Dado el mayor coste de la IVIg en relación con la TPE, es pertinente una reevaluación de sus beneficios clínicos y los EA asociados. El Grupo de Estudio del Síndrome de Guillain-Barré estableció por primera vez la eficacia de la TPE cuando 245 pacientes fueron aleatorizados para recibir de cinco a seis intercambios de un volumen de plasma durante 14 días o el «mejor cuidado de apoyo» en 21 centros de tratamiento norteamericanos . En este estudio, el grupo de TPE experimentó una mediana de tiempo más corta para mejorar un grado (19 frente a 40 días; p < 0,001), mejor porcentaje de sujetos que habían mejorado un grado a las 4 semanas (59% frente a 39%, p < 0,01), menor tiempo para caminar sin ayuda (53 frente a 85 días; p < 0,001) y menor tiempo medio de soporte ventilatorio (24 frente a 48 días, p < 0,01). La TPE y los cuidados de apoyo no demostraron diferencias en la frecuencia de complicaciones . Una revisión de la base de datos Cochrane de seis ensayos clínicos (649 pacientes) confirmó que la EPT es superior a los cuidados de apoyo en múltiples medidas de resultados funcionales. La EPT se asoció con menos secuelas graves después de un año, menos eventos infecciosos y menos arritmias cardíacas que los cuidados de apoyo. Los revisores concluyeron que la EPT es «el primer y único tratamiento que ha demostrado ser superior al tratamiento de apoyo solo», y debe considerarse como el estándar con el que deben juzgarse los nuevos tratamientos.
En consecuencia, la EPT ha servido como brazo de tratamiento estándar para dos grandes ensayos aleatorios que examinan el uso de IVIg en pacientes con SGB grave. En 1992, el Grupo de Estudio Holandés de Guillain-Barré aleatorizó a 147 pacientes a cinco o seis TPE o a cinco infusiones diarias de IVIg de 0,4 gramos/kg . El uso de IVIg se asoció con una mediana de tiempo más corta para mejorar un grado y un porcentaje significativamente mayor de sujetos que mejoraron uno o más grados a las cuatro semanas. Sin embargo, a los tres meses no se observaron diferencias significativas en este resultado primario. Cabe destacar que, en este estudio, los pacientes tratados con TPE no obtuvieron mejores resultados que los pacientes del ensayo del Grupo de Estudio del Síndrome de Guillain-Barré que recibieron cuidados de apoyo. Posteriormente se identificó que el estudio holandés del Grupo de Estudio del Síndrome de Guillain-Barré no comparó adecuadamente las dos terapias. La definición de grado funcional 3 como «capaz de caminar ≥10 m con un andador o apoyo» dio lugar a la inclusión de pacientes en el estudio que habrían sido clasificados como grado funcional 2 excluidos por el Grupo de Estudio del Síndrome de Guillain-Barré. La inscripción de pacientes con SGB menos gravemente afectados puede haber enmascarado la eficacia de la EPT. Más preocupante fue la inadecuada correspondencia en los brazos de tratamiento del estudio. El grupo de TPE era mayor y el 41% de los sujetos tenía potenciales musculares compuestos disminuidos al inicio del estudio. En comparación, el grupo de IVIg era más joven, con potenciales musculares compuestos disminuidos en sólo el 27% de los pacientes. La edad y la disminución de los potenciales musculares compuestos son los dos factores pronósticos negativos más fiables para la respuesta a la TPE en el SGB. También se observaron problemas similares con la equivalencia de los grupos de TPE e IVIg en un estudio más reciente realizado por Alshekhlee et al, en el que los pacientes que recibieron TPE eran de mayor edad, con tasas de complicaciones más altas y, como es lógico, con tasas de mortalidad más altas.
El segundo ensayo más amplio realizado por el Grupo de Ensayo del Síndrome de Guillain-Barré de Intercambio de Plasma/Sandoglobulina encontró equivalencia entre IVIg y TPE en los pacientes a través de múltiples parámetros de discapacidad, con tasas bajas equivalentes de complicaciones del tratamiento y número de muertes . Mientras que la TPE podría, en teoría, aumentar el riesgo de infección y hemorragia a través de la eliminación de inmunoglobulinas y factores de coagulación, ninguno de los EA se produjo con mayor frecuencia en el grupo de TPE en comparación con el grupo de IVIg en este ensayo o en los ensayos de TPE probados frente a los cuidados de apoyo.
La tabla 4 muestra los EA asociados al tratamiento con TPE e IVIg. Los perfiles de los efectos secundarios son similares con respecto a la gravedad y la frecuencia de las reacciones leves y graves. Los perfiles difieren con respecto a los tipos de reacciones y su fisiopatología subyacente.
