lentamente las fibras de colágeno y desnaturalizarlas. Esto es de valor en la contracción de cápsulas y ligamentos sueltos. Esto es útil para la contracción superficial del cartílago durante el contorneado del cartílago o la condroplastia
Efecto fotoablativo
Aquí, una fibra láser en contacto con los tejidos puede ablacionarlos reventando las paredes celulares sin formación de radículas de carbono libres. La temperatura de la punta de la fibra es de 900 grados C, por lo que el sellado de los vasos sanguíneos circundantes es fácil. Esto es útil en la sinovectomía en reumatoide, psoriasis, gota y hemofilia.
También es útil en la adhesiolisis en situaciones post-trauma. Esto puede prevenir la rápida aparición de la OA secundaria.
Efecto electromecánico
Además, la aplicación de un haz de contacto es útil en la escisión de osteofitos y prominencias óseas como en la articulación patelo-femoral y el tobillo del futbolista. Un uso importante en la rodilla con OA es para las microfracturas en diversas situaciones en las que están implicadas múltiples áreas, como en el caso de la ACT.
En todas estas situaciones, los restos articulares mínimos o inexistentes son una característica destacada del uso del LASER. Por lo tanto, la sinovitis postoperatoria es mínima, la morbilidad es baja y la rehabilitación es más rápida.
Ventajas del uso del láser para la cirugía artroscópica de la rodilla
El láser de Holmium: YAG tiene muchas ventajas con respecto a una maquinilla de succión:
El simple uso del LÁSER no dará buenos resultados en la cirugía artroscópica de la rodilla con OA. Hay tres aspectos más que son igualmente importantes:
1) Sospecha clínica de situaciones de riesgo cartilaginoso
2) Diagnóstico precoz del daño cartilaginoso mediante RMN o Cartigram
3) Corrección de la biomecánica de la transmisión del peso mediante Osteotomía Tibial Alta siempre que esté indicado y sea factible
En conclusión, en el grupo de edad de 50-60 años, donde se encuentran la mayoría de los pacientes con OA moderada (no Tricompartimental), debemos hacer todos los esfuerzos posibles para aumentar la vida y el rendimiento de la rodilla natural. Lo menos que les debemos a estos pacientes es evitar una RTC de revisión a lo largo de su vida