In september 2004 raapte de dierenliefhebbende tiener Jeanna Giese uit Wisconsin een vleermuis op die in haar kerk vastzat en nam hem mee naar buiten. Toen ze hem probeerde te bevrijden, zette de vleermuis haar tanden een ogenblik in haar linkerwijsvinger voordat ze hem losschudde.
Terug thuis spoelde haar moeder het wondje af met waterstofperoxide en dacht er verder niet meer aan. Een maand later kreeg het meisje, een topstudente en atlete, last van vermoeidheid, dubbelzien door bilaterale zesde zenuwverlamming, en paresthesieën in haar linkerarm. Ze verslechterde snel gedurende de volgende dagen, met hoge koorts, ataxie, verwardheid, tremor, kwijlen, en krampen bij het slikken, en werd geïntubeerd ter bescherming van de luchtwegen. Er werden antilichamen tegen hondsdolheid gevonden in haar ruggenmergvloeistof en serum.
De artsen van het meisje uit Fond du Lac in het Children’s Hospital of Wisconsin (Milwaukee) stelden de familie voor een trieste keuze. Ze kon hospicezorg krijgen voor de gruwelijke en onveranderlijk fatale gevolgen van hondsdolheid bij ongevaccineerde patiënten. Of de artsen konden haar een experimentele behandeling geven, zonder garantie dat zij, als zij zou overleven, nog enige neurologische functie of levenskwaliteit van betekenis zou hebben.
De ouders kozen voor behandeling
Op grond van gegevens die erop wijzen dat hondsdolheidpatiënten in staat zijn het virus te overwinnen, maar grotendeels sterven aan secundaire complicaties (b.v, autonome disfunctie en excitatoire neurotoxiciteit), diende het team massale doses ketamine, midazolam en fenobarbital toe, de antivirale middelen ribavirine en amantadine, en suppletie met co-enzym Q om de mogelijke mitochondriale toxiciteit van ribavirine tegen te gaan. Ketamine blokkeert de neuro-excitatoire NMDA-receptor, mogelijk een receptor voor het hondsdolheidsvirus.
Na een stormachtig, vier weken durend intensive-care traject, gekenmerkt door autonome instabiliteit en andere complicaties, werd Giese geëxtubeerd en ging zij op nieuwjaarsdag 2005 naar huis. Ze herstelde opmerkelijk en ging uiteindelijk weer volledig naar school, hoewel ze niet aan atletiek kon doen. Ze is 17 en mag vanaf dit najaar biologie gaan studeren.1-3
Hoewel het protocol van Wisconsin het voorheen onmogelijke heeft bereikt, is het nog geen zekere genezing van hondsdolheid. Twee Amerikaanse kinderen die vorig jaar met het Wisconsin-protocol en zorgvuldige ondersteunende zorg zijn behandeld, zijn overleden: een met hersenoedeem, de ander met een hersen- en hersenhernia.4 Aanvullende klinische ervaring en verdere aanpassingen van het protocol zijn waarschijnlijk nodig om de resultaten te optimaliseren.
Wat je moet weten
Hondsdolheid is zeldzaam in de V.S., maar is van onevenredig belang vanwege het historische sterftecijfer van 100%. Hospitalisten moeten het volgende weten over rabiës:
Verdenk rabiës bij alle patiënten met ongediagnosticeerde neurologische aandoeningen. De diagnose rabiës in een zo vroeg mogelijk stadium stellen is belangrijker dan ooit, nu er een mogelijke behandeling bestaat. Helaas wordt in de Verenigde Staten zelden aan rabiës gedacht wanneer patiënten voor het eerst medische hulp inroepen.
Tijdens de prodromale fase van rabiës, die ongeveer vier dagen duurt, hebben patiënten aspecifieke symptomen van koorts, malaise en misselijkheid. Dit wordt snel gevolgd door paresthesieën op de beet- of wondplaats, persoonlijkheidsveranderingen en hallucinaties, en de klassieke manifestaties van “razende hondsdolheid”: agitatie, delirium, hydrofobie, aerofobie, agressie, en spasmen die het slikken en de ademhaling beïnvloeden.
Bij maximaal 20% van de patiënten kan de ziekte zich in atypische vorm presenteren als “domme hondsdolheid”, een oplopende verlamming die kan lijken op het Guillain-Barré-syndroom. Tests op rabiës omvatten een polymerasekettingreactie van cerebrospinaal vocht of speeksel, antilichaamtesten van serum en CSF, en directe fluorescerende antilichamen van biopten uit de nek, waar het virus zich verzamelt in haarzakjes.
Vraag alle patiënten naar blootstelling aan vleermuizen en dieren als rabiës in het differentieel staat. Wereldwijd zijn er 55.000 gevallen van rabiës bij de mens per jaar. De overgrote meerderheid daarvan doet zich voor in ontwikkelingslanden als gevolg van hondenbeten. In de Verenigde Staten is er elk jaar slechts een handvol gevallen van rabiës bij de mens, bijna altijd in verband met blootstelling aan vleermuizen. Het is niet nodig een vleermuisbeet of -kras op te lopen om risico op rabiës te lopen. Sommige patiënten in de VS lijken rabiës te hebben opgelopen na blootstelling aan vleermuisspeeksel of -dampen, waarbij zij soms in hun slaap zijn gebeten. Elke patiënt die wakker wordt in een kamer of hut en een vleermuis aantreft, moet worden beschouwd als een risicodier voor hondsdolheid.
Andere dieren die in de VS vaak met hondsdolheid worden besmet zijn wasberen, stinkdieren en vossen. Ook ongevaccineerde honden en katten lopen een risico op rabiës.
Beschouw preventie als de beste behandeling. Was bijtwonden met 20% zeep en irrigeer ze met povidon-joodine om het risico op rabiës met 90% te verminderen. Als het gebeten dier beschikbaar is voor observatie, kan het rabiësvaccin worden uitgesteld of helemaal niet worden toegediend als het dier na 10 dagen beter is. Veel staatslaboratoria zullen ook rabiëstests uitvoeren op geëuthanaseerde dieren. Als het bijtende dier niet voor observatie beschikbaar is, geef dan onmiddellijk het rabiësvaccin en de immuunglobuline. De huidige rabiësvaccins zijn veilig en zeer effectief in het voorkomen van infectie na blootstelling, mits ze tijdig worden toegediend. Vaccin en immuunglobuline spelen geen rol bij de behandeling als de rabiëssymptomen zich eenmaal hebben ontwikkeld. TH
Dr. Ross is arts-assistent en hospitalist in het Brigham and Women’s Hospital, Boston, en fellow van de Infectious Diseases Society of America. Neem contact met hem op via
- Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med. 2005;352(24):2508-2514.
- Johnson M, Nelson K. Down to a prayer. Milwaukee Journal Sentinel. 18 juni 2005.
- Nelson K. Potentieel geneesmiddel tegen hondsdolheid faalt bij anderen. Milwaukee Journal Sentinel. April 22, 2007.
- Centers for Disease Control and Prevention. Menselijke rabiës Indiana en Californië, 2006. MMWR. 2007;56(15):361-365.