Los dermatólogos recurren a los antibióticos orales para tratar el acné cuando los medicamentos tópicos han fallado o son demasiado irritantes, así como cuando la enfermedad está muy extendida y resulta demasiado engorroso aplicar cremas en todas las zonas afectadas.
«Los antibióticos orales también se utilizan con la enfermedad grave o cuando la isotretinoína o las píldoras anticonceptivas orales (PAO) se rechazan o están contraindicadas», Hilary Baldwin, M.D., directora médica del Centro de Tratamiento e Investigación del Acné en Morristown, Nueva Jersey, dice a Dermatology Times.
En una entrevista tras su presentación sobre los antibióticos orales en el Acne Boot Camp de la Academia Americana de Dermatología (AAD) en marzo (Orlando, 2017), la Dra. Baldwin dice que la resistencia a los antibióticos es un reto médico importante según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
«En 2013, por ejemplo, hubo más de 2 millones de enfermedades y 23.000 muertes directamente atribuibles a la resistencia a los antibióticos», dice la Dra. Baldwin. «Esto es particularmente importante para el acné, ya que ahora creemos que es principalmente una condición inflamatoria. Como tal, estamos prescribiendo antibióticos menos por sus efectos antibióticos que por sus propiedades antiinflamatorias».
La Dra. Baldwin habló del debate en curso entre los antibióticos doxiciclina y minociclina por su eficacia y seguridad.
«En comparación con la tetraciclina, ambos fármacos son más lipofílicos y entran mejor en las glándulas sebáceas», dice. «También son realmente medicamentos de una o dos veces al día, y causan menos molestias gastrointestinales (GI) y fototoxicidad que la tetraciclina».
La doxiciclina «no está técnicamente aprobada por la FDA para el tratamiento del acné, sino que está aprobada para la terapia complementaria del acné grave», señala el doctor Baldwin.
Las tres formulaciones de la doxiciclina son la estándar (100 a 200 mg/día); la de liberación retardada, con recubrimiento entérico (75 a 200 mg/día), cuyo objetivo es reducir la incidencia de las molestias gastrointestinales; y un comprimido más nuevo, con recubrimiento de polímero modificado para una liberación aún más retardada (120 mg/día), que reduce la absorción en el estómago en aproximadamente un 15%.
Todas las formas de doxiciclina deben tomarse con 8 onzas de agua y debe indicarse al paciente que permanezca en posición vertical durante al menos 30 minutos para evitar la esofagitis por pastillas.
«El efecto secundario número 1 de la doxiciclina es el malestar gastrointestinal, pero éste puede reducirse utilizando las formulaciones de liberación retardada, o cambiando el hiclato de doxiciclina por el monohidrato de doxiciclina, que causa menos malestar gastrointestinal», transmite el Dr. Baldwin.
La doxiciclina también puede causar fototoxicidad, especialmente cuando se prescribe más de 100 mg/día. «Por lo tanto, hay que aconsejar a los pacientes que sean cautelosos con la protección solar», dice el Dr. Baldwin. «Por el contrario, la fototoxicidad es prácticamente insignificante con la minociclina.»
Otros efectos secundarios de la doxiciclina son bastante raros, incluyendo el pseudotumor cerebri y la hipersensibilidad al fármaco.
La minociclina, por su parte, está disponible en dos formulaciones: de liberación inmediata (de 100 a 200 mg/día) y de liberación prolongada (basada en el peso a 1 mg/kg/día).
«La formulación de liberación prolongada es el único antibiótico para el acné que ha sido sometido a rigurosos ensayos por parte de la FDA», señala el Dr. Baldwin. Se han realizado estudios de rango de dosis y se ha probado el fármaco como terapia de una vez al día.
La minociclina también es altamente lipofílica y tiene muchos efectos antiinflamatorios.
Además, se ha informado de que la minociclina tiene una menor incidencia de resistencia a los antibióticos en comparación con la doxiciclina y puede consumirse con productos lácteos. «Además, el contenido del estómago no afecta a la biodisponibilidad del fármaco», afirma el Dr. Baldwin dice.
Los efectos secundarios vestibulares de la minociclina son los más comunes de la minociclina de liberación inmediata, pero «son menos comunes con la formulación de liberación prolongada», dice el Dr. Baldwin.
Aunque es poco frecuente, la minociclina tiene más probabilidades de causar erupciones similares al lupus inducidas por el medicamento e hipersensibilidad al mismo que la doxiciclina. «La hipersensibilidad al fármaco puede tener consecuencias graves, como hepatitis, neumonitis e incluso la muerte», afirma el Dr. Baldwin.
También existe la posibilidad de que se produzca una hiperpigmentación inducida por la minociclina, que se manifiesta de tres formas: una pigmentación oscura depositada en la base de las cicatrices del acné picadas; una hiperpigmentación generalizada; o máculas oscuras, normalmente en la parte inferior de las piernas. «Afortunadamente, este efecto secundario es de aparición tardía, y requiere varios años y una dosis acumulativa elevada», afirma el Dr. Baldwin.
En cuanto a cuál es el fármaco más eficaz -la doxiciclina o la minociclina- «no hay comparaciones directas», dice el Dr. Baldwin, profesor asociado de dermatología clínica en el Centro Médico Rutgers Robert Wood Johnson de Newark. «Muchos estudios pequeños sugieren que no hay pruebas de que uno funcione mejor que el otro»
Sin embargo, a menudo el perfil de efectos secundarios determina qué fármaco se elige. La doxiciclina tiene más efectos secundarios a corto plazo y molestos, mientras que la minociclina tiene efectos adversos más raros y graves.
La Dra. Baldwin prescribe ambos fármacos en su propia consulta, sin favorecer a uno sobre el otro. «Pero con la preocupación por la fototoxicidad de la doxiciclina durante el verano, es posible que se empiece a recetar minociclina a un paciente en un clima más cálido», dice. «Algunos prescriptores utilizan la minociclina durante el verano y la doxiciclina durante el invierno.»
Ocasionalmente, se utilizan otros antibióticos. El sulfametoxazol-trimetoprima «funciona muy bien para el acné», dice el doctor Baldwin. «Sin embargo, solemos evitar este antibiótico debido a su perfil de efectos secundarios y a su importancia en el tratamiento de infecciones graves como el estafilococo resistente a la meticilina (SARM).»
La azitromicina se ha evaluado para el acné en varios estudios, «pero no es un fármaco antiinflamatorio tan bueno como las tetraciclinas, y la resistencia a los antibióticos es de nuevo una preocupación con este importante fármaco», dice el Dr. Baldwin.
El Dr. Baldwin informa de un interés financiero en Valeant, Mayne y Galderma.