RECOMENDAMOS LEER ESTE ARTÍCULO EN CONJUNTO CON NUESTRO FOLLETO, ANTIDEPRESIVOS, QUE PUEDE ENCONTRAR AQUÍ.
Muchas personas que viven con dolor crónico se sienten intimidadas por la perspectiva de un tratamiento farmacológico a largo plazo o incluso permanente. ¿Qué son estos medicamentos, son seguros y cómo funcionan? Estas preocupaciones pueden hacer que las personas no perseveren en el uso de medicamentos que podrían ofrecer una solución real y mejorada para su enfermedad. El Dr. Mick Serpell explica cómo funciona la amitriptilina y tranquiliza sobre los efectos secundarios que se pueden experimentar, especialmente en las primeras fases
Los objetivos del tratamiento del dolor crónico son, obviamente, aliviar o reducir el dolor en la medida de lo posible, pero esto no siempre se consigue al nivel que los pacientes desearían. Por lo tanto, es igual de importante mejorar la calidad de vida en general mediante la mejora de la función física, el sueño, el estado de ánimo y la función psicológica. Existen cuatro enfoques principales para el tratamiento del dolor:
1) terapia física (fisioterapia, acupuntura, TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), etc.
2) terapia farmacológica
3) analgesia regional (inyección de fármacos alrededor de los nervios, articulaciones u otros tejidos)
4) terapias psicológicas (técnicas que mejoran el afrontamiento del dolor).
Dos tipos de dolor
Los médicos describen el dolor como nociceptivo (daño tisular), neuropático (daño nervioso) o una combinación de ambos. Es importante distinguir entre los dos tipos de dolor, ya que responden a diferentes medicamentos. El dolor nociceptivo es la forma más común de dolor crónico, y algunos ejemplos son el dolor lumbar mecánico y el dolor articular degenerativo o inflamatorio. Aunque estos dolores pueden comenzar siendo puramente nociceptivos, con el tiempo pueden producirse cambios en el sistema nervioso. El dolor neuropático suele ser el resultado de una lesión nerviosa que hace que el nervio sea hiperactivo. Por ello, los fármacos utilizados para el dolor neuropático tienen como objetivo estabilizar o «calmar» estos nervios. Tal vez no deba sorprender, entonces, que los fármacos utilizados en otras enfermedades en las que el tejido nervioso está hiperactivo o «excitado», como la epilepsia o la depresión, hayan resultado ser medicamentos útiles para el dolor crónico.
Terapia farmacológica
Los analgésicos convencionales, como la codeína y el ibuprofeno, se utilizan para el dolor nociceptivo. A menudo no son eficaces para el dolor neuropático. La mayoría de los fármacos utilizados para el alivio del dolor neuropático se desarrollaron originalmente para tratar diferentes afecciones. Por ejemplo, la amitriptilina es un fármaco antidepresivo, pero ahora se utiliza mucho más para el dolor que para su uso original. La situación es la misma para algunos fármacos anticonvulsivos, como la gabapentina, que se utilizan con más frecuencia para el dolor neuropático que para la epilepsia.
Cambie su estilo de vida
Recuerde siempre que el medicamento por sí solo no será suficiente. Aunque el tratamiento farmacológico puede desempeñar un papel en el tratamiento del dolor, el cambio de su estilo de vida (como mejorar su forma física y hacer más ejercicio), así como aprender a manejar y afrontar mejor su dolor, también son vitales para obtener un resultado satisfactorio.
Principios generales del tratamiento farmacológico
Su médico empezará con una dosis baja de su medicamento y ésta se aumentará hasta una dosis adecuada y se tomará durante el tiempo suficiente hasta que obtenga un alivio notable del dolor (o experimente efectos secundarios graves). Este procedimiento de aumentar la dosis paso a paso mientras se controla el efecto se denomina «titulación de la dosis». Si el alivio del dolor es insuficiente o los efectos secundarios son molestos, se suspenderá el medicamento. Es probable que su médico le retire gradualmente la medicación a lo largo de varias semanas, para evitar posibles efectos de abstinencia repentinos. Si el alivio del dolor es parcial pero insuficiente, a veces el médico añadirá otro fármaco, porque la terapia combinada puede ser más eficaz para el dolor que el tratamiento con un solo fármaco. Sin embargo, existe un mayor riesgo de efectos secundarios cuando se toman más fármacos.
Una vez que haya tomado la dosis y la combinación de fármacos adecuadas, puede continuar con la medicación indefinidamente. Sin embargo, esto siempre debe ser revisado por usted y su médico, cada tres o seis meses. Es posible que decidas que la medicación ya no te ayuda lo suficiente, o que ahora tengas efectos secundarios problemáticos. En este caso, debería dejar de tomar los medicamentos gradualmente (de uno en uno) para asegurarse de que le siguen beneficiando.
La mayoría de los médicos están de acuerdo en que la medicación para el dolor crónico debe tomarse regularmente «a todas horas» en lugar de «según sea necesario» para el dolor irruptivo. Es más fácil mantener el dolor a raya que intentar perseguirlo cuando se ha dejado que se descontrole.
Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, son el «estándar de oro» para el dolor neuropático, ya que son los fármacos más eficaces y más conocidos para esta afección. También pueden ser útiles para el dolor nociceptivo crónico, especialmente si tiene un componente neuropático. Parece que actúan en el sistema nervioso reduciendo la capacidad de las células nerviosas para reabsorber sustancias químicas como la serotonina y la noradrenalina. Estas sustancias químicas se denominan transmisores neuronales. Si no se reabsorben, se acumulan fuera de la célula nerviosa y el resultado es la supresión de los mensajes de dolor en la médula espinal.
¿Todo está en la mente?
La forma en que los antidepresivos alivian el dolor es completamente independiente del efecto antidepresivo. La dosis requerida para tratar la depresión es mucho mayor (150-250 miligramos (mg) al día) que las dosis utilizadas para el alivio del dolor (25-75 mg/d). La amitriptilina también funciona en pacientes que no están deprimidos. Además, existen más de veinte fármacos antidepresivos diferentes para el tratamiento de la depresión, pero sólo un pequeño número de ellos pueden ser también analgésicos eficaces.
Es importante que el paciente reciba una explicación completa de la razón de ser del tratamiento antidepresivo. No se trata de que el médico crea que su dolor se debe a la depresión. Así que no piense que no se le toma en serio, o que el dolor está «todo en su mente».
La depresión puede ocurrir con el dolor crónico, suele ser «reactiva» o en respuesta al dolor, el sufrimiento y la pérdida de función, y a menudo mejora cuando el dolor crónico mejora. Sin embargo, si es grave, puede requerir un tratamiento simultáneo con otras terapias antidepresivas, como técnicas de psicología u otro fármaco antidepresivo.
Comenzando con amitriptilina
Una de cada cuatro personas obtendrá un alivio significativo del dolor con amitriptilina. Esto se considera un resultado excelente para las condiciones de dolor crónico. Se comienza con una dosis baja (10 ó 25 mg al día) y se aumenta gradualmente en incrementos de 10 ó 25 mg cada semana hasta llegar a los 75 mg si los efectos secundarios son tolerables. Su médico puede aconsejarle que supere esta dosis. Los comprimidos son pequeños y difíciles de cortar por la mitad, y a menudo producen adormecimiento de la lengua debido a un efecto anestésico local, pero está disponible en forma de jarabe. Es mejor utilizar el jarabe si se requieren pequeños aumentos de la dosis durante la fase de titulación (aumento de la dosis).
¡Siga tomándolo!
Puede notar un alivio del dolor tan pronto como dos semanas después de empezar, pero a menudo la amitriptilina requiere ser tomada durante seis a ocho semanas al nivel de dosis óptimo antes de que se pueda decir que el fármaco ha sido sometido a una prueba justa. Muchas personas dejan de tomar el medicamento porque experimentan efectos secundarios al principio pero no sienten ningún beneficio. Sin embargo, si usted puede perseverar, a menudo se tolerará a la mayoría de los efectos secundarios después de unos días o semanas y entonces podrá empezar a notar los beneficios del medicamento.
Aunque hay una serie de efectos secundarios asociados a la amitriptilina, la mayoría de ellos son extremadamente infrecuentes. Los más comunes, experimentados por sólo el 5-15% de las personas, incluyen mareos, somnolencia, sequedad de boca, náuseas y estreñimiento. Estos efectos secundarios suelen ser inofensivos y, siempre que no se exceda la dosis, no causarán ningún daño. La mayoría de las personas se adaptan a ellos y acaban desapareciendo. La amitriptilina no es adictiva, pero si se deja de tomar, debe retirarse lentamente durante varias semanas para evitar los síntomas de abstinencia de dolor de cabeza y malestar. Su médico puede aconsejarle al respecto.
No es para todo el mundo
Su médico no le recetará este medicamento si ha tenido una reacción alérgica a la amitriptilina o a medicamentos relacionados; un ataque al corazón reciente; o la administración reciente de medicamentos que puedan interactuar con la amitriptilina.
¿Cuándo debo tomarlo?
La amitriptilina es de acción prolongada, por lo que sólo debe tomarse una vez al día. Como uno de los efectos secundarios más comunes es la somnolencia, es mejor tomarla una o dos horas antes de acostarse. Este efecto puede ser especialmente útil si se sufre falta de sueño por el dolor. A veces se produce una sensación de resaca a la mañana siguiente, pero suele desaparecer con el tiempo. Ocasionalmente, la amitriptilina puede causar insomnio; si esto ocurre, es mejor tomarla por la mañana.
Merece la pena probarla
Si los efectos secundarios son un problema, hay otros fármacos similares (por ejemplo, la nortriptilina, la imipramina y, ahora, la duloxetina) que merece la pena probar, ya que son casi igual de eficaces y suelen tener menos efectos secundarios. Muchos de los pacientes que he visto han seguido tomando amitriptilina durante años y dicen que ha transformado sus vidas. Cuando se trata del dolor, merece la pena dar una oportunidad al tratamiento farmacológico. Los mejores resultados se obtienen en combinación con las terapias no farmacológicas mencionadas anteriormente. Es importante que colabore con su médico para probar los diferentes enfoques, de modo que encuentre el enfoque particular que sea adecuado para usted. El resultado óptimo rara vez es el alivio total del dolor. A menudo es el que le aporta el mejor equilibrio entre el alivio del dolor, la mejora de la función y los mínimos efectos secundarios, para darle la calidad de vida que usted y su médico desean.
Mick Serpell es consultor en anestesia & Medicina del Dolor para el Gran Glasgow & Clyde NHS, y profesor titular en la Universidad de Glasgow.