Noem het een geval van toenemende evidentie die de populaire wijsheid aantast. Het gebruik van YAG-laservitreolyse en vitrectomie voor de behandeling van glasvochtdrijvers is altijd vrijwel verboden terrein geweest voor de meeste weldenkende oogartsen. Maar steeds meer netvliesspecialisten en sommige voorste segment chirurgen nemen afstand van een algemene visie op pathologieën, leren meer over de nuances van deze visuele verstoringen en grijpen in met verbeterde technieken en technologieën wanneer behandeling noodzakelijk lijkt.
In dit rapport delen zij hun redenen en strategieën – en de voorzorgsmaatregelen die u moet nemen om voorzichtig te werk te gaan.
Overweeg vitrectomie
Retinaalspecialisten zeggen dat vitrectomie de conventionele – zij het niet wijdverbreide – behandeling blijft voor glasvochtdrijvers. Alvorens te beslissen om te opereren, blijven ze zorgvuldig de risico’s op complicaties afwegen, zoals cataractvorming, glaucoom, endophthalmitis, netvliesscheuren, netvliesloslating, hypotonie, choroidale effusie, suprachoroidale bloeding, glasvochtbloeding, cystoïd maculair oedeem, oogneuropathie en fototoxiciteit.1,2,3 Met deze beoordelingen in het achterhoofd zegt Jennifer Lim, netvliesspecialist in Chicago, dat ze altijd goed kijkt naar de noodzaak van behandeling wanneer ze de vele patiënten behandelt die bij haar komen met klachten over glasvochtdrijvers, waaronder patiënten met hoge myopie en patiënten met een voorgeschiedenis van glasvochtloslatingen.
“De patiënten die ik behandel met een vitrectomie hebben chronische floaters die nog niet zijn verdwenen, meestal al minstens vier maanden”, zegt dr. Lim, Marion H. Schenk-leerstoel in oogheelkunde, directeur van de retinaservice en vicevoorzitter voor diversiteit en inclusie aan het University of Illinois-Chicago College of Medicine. “Ik wil er eerst zeker van zijn dat ze hun symptomen niet aanpassen. Ik wil ook uitzoeken of de floaters van invloed zijn op hun volwassen activiteiten van het dagelijks leven, zoals moeite met lezen of autorijden. Bij patiënten met veel problemen die symptomen rapporteren die niet noodzakelijkerwijs overeenkomen met mijn onderzoeksbevindingen, heb ik hen gevraagd om een psychologisch onderzoek te ondergaan om te bevestigen dat ze niet worden beïnvloed door angststoornissen of een andere vorm van psychologische aandoening.”
Dr. Lim wijst erop dat sommige patiënten met chronische glasachtige floaters of grote Weiss-ringen hun werk niet kunnen doen, vooral wanneer scherp zicht nodig is. Meervoudige floaters in het midden- tot achterste glasvocht kunnen problemen veroorzaken bij het lezen, autorijden, computergebruik en concentratie, merkt ze op.
“Dit zijn de patiënten die ik zal opereren,” merkt ze op. “Als netvliesspecialist heb ik veel vitrectomieën gedaan. Toegegeven, ik heb nog niet veel ‘floaterectomieën’ gedaan. Maar ik ben nu meer bereid om ze te doen dan drie jaar geleden. Als het geïndiceerd is, is de procedure zeer bevredigend en nuttig voor de patiënt. Ik heb gisteren zelfs nog zo’n ingreep uitgevoerd.”
Om een patiënt voor deze operatie in aanmerking te laten komen, heeft dr. Lim geleerd om objectieve gegevens te gebruiken, waarbij hij gebruik maakt van enkele technieken die zijn ontwikkeld door Jerry Sebag, MD, FACS, senior onderzoekswetenschapper van het Doheny Eye Institute/UCLA en professor klinische oogheelkunde aan de David Geffen School of Medicine van UCLA. Dr. Sebag, tevens oprichter en directeur van het VMR Institute for Vitreous Macula Retina in Huntington Beach, Californië, heeft het gebruik van pars plana vitrectomie bevorderd voor de behandeling van visueel significante glasvochtopaciteiten die leiden tot wat hij het “visuele fenomeen van floaters” noemt – maar alleen in klinisch significante gevallen, die hij omschrijft als myodesopsie die het gezichtsvermogen aantast.4
Hij zegt dat hij de vragenlijst van het National Eye Institute over de visuele functie gebruikt, gevolgd door een door hem ontwikkelde functionele vragenlijst over glasachtige troebelingen die “meer specifiek betrekking heeft op de impact van troebelingen op het welzijn en de levenskwaliteit van patiënten “5. Dr. Sebag legt uit dat hij ook de contrastgevoeligheidsfunctie meet om patiënten te identificeren die baat kunnen hebben bij een vitrectomie. Hij en andere onderzoekers hebben ontdekt dat troebelingen in het glasachtig lichaam na PVD bij oudere patiënten en in combinatie met myopische vitreopathie bij jongere patiënten de contrastgevoeligheidsfunctie met gemiddeld 91 procent verminderen.6,7,8,9
Dr. Sebag zegt dat hij ook vertrouwt op de “over het hoofd geziene” waarde van echografie, die volgens hem structuren in het glasvocht kan identificeren die de achteruitgang van de contrastgevoeligheidsfunctie en de mate van ongelukkigheid en slechte levenskwaliteit van de patiënt kunnen verklaren.10,11,12
“Als de bevindingen abnormaal zijn, kan ik patiënten gerust vrijgeven voor een symptoomverwijderende operatie en vitrectomie aanbevelen,” zegt Dr. Sebag.
