Una mujer blanca de 74 años se presenta en el servicio de urgencias de Flint.años acude a un servicio de urgencias de Flint, Michigan, después de sufrir fiebre baja, tos seca y dificultad para respirar durante los dos días anteriores.
Su historial médico de la semana anterior incluye una cirugía electiva en otro hospital para el reemplazo total de la rodilla derecha. Señala que estaba sana al ingreso y al alta. Se alojó en una habitación privada y no tuvo contacto con personas enfermas o que hubieran viajado recientemente. Afirma que desde la cirugía, sin embargo, ha tenido dolor, enrojecimiento e hinchazón en la rodilla derecha.
Su historial médico anterior era pertinente para la hipertensión esencial, la obesidad, la miastenia gravis en remisión y la osteoartritis.
La exploración física muestra:
- Temperatura corporal: 37,3°C
- Tensión arterial: 121/82
- Pulso: 87 pulsaciones por minuto
- Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto
- Saturación de oxígeno: 87% en aire ambiente
La auscultación pulmonar revela ronquidos bilaterales con estertores, y la radiografía de tórax muestra una opacidad del espacio aéreo en parches en el lóbulo superior derecho sospechosa de neumonía; los demás hallazgos no son destacables.
Los médicos solicitan una prueba rápida de amplificación de ácidos nucleicos para la gripe A y B, que es negativa. La preocupación por la transmisión comunitaria del COVID-19 hace que se realice un hisopo nasofaríngeo, que se envía al laboratorio estatal para la detección del SARS-CoV-2. El paciente es ingresado en la unidad de aislamiento aéreo, manteniendo el cumplimiento de las recomendaciones de los CDC en cuanto a las precauciones por contacto, por gotas y por aire.
Después de extraer cultivos de sangre y esputo y de administrar cuidados de apoyo con dos litros de oxígeno suplementario, los médicos comienzan a administrar a la paciente antibióticos de amplio espectro, cefepima y levofloxacino, teniendo en cuenta los riesgos asociados a su reciente hospitalización por una operación de rodilla.
Al tercer día, la paciente presenta diarrea leve, debilidad generalizada y fatiga. Después de la evaluación por parte de los neurólogos, se le comienza a administrar 1 g/kg de inmunoglobulina intravenosa durante 4 días debido a una exacerbación leve de su miastenia gravis y a una inminente crisis relacionada. Refiere un empeoramiento progresivo de la disnea desde su ingreso, y los requerimientos de oxígeno han aumentado hasta 10 L de cánula nasal de alto flujo.
Los resultados del hisopo nasofaríngeo son positivos para el SARS-CoV-2 por reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa (RT-PCR). Los médicos inician el tratamiento con hidroxicloroquina oral 400 mg una vez y luego 200 mg dos veces al día, junto con azitromicina intravenosa 500 mg una vez al día, sulfato de zinc 220 mg tres veces al día y vitamina C oral 1 g dos veces al día.
Cuando los cultivos de sangre y esputo son negativos para cualquier organismo, se suspenden los antibióticos de amplio espectro.
La disnea de la paciente empeora rápidamente y las necesidades de oxígeno aumentan a 15 litros. Está somnolienta, con una angustia moderada, y sus vías respiratorias permanecen desprotegidas.
La presión arterial es de 78/56 mm Hg; la frecuencia cardíaca es de 112 latidos por minuto, la temperatura es de 38°C, y la frecuencia respiratoria es de 28 respiraciones por minuto.
Los cambios en los gases sanguíneos arteriales (ABG), el recuento sanguíneo completo y los estudios del perfil metabólico básico durante la hospitalización (días 1-6) incluyen linfopenia absoluta leve y anemia. Los GSA revelan un pH de 7,46, una presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) de 44,6 mm Hg, una presión parcial de oxígeno (pO2) de 94,7 mm Hg y un bicarbonato de 31,4 mmol/L.
En el día 6, la creatinina quinasa y el ácido láctico son normales, y hay elevaciones de la lactato deshidrogenasa (312 unidades/L), la ferritina (767 ng/mL) y la interleucina-6 (52 pg/mL).
En la radiografía de tórax se evidencian infiltrados alveolares bilaterales, por neumonía y edema intersticial, consistentes con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Dado su rápido deterioro, la paciente es intubada de forma emergente y se inicia la ventilación mecánica con volumen regulado por presión.
Los médicos también inician el tratamiento con norepinefrina 0,02 mcg/kg/min para el shock séptico, y titulan la dosis para mantener una presión arterial media superior a 65 mm Hg, junto con colchicina 0.6 mg dos veces al día para hacer frente a la tormenta de citoquinas dada la elevación de los niveles de interleucina 6.
El día 7, el segundo día de ventilación mecánica, a petición de la familia cuando la paciente desarrolla SDRA, se le inicia una infusión intravenosa continua de vitamina C a dosis altas (11 g /24 horas). Dos días más tarde, su estado clínico comienza a mejorar gradualmente, y los clínicos suspenden el tratamiento de apoyo con norepinefrina.
El día 10, el quinto día de ventilación mecánica, otra radiografía de tórax muestra que tanto la neumonía como el edema intersticial han mejorado considerablemente. El paciente responde bien a un ensayo de respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea/soporte de presión, con los ajustes de presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 7 mm Hg, soporte de presión por encima de la PEEP de 10 mm Hg, y una fracción de oxígeno inspirado del 40%.
Los análisis de sangre revelan un pH de 7.49 mm Hg, una pCO2 de 40,2 mm Hg, una pO2 de 77,1 mm Hg y un bicarbonato de 30,2 mmol/L.
