Als u al een tijdje rugpijn hebt, heeft iemand waarschijnlijk wel eens foto’s van uw rug gemaakt. En meestal worden in dat rapport een of meer lumbale tussenwervelschijven met een “uitstulping” geïdentificeerd. Misschien is u verteld dat u een uitpuilende tussenwervelschijf hebt en nu bent u bezorgd over wat dit voor u zou kunnen betekenen. Dus, lees verder….., deze inleiding geeft een overzicht over het begrijpen van discusletsels. (Er zijn ondersteunende onderzoeksreferenties als u echt dieper wilt graven).
INSIGHT: Een belangrijke overweging bij de bespreking van discusletsels is de vraag waarom u rugpijn heeft (of ‘waarom’ heb ik een discusletsel), niet alleen waar de pijn vandaan komt. Vergeet niet dat focussen op een discusletsel slechts een deel is van het proces om te begrijpen waarom u rug- of nekpijn heeft. Het identificeren van bewegings-, houdings-, kracht- en overbelastingsproblemen zijn de belangrijkste gebieden die de behandelingsstrategieën en het herstel bepalen.
Laten we eerst beginnen met de ‘taal’ van schijfletsels. Termen als discushernia en discusprolaps zijn algemene termen die alle discusletsels omvatten. Een preciezere methode om discusletsels te beschrijven is ze in te delen in drie typen; discusuitstulpingen, discusprotrusie en discusextrusies. Elk type discusletsel heeft een breed scala aan klinische implicaties, variërend van ‘geen effect op u’ tot de noodzaak van een operatie. Ik zal elk type wervelschijfletsel hieronder beschrijven. Maar eerst is het nuttig om de basisanatomie te begrijpen. De onderstaande afbeelding toont u de basisstructuur en terminologie.
Werveluitstulpingen
Werveluitstulpingen zijn de meest voorkomende bevinding die op beeldvorming wordt gezien. Ze worden vaak aangetroffen bij mensen met en zonder rugpijn. Sommige mensen van wie bekend is dat ze discusbulten hebben, hebben nooit rugpijn gehad. Een discusuitstulping kan gepaard gaan met pijn, maar dit hangt af van een aantal zaken, zoals of er een plotselinge scheur is opgetreden, of er een ontsteking is, of de uitstulping in combinatie met andere onderdelen de ruimte voor de zenuwen verkleint, of er schade is aan de ‘endplates’ die zich aan de boven- en onderkant van de discus bevinden, enzovoort. Het is belangrijk te begrijpen dat de intensiteit van de pijn niet direct verband houdt met de grootte van de uitstulping. Dit betekent dat u sterke pijn kunt hebben met slechts een kleine discusuitstulping.
Deze afbeelding illustreert een typische discusuitstulping, die een brede basis heeft en meestal geen zenuwbeknelling veroorzaakt.
Annulaire scheurtjes
Er kunnen zich kleine scheurtjes in de buitenste vezelring van de tussenwervelschijf (de annulus fibrius) voordoen, die ‘annulaire scheuren’ worden genoemd. Ze kunnen zich voordoen met of zonder pijn en vereisen geen chirurgische ingreep. Annulaire scheuren kunnen gepaard gaan met pijn en anekdotisch gezien lijkt het enkele weken te duren voor ze genezen zijn. Tijdens de herstelperiode is het niet ongewoon dat de pijn opflakkert, gevolgd door verder herstel. De twee afbeeldingen hieronder tonen kleine witte (heldere) gebieden aan de achterkant van de schijf die wijzen op annulaire scheuren.
Schijfprotrusies zijn asymmetrische discusuitstulpingen die meestal aan één kant van de schijf voorkomen, met de mogelijkheid (maar niet altijd) dat zenuwweefsel wordt samengedrukt. Mensen beschrijven hun pijn vaak als een “beknelde zenuw”, maar de echte symptomen van zenuwbeknelling zijn die van gevoelsveranderingen zoals “pinnen en naalden” (paresthesie) of gevoelloosheid (anesthesie), krachtsverlies en verminderde reflexen. Pijn is vaak aanwezig, maar pijn alleen wijst niet altijd op zenuwbeknelling.
