Inleiding
Een enkelverstuiking is een veel voorkomende blessure en ontstaat meestal wanneer de enkel wordt verzwikt, of naar binnen wordt gedraaid (omgekeerd). De term verstuiking duidt op een letsel aan de zachte weefsels, meestal de ligamenten, van de enkel.
Anatomie
Ligamenten zijn taaie weefselbanden die helpen botten aan elkaar te verbinden. Drie ligamenten vormen het laterale (buitenste) ligamentencomplex aan de kant van de enkel die het verst verwijderd is van de andere enkel. Dit zijn het anterieur talofibulair ligament (ATFL), het calcaneofibulair ligament (CFL) en het posterieur talofibulair ligament (PTFL). Bij de meest voorkomende vorm van enkelletsel (inversie) zijn meestal twee ligamenten betrokken, de ATFL en de CFL. Normaal gesproken zorgt de ATFL ervoor dat de enkel niet naar voren glijdt, en zorgt de CFL ervoor dat de enkel niet op zijn zij naar binnen rolt.
Oorzaken
Een gewrichtsband bestaat uit meerdere strengen bindweefsel, vergelijkbaar met een nylon koord. Een verstuiking leidt tot het uitrekken of scheuren van de gewrichtsbanden. Bij een lichte verstuiking wordt de gewrichtsband alleen maar opgerekt. Een scheur kan ofwel een volledige scheur van alle strengen van het ligament zijn, ofwel een gedeeltelijke scheur van enkele strengen. Het ligament is verzwakt door het letsel; hoeveel het verzwakt is hangt af van de graad van de verzwikking.
De laterale ligamenten zijn veruit de meest voorkomende ligamenten in een typische inversieletsel van de enkel. Bij een inversieletsel kantelt de enkel naar binnen, wat betekent dat de onderkant van de voet naar binnen kantelt, naar de kant van de grote teen van de voet. Hierdoor wordt al het gewicht van uw lichaam op de buitenrand van de enkel gedrukt. Hierdoor worden de gewrichtsbanden aan de buitenkant van de enkel uitgerekt en kunnen ze scheuren.
Symptomen
In eerste instantie is de enkel gezwollen, pijnlijk en kan er een blauwe plek ontstaan. De blauwe plekken en zwellingen zijn het gevolg van gescheurde bloedvaten door het scheuren van de weke delen. Het grootste deel van de aanvankelijke zwelling is eigenlijk een bloeding in het omliggende weefsel. De enkel zwelt op doordat extra vocht in de vierentwintig uur na de verstuiking in het weefsel blijft lekken.
Mensen die een enkel verstuikt hebben, verstuiken de enkel vaak opnieuw. Als de enkel blijft verzwikken bij activiteit, wordt de aandoening enkelinstabiliteit genoemd. Patiënten met enkelinstabiliteit verliezen het vertrouwen in hun enkel om hen te ondersteunen, vooral op oneffen terrein. Ze hebben vaak een zwelling rond de enkel die niet weggaat. Pijn en zwelling in een gewricht kunnen een reflex veroorzaken waarbij het lichaam de spieren rond het gewricht uitschakelt. Dit kan leiden tot momenten waarop de enkel aanvoelt alsof hij het gaat begeven, wat betekent dat hij de neiging kan hebben om heel gemakkelijk weer te verzwikken.
Diagnose
De diagnose van een enkelverstuiking wordt meestal gesteld door onderzoek van de enkel en röntgenfoto’s om er zeker van te zijn dat de enkel niet gebroken is. Een lichamelijk onderzoek wordt gebruikt om vast te stellen welke band geblesseerd is. De arts zal uw enkel in verschillende posities bewegen om de ligamenten en andere zachte weefsels rond de enkel te controleren. Bij sommige tests worden de enkelbanden rechtstreeks belast om te zien of de enkel instabiel is geworden en om na te gaan of een of meer banden gedeeltelijk of volledig zijn gescheurd.
Als een volledige scheuring van de banden wordt vermoed, kan uw arts ook opdracht geven tot het maken van röntgenfoto’s. Deze röntgenfoto’s worden gemaakt terwijl de gewrichtsbanden in een gestrekte positie liggen. De röntgenfoto laat een lichte kanteling van het enkelbot zien als de gewrichtsbanden zijn gescheurd.
Behandeling
Behandelingsmogelijkheden hangen af van de vraag of het om een enkelverstuiking of enkelinstabiliteit gaat.
Een enkelverstuiking
De beste resultaten na een enkelverstuiking worden bereikt als meteen met de behandeling wordt begonnen. Behandelingen worden gebruikt om de zwelling te stoppen, de pijn te verlichten en te beschermen hoeveel gewicht er op de geblesseerde enkel wordt geplaatst. Een eenvoudige manier om deze behandelingen te onthouden is aan de hand van de letters in het woord RICE. Dit staat voor rust, ijs, compressie en elevatie.