Se ha notificado que la frecuencia de las complicaciones adversas asociadas al TPE se produce en el 4,75% al 36% de los procedimientos . La gran mayoría de las reacciones son leves, de fácil tratamiento y autolimitadas . Las reacciones graves, definidas como aquellas que pueden poner en peligro la vida, se han notificado en el 0,12% de las EPT. Couriel y Weinstein observaron una mayor incidencia de reacciones graves, el 6,15%, y todas ellas estaban relacionadas con complicaciones en la colocación de la vía central, cuando sólo el 23% de los pacientes fueron tratados por acceso periférico . Por el contrario, Basic-Jukic et al observaron una tasa de reacción inferior en un estudio en el que el 72% de los procedimientos de TPE se realizaron con un acceso vascular periférico . Por lo tanto, en el caso de la TPE, la frecuencia de las reacciones directamente atribuibles al procedimiento realizado a través de un acceso periférico es menor que las debidas a la colocación de una vía central. Aunque a menudo se asume que todos los pacientes que se someten a una EPT por enfermedades neurológicas requieren la colocación de una vía central, los estudios que demuestran que la mayoría (entre el 72 y el 96%) de los pacientes pueden someterse satisfactoriamente a una EPT utilizando un acceso vascular periférico sugieren lo contrario.
Se ha informado de que la frecuencia de los efectos adversos de la IVIg se produce entre el 11 y el 81% de los pacientes que reciben infusiones, y los estudios más recientes demuestran tasas de reacción del 36 al 42%. Al igual que con la EPT, la mayoría son leves, fáciles de tratar y autolimitadas. La frecuencia de las reacciones graves, que ponen en peligro la vida, es rara.
Reducir los costes innecesarios es fundamental para hacer frente a la creciente falta de asequibilidad de la atención sanitaria, que ahora se refleja en el hecho de que el 15% de los estadounidenses no tienen seguro médico . Los hospitales están motivados para encontrar oportunidades de reducir los costes sin comprometer los resultados de los pacientes, especialmente en el ámbito de la hospitalización, donde los acuerdos de pago prospectivo con las aseguradoras del sector público y privado recompensan la contención de los costes. En la mayoría de los casos, el reembolso se define de forma prospectiva y se mantiene fijo independientemente de los costes reales de la atención a un paciente concreto. Medicare, por ejemplo, paga a la mayoría de los hospitales una cantidad fija basada en el Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD) al que se asigna la estancia. La mayoría de las aseguradoras privadas pagan una tarifa fija por día que suele ser independiente de cuánto se gasta en procedimientos, medicamentos, artículos de suministro y otros recursos.
Desde el ensayo sobre el Síndrome de Guillain-Barré de Intercambio de Plasma/Sandoglobulina, la presunción de costes similares puede haber influido en los neurólogos para utilizar IVIg como primera línea para el tratamiento del SGB en lugar de TPE. Del mismo modo, el uso de IVIg en lugar de TPE en el manejo de otras condiciones neurológicas (Tabla 5), incluyendo la polineuropatía desmielinizante crónica y la miastenia gravis también puede verse afectada por esta perspectiva .
El precio medio del IVIg desde el ensayo sobre el síndrome de Guillain-Barré se ha duplicado con creces, pasando de unos 30 dólares por gramo a 70 dólares.22 a partir del 6 de abril de 2010 . Aunque el coste de la HSA utilizada para la sustitución de volumen en el TPE no es despreciable, se ve empequeñecido por un precio medio de IVIg 2,2 veces superior. El uso de menos de una media de 2,8 litros de HSA por procedimiento, debido a los menores volúmenes de plasma del paciente, amplía aún más esta diferencia de costes entre HSA e IVIg. Otros recursos necesarios para llevar a cabo un procedimiento de TPE (por ejemplo, el operador de enfermería, los materiales desechables, incluido el conjunto de tubos de aféresis, y la amortización del dispositivo de procesamiento de sangre) son menos del 25% del coste de una serie de cinco infusiones de IVIg utilizadas para tratar a un paciente adulto de 70 kg.
