La buprenorfina es un opioide agonista parcial mu conocido que es útil para el tratamiento del dolor agudo en pacientes veterinarios. Pero tiene un perfil farmacológico interesante que produce algunos resultados clínicos sorprendentes.
1) La administración subcutánea no es fiable
La administración subcutánea de 0,02 mg/kg de buprenorfina no produce un efecto clínico predecible. ¡Elija la vía IV o IM!
Cuando se trabaja con la concentración tradicional de buprenorfina inyectable (0,3 mg/mL), la vía de administración más fiable y eficaz es la IV, seguida de la IM y de la administración oral transmucosa (OTM). En un estudio, la absorción de buprenorfina desde el espacio subcutáneo de los gatos fue tan errática que no se pudo realizar un modelo farmacocinético. (1) Clínicamente, la vía subcutánea de administración de buprenorfina no parece proporcionar una analgesia adecuada tras la OVH en gatos (2).
2) La administración oral transmucosa puede utilizarse en gatos – y en perros, pero es posible que se quiera aumentar la dosis.
La vía de administración OTM (a veces denominada «bucal») se utiliza de forma bastante rutinaria en gatos, pero también puede emplearse en perros. La biodisponibilidad de 0,02 mg/kg de buprenorfina OTM en perros fue de aproximadamente el 40%, mientras que la de 0,12 mg/kg (sí, 120 mcg/kg) fue de casi el 50% en un estudio (3); ambas dosis proporcionaron una analgesia que no fue significativamente diferente a la de la administración IV, aunque el estudio no tuvo suficiente potencia (4). El volumen y el gasto de la buprenorfina a 0,12 mg/kg se vuelve prohibitivo en cualquier cosa que no sean los perros más pequeños y, aunque ocasionalmente prescribo buprenorfina OTM en perros para la analgesia ambulatoria, suelo empezar con una dosis más baja (tal vez 0,04 – 0,05 mg/kg) y luego trato de medir la respuesta del animal, aumentando si es necesario.
3) Existen formulaciones alternativas, incluyendo una versión de alta concentración y una versión de liberación sostenida.
Simbadol es una buprenorfina concentrada (1,8 mg/mL) aprobada para uso subcutáneo en gatos. En el rango de dosis sugerido (0,12 – 0,24 mg/kg), se puede esperar alcanzar concentraciones plasmáticas adecuadas con la administración subcutánea (a diferencia de las dosis más bajas – ver #1). El Simbadol también puede administrarse por vía oral transmucosa, pero la duración de la acción parece ser significativamente inferior a 24 horas. Cabe destacar que Simbadol es actualmente la versión menos costosa de la buprenorfina disponible (por mg) y puede administrarse por vía intravenosa a perros y gatos a dosis típicas (~0,02 – 0,04 mg/kg) para reducir los costes asociados a la analgesia con buprenorfina.
Existe una versión compuesta de buprenorfina de liberación sostenida (SR) que puede proporcionar analgesia hasta 3 días después de la inyección. La matriz es un compuesto insoluble en agua que se precipita en los fluidos corporales y luego libera lentamente la buprenorfina. Un montón de pruebas anecdóticas y varios estudios indican que puede utilizarse en una variedad de especies, pero hay algunas cosas con las que hay que tener cuidado:
1) Los medicamentos compuestos deben prescribirse para un paciente individual, según las normas de la FDA.
2) Se han notificado reacciones inflamatorias en el lugar de la inyección en gatos.
3) Las dosis utilizadas en perros deben ser la mitad de las de los gatos para evitar el letargo y la inapetencia.
4) La buprenorfina puede revertir la hipertermia inducida por opioides en los gatos – pero también puede causarla.
No me preocupa demasiado la hipertermia post-anestésica en los gatos a menos que el paciente me dé una razón de comportamiento para intervenir (jadeo, actividad excesiva, etc) o se documente una temperatura corporal bastante elevada, como alrededor de 105 F o más. Si siento la necesidad de intentar bajar la temperatura corporal de un gato que creo que está relacionada con la administración de un opioide agonista mu completo (como la hidromorfona) pero todavía quiero mantener algo de analgesia, una opción es administrar buprenorfina (el butorfanol o la naloxona a dosis ultrabajas también pueden funcionar). Pero todos los opioides, incluida la buprenorfina, han sido implicados en elevaciones postanestésicas de la temperatura corporal felina. Es poco frecuente que un paciente tenga una elevación de temperatura tan grave asociada a la administración de buprenorfina que sea necesario intervenir, pero en ese caso, doy algo de naloxona y repito según sea necesario. Si el paciente sigue necesitando analgesia, considere la posibilidad de administrar AINE, ketamina o dexmedetomidina.