Deze afbeelding en de lijntekening illustreren een discusprotrusie wanneer men van opzij (sagittaal aanzicht) of van boven of onder (axiaal aanzicht) kijkt.
Schijfextrusies
Een schijfextrusie is gewoon een andere vorm van scheuren waarbij materiaal uit de schijf naar buiten komt, vergelijkbaar met een schijfprotrusie, maar dan met schijfmateriaal dat voorbij de bovenste of onderste eindplaat van de wervels komt. Extrusies kunnen zich in alle richtingen uitstrekken, maar worden vaker gezien aan weerszijden van de middellijn in de richting van de ruimte waar de ruggenmergzenuw uitmondt (laterale uitsparing) in het posterolaterale aspect van het wervelkanaal. In recente studies werden extrusies vaker in verband gebracht met tekenen van zenuwwortelcompressie (vaak bekend als radiculopathie). Schijfextrusies zijn echter een voorbeeld van het feit dat grootte niet alles betekent. Een aantal studies heeft aangetoond dat grote discus extrusies na verloop van tijd kunnen slinken. Sommige letsels aan de tussenwervelschijf, met inbegrip van discusprotheses en extrusies, doen het beter met chirurgische decompressie, maar de natuurlijke geschiedenis van het herstel zal betekenen dat veel mensen met aanzienlijke letsels aan de tussenwervelschijf geen chirurgische ingreep nodig hebben. Als algemene regel geldt dat de herstelstrategieën activiteit en beweging omvatten met respect voor de gevoeligheid van de zenuwen. Doorgaans zullen veel mensen na drie maanden spontaan herstellen, hoewel de omvang van de zenuwbeschadiging, de pijn en het trage herstel voor sommige mensen een eerdere chirurgische ingreep noodzakelijk kunnen maken. Fysiotherapie, lichaamsbeweging en geleidelijke terugkeer naar activiteit zijn de gebruikelijke eerstelijnsbehandelingsstrategieën.
Schijfextrusies kunnen stijgen of dalen, zoals op deze afbeelding te zien is.
Referenties voor verder lezen:
- Ahn, T.-J., et al. (2009). “Effect van tussenwervelschijfdegeneratie op spinale stenose tijdens magnetische resonantie beeldvorming met axiale belasting.” Neurologia Medico-Chirurgica 49(6): 242-247; discussie 247.
- Allan, G. M., Spooner, G. R., & Ivers, N. (2012). Röntgenscans voor aspecifieke lage rugpijn: Een aspecifieke pijn? Canadian Family Physician, 58(3), 275.
- Ammendolia, C. en N. Chow (2015). “Klinische uitkomsten voor neurogene claudicatio met behulp van een multimodaal programma voor lumbale spinale stenose: een retrospectieve studie.” Journal of Manipulative & Fysiologische Therapeutica 38(3): 188-194.
- Ammendolia, C., et al. (2014). “Welke interventies verbeteren het loopvermogen bij neurogene claudicatio met lumbale spinale stenose? A systematic review.” European Spine Journal 23(6): 1282-1301.
- Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:403-8.
- Brinjikji, W., et al. (2015). “MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis.” American Journal of Neuroradiology 36(12): 2394-2399.
- Endean, A., et al. (2011). “Potential of Magnetic Resonance Imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies.” Spine 36(2): 160-169.
- Fardon et al American Spine Society ASoSR, American Society of N (2001) Nomenclatuur en classificatie van lumbale discus pathologie. Aanbevelingen van de gecombineerde taakgroepen van de North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, en American Society of Neuroradiology. Spine 26:E93-E113
- Fardon, D. F., et al. (2014). “Lumbale discus nomenclatuur: versie 2.0: Aanbevelingen van de gecombineerde taakgroepen van de North American Spine Society, de American Society of Spine Radiology en de American Society of Neuroradiology.” The Spine Journal 14(11): 2525-2545.
- Gilbert, J. W., et al. (2008). “Beeldvorming in de positie die pijn veroorzaakt.” Surgical Neurology 69(5): 463-465.
- Gilbert, J. W., et al. (2010). “Lumbar disk protrusion rates of symptomatic patients using magnetic resonance imaging.” Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 33(8): 626-629.