Se ha publicado poco comparando los costes de IVIg y TPE para el SGB. Los primeros estudios encontraron que la TPE ahorraba costes. Sin embargo, en 1999; investigadores canadienses publicaron un análisis de minimización de costes que puede haber exagerado los costes de IVIg y albúmina. Aunque el grupo canadiense descubrió que la TPE era más rentable que la IVIg (TPE 6.204 dólares/paciente frente a IVIg 10.165 dólares/paciente), es posible que hayan incorporado inadvertidamente los precios de «lista» publicados para los productos de IVIg, produciendo una estimación de costes promediados aproximadamente dos veces mayor que el precio real del mercado estadounidense para IVIg en ese momento . El coste medio asumido de 90 dólares por frasco de 250 ml de HSA fue de nuevo dramáticamente más alto que el precio de HSA en los hospitales de EE.UU. en cualquier momento de la última década. Este grupo también aplicó un coste laboral por enfermera (15,25 dólares) que era sustancialmente inferior al salario por hora vigente en Estados Unidos en 1999 (21,38 dólares) para las enfermeras tituladas. Estos supuestos de costes, junto con la escalada de precios de los productos IVIg en los últimos años, apoyan un nuevo examen y análisis de costes de IVIg y TPE en el SGB. Otra notable excepción a la falta de análisis económicos es el trabajo de Tsai, Wang y Liu . Los autores examinaron retrospectivamente a 24 pacientes con SGB ingresados en el Hospital General de Veteranos de Taipei, 10 de los cuales fueron tratados con TPE, siete con IVIg y siete que recibieron tratamiento de apoyo y fueron tratados en el estudio como grupo de control. Llegaron a la conclusión de que, a pesar de que el coste de la EPT era significativamente menor, los costes totales eran más bajos en el grupo de IVIg. En una respuesta al estudio, Buenz planteó varias cuestiones críticas . Aunque la diferencia de edad entre los dos grupos no era estadísticamente significativa, Buenz sugirió que la diferencia entre un paciente de 83 años y otro de 45 (estadísticamente igual de probable según los datos presentados, donde el intervalo de confianza del 95% para la diferencia de edad es de -5,12 a 38,5 años) es clínicamente significativa con respecto al pronóstico del SGB, independientemente de la intervención terapéutica . En segundo lugar, la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades no se describen adecuadamente. Dado que los pacientes que reciben IVIg en Taipei deben pagar personalmente los gastos de su terapia, es razonable preguntarse si los pacientes más ricos y potencialmente más jóvenes con menos comorbilidades observadas en una fase más temprana del curso de la enfermedad pueden comprender y sesgar la cohorte examinada. Por último, los autores afirman que la incidencia de complicaciones es la misma, mientras que el coste del tratamiento es mayor para el grupo de TPE. Un paciente de cada grupo tuvo neumonía. Dado que no hay ninguna razón para suponer que el coste del tratamiento de la neumonía sea mayor en uno u otro grupo, se supone que la única diferencia en el coste de las complicaciones procede de un paciente séptico. La afirmación de que la TPE es más cara que la IVIg se basa en este único paciente con sepsis en el que no se informa de la naturaleza y el origen de la infección. Aunque el estudio proporciona una importante contribución a la literatura sobre la TPE y la IVIg, plantea preocupaciones que requieren investigación adicional.
En un estudio detallado más reciente sobre el coste económico del SGB en los Estados Unidos, se examinó la carga sanitaria de por vida en términos monetarios para 5.500 pacientes con SGB . Dicho estudio proporciona información para evaluar la rentabilidad de las medidas sanitarias que afectan al SGB. El coste anual estimado del SGB fue de 1.700 millones de dólares (IC del 95%, 1.600 a 1.900 millones), incluyendo 200 millones de dólares (14%) en costes médicos directos y 1.500 millones de dólares (86%) en costes indirectos. En nuestro trabajo, nos centramos únicamente en evaluar el ahorro en costes de medicamentos. A 5.350 dólares por curso de cinco tratamientos multiplicado por el número de tratamientos al año por el número de pacientes con EGB tratados en un determinado hospital, podría acumularse rápidamente un impacto presupuestario significativo en los costes de farmacia.
Intencionadamente no tuvimos en cuenta en nuestro análisis el «coste indirecto» que los hospitales pueden asignar al espacio físico necesario para realizar un procedimiento de TPE. La valoración del espacio es variable entre instituciones, reflejando las diferencias en los ingresos y las prácticas contables. Esta valoración sería pequeña por procedimiento y, por tanto, no afectaría significativamente a este análisis. Además, la asignación de un coste indirecto para el espacio físico sólo es relevante desde el punto de vista financiero si el tratamiento de esta población de pacientes requiere la adición de una unidad de tratamiento de aféresis. Si la capacidad del servicio de medicina de aféresis existente puede absorber esos procedimientos, es difícil argumentar que el hospital ha incurrido en un nuevo «coste».
Nuestro estudio está limitado de tres maneras significativas. En primer lugar, si bien los EA atribuibles a la TPE y a la IVIg se produjeron con frecuencias similares en el ensayo sobre el síndrome de Guillain-Barré con intercambio de plasma y sandglobulina de 1997, la naturaleza de esos acontecimientos fue diferente entre los dos grupos. Por lo tanto, es posible que los costes globales del tratamiento de estos EA sean también diferentes. Sin embargo, esto puede carecer de importancia, ya que las complicaciones de ambos tratamientos suelen ser leves y autolimitadas y requieren una intervención mínima. En segundo lugar, no consideramos la influencia de los cursos de tratamiento abreviados de TPE o IVIg en los costes globales. En el ensayo sobre el síndrome de Guillain-Barré con intercambio de plasma/sandoglobulina, se administró menos del 75% de la intervención prevista al 13,8% de los pacientes del grupo de TPE, frente a sólo el 2,3% del grupo de IVIg. Todos los sujetos fueron incluidos en el análisis de resultados. Además, podrían utilizarse fluidos de sustitución alternativos y/o un porcentaje menor de HSA en el fluido de sustitución, aunque esto no es coherente con las directrices publicadas. Si en la práctica actual se producen tasas similares de infradosificación o uso de fluidos de sustitución alternativos, esto supondría una mayor reducción del coste medio de la TPE. Por último, nuestro estudio examina sólo los costes directos de la EPT y la IVIg, no los costes totales. Para determinar los costes totales sería necesario disponer de datos sobre los tipos y la frecuencia de los efectos adversos de los dos tratamientos, así como los costes asociados al tratamiento de estas complicaciones. No se dispone de datos actuales.