Los médicos observan la «notable mejoría de la paciente desde el punto de vista clínico y de las radiografías de tórax» y la extuban a 4 L de oxígeno con una cánula nasal.
Su estado respiratorio sigue mejorando durante los días 11 a 15. El día 16, muestra una recuperación significativa, con una saturación de oxígeno del 92% mientras respira aire ambiente, y la radiografía de tórax revela una resolución casi completa de los infiltrados.
Durante su hospitalización, la paciente recibió un total de 5 días de tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina junto con 4 días de colchicina. Se continuó el tratamiento con infusión de vitamina C a dosis altas y sulfato de zinc por vía oral durante un total de 10 días.
La paciente recibió rehabilitación física y ocupacional en régimen de hospitalización tras ser trasladada de la unidad de cuidados críticos a una habitación de aislamiento. En el día 16 de su enfermedad, sigue dando positivo y se encuentra en condición estable con 14 días adicionales de cuarentena.
Discusión
Los médicos que informan de este caso de una mujer mayor tratada con altas dosis de vitamina C intravenosa por COVID-19, shock séptico y SDRA señalan que fue la primera paciente de su hospital que pudo suspender la ventilación mecánica de forma temprana y recuperarse de la enfermedad.
Los autores del informe del caso señalan que la tasa de mortalidad asociada al SDRA es de hasta el 45%, lo que es casi igual a la tasa de letalidad del 50% registrada en pacientes con enfermedad grave por COVID-19 que requieren cuidados críticos. Numerosos estudios han demostrado que las altas dosis de vitamina C intravenosa reducen la inflamación sistémica de diversas maneras, incluso atenuando el aumento de citoquinas, y también se ha demostrado que la vitamina C previene las lesiones pulmonares en pacientes con sepsis grave y SDRA.
La infusión de vitamina C no está aprobada como tratamiento estándar para el SARS-CoV-2 y, por lo tanto, no formaba parte del régimen de tratamiento del COVID-19 en el hospital. No obstante, los autores del caso señalan que desde hace décadas se reconoce que la vitamina C es un componente esencial de la función de las células inmunitarias con un papel crítico en numerosos mecanismos del sistema inmunitario. También se sabe que la deficiencia grave de vitamina C aumenta el riesgo de escorbuto mortal, así como de neumonía y otras infecciones.
La vitamina C mejora la motilidad de los neutrófilos, la fagocitosis, la eliminación de microbios mediante la activación de especies reactivas de oxígeno y la apoptosis, y previene el daño oxidativo por sus propiedades antioxidantes. También favorece la proliferación de los linfocitos B y T y la producción de anticuerpos. Investigaciones más recientes sugieren que la vitamina C también previene la producción de citoquinas proinflamatorias, incluida la interleucina-6, un componente del síndrome de liberación de citoquinas asociado a la COVID-19 grave que provoca una lesión pulmonar y conduce al SDRA.
Cuando esta respuesta inmunitaria se ve disminuida por los microorganismos, el estado inflamatorio grave resultante y la necrosis tisular pueden dar lugar a un fallo multiorgánico y a un SDRA que requieren ventilación mecánica -hasta el 75% de los pacientes gravemente enfermos con COVID-19 requieren ventilación mecánica invasiva en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Aunque los datos sobre la vitamina C son contradictorios, un metanálisis reciente sugiere que en los pacientes con sepsis grave y SDRA, la vitamina C disminuye tanto la duración de la ventilación mecánica como la duración de la estancia en la UCI. En un reciente ensayo clínico aleatorizado con 167 pacientes con sepsis y SDRA, el tratamiento con dosis altas de vitamina C intravenosa de hasta 15 g al día se asoció a una reducción significativa de la mortalidad a los 28 días y a una menor duración de la estancia en la UCI.
Estos datos pueden haber contribuido al reciente aumento del uso de la vitamina C en el tratamiento de la enfermedad COVID-19, señalan los autores del caso. Por ejemplo, se ha iniciado un ensayo de fase II en la Universidad de Wuhan (China) para estudiar la eficacia de la infusión de vitamina C en el tratamiento del SDRA asociado al SARS-CoV-2.
Los autores del caso también señalaron un estudio de COVID-19 en pacientes en estado crítico en la región de Seattle que encontró una mediana de estancia en la UCI de 14 días y una duración de la ventilación mecánica de 10 días, mientras que el paciente del informe del caso tuvo una estancia en la UCI de 6 días y 5 días de ventilación mecánica.
Según una revisión de 2017 sobre la vitamina C y la función inmunitaria, los estudios epidemiológicos han indicado que la hipovitaminosis C (es decir, vitamina C en plasma inferior a 23 mmol/L) es relativamente común en las poblaciones occidentales, y la deficiencia de vitamina C (inferior a 11 mmol/L) es la cuarta deficiencia de nutrientes más importante en los EE.UU.
La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de los EE.UU. de 2007-2010, realizada a aproximadamente 16.000 niños y adultos, descubrió que casi el 40% tenía niveles bajos de vitamina C, mientras que el 88% de la UU. no cumplía con los requisitos diarios de vitamina E (que se ha observado que potencia los efectos de la vitamina C).
Conclusiones
Los autores del caso concluyen que su informe pone de manifiesto los beneficios potenciales de las altas dosis de vitamina C intravenosa en los pacientes críticos de la COVID-19 en cuanto a la rápida recuperación y la reducción de la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI, e instan a seguir investigando.