5) La buprenorfina tiene un inicio relativamente lento y una larga duración debido a la cinética lenta del receptor y a la histéresis entre la concentración plasmática & del efecto.
Para mí, esta es una de las razones por las que no suelo utilizarlo en el periodo preanestésico. Parte de mi estrategia analgésica preventiva es administrar un analgésico preventivo y, logísticamente, puede ser difícil conseguir que la buprenorfina funcione bien antes de la entrada nociceptiva. Espero algún efecto clínico en 20 minutos, pero puede tardar hasta una hora en tener un efecto máximo.
La otra razón por la que no uso mucho la buprenorfina como premedicación es porque no suele ser muy sedante.
6) La potencia de la buprenorfina es muchas veces superior a la de la morfina – pero eso no significa que siempre sea buena para producir analgesia
Esto sólo tiene que ver con la diferencia entre eficacia – es decir, efecto clínico real – y la potencia – que básicamente se refiere a la afinidad molecular y la actividad en el receptor. La literatura indica que la buprenorfina es entre 25 y 100 veces más potente que la morfina, dependiendo del modelo de dolor utilizado. Esto significa que, hasta cierto punto, se puede utilizar una dosis mucho más baja para obtener el mismo efecto clínico. Sin embargo, debido a la incapacidad de la buprenorfina para activar completamente el receptor opioide mu, existe un efecto techo en su capacidad de proporcionar analgesia. Lo que esto significa para mí desde el punto de vista clínico es simplemente que la buprenorfina puede no ser siempre adecuada para las afecciones muy dolorosas y que a veces es necesario emplear un opioide mu agonista completo. La mejor manera de saberlo es puntuando el dolor de sus pacientes y titulando la analgesia según el efecto.
7) La buprenorfina puede producir resultados aditivos o antagonistas cuando se mezcla con otras clases de opioides.
La buprenorfina es agonista mu parcial y antagonista kappa. Entonces, ¿qué ocurre si se coadministra con un agonista mu completo como el fentanilo? El efecto clínico cuando se mezclan clases de opioides podría ser aditivo si la concentración del agonista mu completo es baja, pero en realidad podría revertir el agonista mu completo si su concentración es alta. Esta es otra situación en la que hay que puntuar el dolor del paciente. Observe cuidadosamente a su paciente cuando mezcle clases de opioides y asegúrese de que lo que cree que debería ocurrir clínicamente está ocurriendo realmente.
1) Vet Anaesth Analg. 2013 Jan;40(1):83-95. Modelización farmacocinética y farmacodinámica de la buprenorfina intravenosa, intramuscular y subcutánea en gatos conscientes. Steagall PV, Pelican L, Giordano T, Auberge C, Sear JW, Luna SP, Taylor PM.
2) Vet Anaesth Analg. 2010 Jul;37(4):357-66. Efectos analgésicos postoperatorios de la buprenorfina transmucosa intravenosa, intramuscular, subcutánea u oral administrada a gatos sometidos a ovariohisterectomía.
3) Giordano T, Steagall PV, Ferreira TH, Minto BW, de Sá Lorena SE, Brandan J, Luna SP.
Vet Ther. 2008 Summer;9(2):83-93. Pharmacokinetics of buprenorphine following intravenous and oral transmucosal administration in dogs. Abbo LA, Ko JC, Maxwell LK, Galinsky RE, Moody DE, Johnson BM, Fang WB.
4) J Am Vet Med Assoc. 2011 Feb 1;238(3):318-28. Eficacia de la administración oral transmucosa e intravenosa de buprenorfina antes de la cirugía para la analgesia postoperatoria en perros sometidos a ovariohisterectomía.
Ko JC, Freeman LJ, Barletta M, Weil AB, Payton ME, Johnson BM, Inoue T.