Rust: De geblesseerde weefsels in de enkel hebben tijd nodig om te genezen. Krukken voorkomen dat er te veel gewicht op de enkel komt te staan. Het gebruik van een spalk, brace of gips kan ook aangewezen zijn.
IJs: Het aanbrengen van ijs kan de pijn verlichten en de zwelling verminderen.
Compressie: Zachte compressie duwt extra zwelling weg van de enkel. Dit wordt meestal bereikt met een elastische zwachtel.
Elevatie: Het ondersteunen van uw enkel boven het niveau van uw hart helpt de zwelling onder controle te houden.
Uw arts kan ook medicijnen voorschrijven. Lichte pijnstillers helpen tegen het ongemak. Ontstekingsremmende medicijnen kunnen de pijn en zwelling verlichten en mensen sneller weer aan het werk krijgen na een verstuikte enkel. Deze medicijnen zijn vrij verkrijgbare geneesmiddelen zoals ibuprofen.
Terwijl de behandeling vordert, is het nuttig om geleidelijk gewicht op het gewricht te zetten. Gips is uit de gratie geraakt omdat zachte weefsels verzwakken als ze onbeweeglijk worden gehouden. Braces, die kunnen worden gedragen om de enkel te ondersteunen en toch gewicht te kunnen dragen, zijn de meest populaire behandeling om de druk op de genezende weefsels te verminderen.
Het herstel van de gewrichtsbanden duurt meestal ongeveer zes weken, maar zwelling kan nog enkele maanden aanwezig zijn. Uw arts kan u voorstellen met een fysiotherapeut te werken om u te helpen uw enkel weer volledig te kunnen bewegen, uw evenwicht te verbeteren en uw kracht te maximaliseren.
Stabiliteit van de enkel
Als de enkelbanden niet voldoende genezen met een conservatieve behandeling, kunt u last krijgen van instabiliteit van de enkel. Hierdoor kan de enkel verzwakken en onbetrouwbaar aanvoelen op oneffen terrein. Als uw enkelbanden niet voldoende genezen na een enkelverstuiking, kan uw arts verschillende dingen voorstellen.
Om te voorkomen dat uw enkel naar binnen draait, kunnen wijzigingen in uw schoeisel worden voorgeschreven. Het plaatsen van een hielwig onder de buitenste helft van uw hiel voorkomt dat de enkel doorrolt, net als een uitlopende hiel die in uw schoen is ingebouwd. In extreme gevallen kunnen artsen een plastic brace, een orthese genaamd, voorschrijven om te voorkomen dat uw enkel heen en weer zwaait. Sommige patiënten hebben een gevoel van stabiliteit door schoenen met hoge hakken te dragen. Patiënten met enkelinstabiliteit moeten het dragen van schoenen met hoge hakken vermijden.
Fysiotherapeutische behandelingen zullen waarschijnlijk worden gestart om het bewegingsbereik, de kracht en de stabiliteit van het gewricht te helpen herstellen.
Kleine zenuwsensoren binnenin de gewrichtsband raken beschadigd wanneer een gewrichtsband wordt uitgerekt of gescheurd. Deze zenuwsensoren geven uw hersenen informatie over de positie van uw gewrichten, een gevoel dat positiezin wordt genoemd. Zenuwsensoren in uw arm en hand geven u bijvoorbeeld het vermogen om uw neus aan te raken wanneer uw ogen gesloten zijn. De ligamenten in de enkel werken op dezelfde manier. Ze sturen informatie naar uw zenuwstelsel om u te waarschuwen over de stand van uw enkelgewricht. Een fysiotherapeut zal u helpen dit gevoel opnieuw te trainen als een manier om het enkelgewricht te stabiliseren en u te beschermen tegen het opnieuw verstuiken van uw enkel.
Veel mensen die enkelinstabiliteit hebben, hebben zwakte in de spieren langs de buitenkant van het been en de enkel. Dit worden de peroneusspieren genoemd. Versterking van deze spieren kan helpen het enkelgewricht onder controle te houden en de stabiliteit van het gewricht te verbeteren.
Greep
Dokters zullen soms meteen opereren bij sporters die een laterale enkelband scheuren. In de meeste andere gevallen van gescheurde enkelbanden zullen artsen niet-chirurgische behandelingen proberen voordat ze een reconstructieve operatie van de banden uitvoeren.
Aanspanningsprocedure van de banden
Chronische enkelinstabiliteit kan optreden wanneer de laterale enkelbanden zijn uitgerekt of gescheurd en de enkel blijft verzwakken. Een operatie kan worden uitgevoerd om de verrekte gewrichtsbanden aan te spannen en de stabiliteit van de enkel te verbeteren. De operatie betreft meestal de ATFL en de CFL.