- Graves, J., et al. (2012). “Early Imaging for Acute Low Back Pain.” Spine 37(18): 1617-1627.
- Hancock, M. J. P., et al. (2017). “Is the Number of Different MRI Findings More Strongly Associated With Low Back Pain Than Single MRI Findings?” Spine 42(17): 1283-1288.
- Hancock, M., et al. (2015). “Risicofactoren voor een recidief van lage rugpijn.” The Spine Journal 15: 2360-2368.
- Henschke, N., et al. (2013). “Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain.” Cochrane Database of Systematic Reviews(2).
- http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/bc896c004a59dcf8b02df07633bbffe0/ImagingGuideline-RAH-AlliedHealth-1201023.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=bc896c004a59dcf8b02df07633bbffe0
- Jarvik, J. J., et al. (2001). “De Longitudinal Assessment of Imaging and Disability of the Back (LAIDBack) Study: basislijngegevens.” Spine 26(10): 1158-1166.
- Jensen M, Brant-Zawadzki M, Obuchowski N, Modic M, Malkasian D, Ross J. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994;331: 69-73.
- Jensen, T. S., et al. (2006). “Natural course of disc morphology in patients with sciatica: an MRI study using a standardized qualitative classification system.” Spine 31(14): 1605-1612; discussie 1613.
- Manchikanti, L., et al. (2015). “A Systematic Review and Best Evidence Synthesis of the Effectiveness of Therapeutic Facet Joint Interventions in Managing Chronic Spinal Pain.” Pain Physician 18(4): E535-582.
- Manchikanti, L., et al. (2016). “Utilization of Facet Joint and Sacroiliac Joint Interventions in Medicare Population from 2000 to 2014: Explosive Growth Continues!” Current Pain & Headache Reports 20(10): 58.
- National Institute for Health and Care excellence (NICE) Guidelines 2016-17 https://www.nice.org.uk/guidance/qs155/chapter/Quality-statement-2-Referrals-for-imaging
- Ohtori, S., et al. (2015). “Pathomechanismen van discogene lage rugpijn bij mensen en diermodellen.” The Spine Journal 15(6): 1347-1355.
- Peng, B., et al. (2006). “The pathogenesis and clinical significance of a high-intensity zone (HIZ) of lumbar intervertebral disc on MR imaging in the patient with discogenic low back pain.” European Spine Journal 15(5): 583-587.
- Perez, A., et al. (2007). “Evaluation of intervertebral disc herniation and hypermobile intersegmental instability in symptomatic adult patients undergoing recumbentent and upright MRI of the cervical or lumbosacral spines. European Journal of Radiology 62: 444-448.
- Pfirrmann, Metzdorf, et al. (2001). “Magnetic Resonance Classification of Lumbar Intervertebral Disc Degeneration.” Spine 26 (17): 1873-1878.
- Raastad, J., et al. (2015). “De associatie tussen lumbale wervelkolom radiografische kenmerken en lage rugpijn: A systematic review and meta-analysis.” Seminars in arthritis and rheumatism 44: 571-585.
- Sheehan, N. J. (2010). “Magnetic resonance imaging for low back pain: indications and limitations.” Ann Rheum Dis 69: 7-11.
- Sizer, P et al. (2007). “Medical Screening for Red Flags in the Diagnosis and Management of Musculoskeletal Spine Pain.” Pain Practice 7(1): 53.
- Teraguchi, M., et al. (2015). “De associatie van combinatie van discusdegeneratie, eindplaat signaalverandering, en Schmorl knoop met lage rugpijn in een groot bevolkingsonderzoek: de Wakayama Spine Study.” The Spine Journal 15(4): 622-628.
- Webster, B. S. B. P. A., et al. (2014). “The Cascade of Medical Services and Associated Longitudinal Costs due to Non-Adherent MRI for Low Back Pain.” Spine.
- Webster, B., et al. (2013). “Iatrogene gevolgen van vroege magnetische resonantie beeldvorming bij acute, werkgerelateerde, invaliderende lage rugpijn.” Spine 38(22): 1939-1946.
- Zehra, U., et al. (2017). “Defecten van de werveleindplaat: implicaties voor discusdegeneratie zijn afhankelijk van de grootte.” The Spine Journal 17: 727-737.