Bij deze ingreep wordt een snee gemaakt in de huid die over de laterale ligamenten ligt. Met een scalpel snijdt de chirurg de ATFL en CFL doormidden.
Er worden gaten geboord aan de onderkant van het fibulabotje, het kleine botje van het onderbeen. De twee uiteinden van het doorgesneden ligament worden over elkaar gelegd en aan elkaar genaaid. De chirurg gebruikt de boorgaten in het kuitbeen om de hechtingen aan het bot vast te houden.
Een grote band van bindweefsel doorkruist de voorkant van de enkel net onder de laterale ligamenten. Deze band, het ankle retinaculum genoemd, houdt de pezen op hun plaats. De chirurg trekt de bovenrand van het netvlies naar boven en naait het vast aan het kuitbeen. Dit helpt de gereconstrueerde ligamenten te versterken.
Tendon Graft Procedure
Een ander type reconstructie wordt gedaan met behulp van een pees transplantaat. Als uw arts van mening is dat de uitgerekte en met littekens bezaaide gewrichtsbanden niet sterk genoeg zijn om eenvoudig te herstellen met een ligament tightening procedure, dan moeten de gewrichtsbanden worden versterkt met een pees transplantaat.
Bij deze procedure verwijdert de chirurg een deel van een van de nabijgelegen pezen om te gebruiken als pees transplantaat. De pees die het meest wordt gebruikt, hecht de m. peroneus brevis aan de buitenrand van de kleine teen. Een deel van deze pees wordt op de plaats van de gescheurde laterale ligamenten gelegd.
Na het maken van de huidincisie boort de chirurg een gat in het kuitbeen in de buurt van de aanhechting van het oorspronkelijke ligament. Een tweede gat wordt geboord in het gebied waar de band aan de talus (het enkelbot) vastzit.
Het pees transplantaat wordt dan verwijderd (of “geoogst”) en tussen deze gaten geweven om het ligament complex te herscheppen.
Na de operatie wordt u waarschijnlijk gedurende ongeveer zes weken in het gips of een brace geplaatst om de peesreconstructie te laten helen. Na verwijdering van het gips is fysiotherapie nodig om de enkel weer volledig te kunnen gebruiken.
Revalidatie
Zelfs als u niet geopereerd hoeft te worden, moet u mogelijk een programma van revalidatie-oefeningen volgen. Uw arts kan u aanraden om samen te werken met een fysiotherapeut. Uw therapeut kan een programma opstellen om u te helpen de enkelfunctie terug te krijgen. Het is belangrijk om de kracht en coördinatie in de enkel te verbeteren.
Na een operatie nemen patiënten meestal deel aan formele fysiotherapie. Revalidatie na een operatie kan een langzaam proces zijn. Waarschijnlijk moet u twee tot drie maanden lang therapiesessies bijwonen en moet u rekening houden met een volledig herstel dat tot zes maanden kan duren.
Revalidatie verloopt voorzichtig na reconstructie van de enkelbanden. De meeste patiënten krijgen een enkelbrace voorgeschreven die ze moeten dragen als ze op de been zijn, en ze worden sterk geadviseerd om de aanbevelingen op te volgen over hoeveel gewicht ze kunnen dragen tijdens het staan of lopen. U kunt de instructie krijgen om tot twaalf weken weinig of geen gewicht op uw voet te zetten als u staat of loopt. Uw fysiotherapeut zal met u samenwerken om ervoor te zorgen dat u de krukken veilig gebruikt en alleen de aanbevolen hoeveelheid gewicht op uw voet draagt.
De eerste paar fysiotherapiebehandelingen zijn bedoeld om de pijn en zwelling als gevolg van de operatie onder controle te houden. Tijdens de eerste paar behandelingen kunnen ijs- en elektrische stimulatiebehandelingen worden gebruikt om de pijn en zwelling onder controle te houden. Uw therapeut kan ook gebruik maken van massage en andere hands-on behandelingen om spierkrampen en pijn te verlichten.
Behandelingen worden ook gebruikt om het bewegingsbereik van de enkel te verbeteren zonder de genezende gewrichtsbanden te veel te belasten.
Na ongeveer zes weken kunt u beginnen met meer actieve oefeningen om de spierkracht te verbeteren. Uw therapeut zal u ook helpen bij het opnieuw trainen van het positiegevoel in het enkelgewricht om de stabiliteit van het gewricht te verbeteren.
Het doel van de fysiotherapeut is om patiënten te helpen hun pijn onder controle te houden, hun bewegingsbereik te verbeteren en de kracht en controle in de enkel te maximaliseren. Wanneer patiënten goed op weg zijn, zullen de regelmatige bezoeken aan de praktijk van de therapeut worden beëindigd. De therapeut blijft een hulpmiddel, maar de patiënt is verantwoordelijk voor het uitvoeren van zijn oefeningen als onderdeel van een doorlopend thuisprogramma.