De “keerzijde” van het gebruik van deze maatregelen is dat deze benadering kan worden gebruikt om behandeling voor patiënten met vertrouwen uit te sluiten, merkt hij op. “Veel mensen hebben floaters, maar minder mensen hebben myodesopsie die het gezichtsvermogen aantast,” zegt hij. “Ik kan met recht tegen een patiënt zeggen: ‘Uw geval is niet ernstig genoeg voor therapie, omdat uw contrastgevoeligheidsfunctie niet zo slecht is als wat we gewoonlijk zien bij patiënten die wel therapie nodig hebben.” (Dr. Sebag legt zijn aanpak uit in “Straight from the Cutter’s Mouth: A Retina Podcast,” 12 dec. 2017, hier gelinkt met toestemming van de uitgever. retinapodcast.com/episodes/2017/12/12/episode-78-vision-degrading-vitreopathy-with-dr-jerry-sebag)
Documenteren van Floaters
Net als dr. Sebag gebruikt dr. Lim contrastgevoeligheidstesten om te bepalen of een patiënt een kandidaat kan zijn voor een vitrectomie. “Het is nuttig dat we de effecten van glasvochtdrijvers op deze manier kunnen documenteren,” zegt ze. “Ik overweeg serieus om patiënten te behandelen die veel last hebben van troebele floaters, vooral als hun achterste hyaloïd verdikt of gedeeltelijk troebel is, waardoor ze een film over hun zicht krijgen die niet weggaat.”
Tot nu toe zegt ze dat ze complicaties heeft voorkomen bij patiënten die ze heeft behandeld. “In de afgelopen vijf jaar, in de minder dan tien floaterectomieën die ik heb uitgevoerd, heeft geen enkele patiënt cataract ontwikkeld,” zegt ze. “Vergeet niet dat deze patiënten over het algemeen aan de jongere kant waren. En als ze ouder zijn, hebben velen hun staar al laten verwijderen.” Elk geval is een oefening in voorzichtigheid, merkt ze op, vooral voor hoge myopen, die een verhoogd risico lopen op netvliesscheuren en netvliesloslatingen.
“Als je probeert intra-operatief een PVD op te wekken, loop je het risico scheuren te veroorzaken aan de basis van het glasvocht, samen met een netvliesloslating,” zegt ze. “Maar gelukkig heb ik nog geen gevallen gehad van postoperatieve endophthalmitis, of scheuren of netvliesloslatingen.”
Dr. Lim gelooft dat YAG-laser vitreolyse, het enige alternatief voor vitrectomie en observatie, het onderzoeken waard kan zijn vanwege de recente belofte die het heeft laten zien.13,14 “Als we een YAG-laser in onze praktijk hadden, zou ik kunnen overwegen om het te proberen op een ideale patiënt, zoals iemand die een cataractextractie heeft gehad en die een Weiss-ring heeft,” zegt ze. “Ik zou de laser niet gebruiken voor kleine floaters. Ik heb echter nog steeds mijn twijfels over de laser, omdat die veel kleine floaters creëert.”
Ophelderen van floaters
Een van de uitdagingen van floaters is het begrijpen van hun verschillende niveaus van betekenis, volgens Chirag Shah, MD, MPH, een partner bij Ophthalmic Consultants of Boston. “Floaters kunnen verschijnen als ringen, slierten, vellen, kronkels of andere patronen in het centrale of perifere gezichtsveld, en variëren sterk in de mate waarin ze patiënten beïnvloeden en hoe artsen erop reageren,” zegt hij.
Bij het beoordelen van glasvocht floaters, sluit Dr. Shah netvliesscheuren, bloeding, ontsteking en andere pathologieën uit die aan de basis van het probleem zouden kunnen liggen. Hij controleert ook of de floaters overeenkomen met de symptomen die de patiënt rapporteert. “Een discrepantie tussen wat ik zie en wat de patiënt zegt, kan erop wijzen dat de patiënt overdreven reageert op zijn floaters en dus misschien geen goede kandidaat is voor behandeling”, zegt hij.
Als een patiënt significante floaters meldt die overeenkomen met symptomen – en de patiënt heeft voldoende last van de floaters – volgt Dr. Shah de patiënt op de voet. “Ik vertel de patiënt dat de hersenen zich na verloop van tijd vaak kunnen aanpassen en de floaters kunnen negeren. Deze aanpak is verreweg de veiligste optie voor floaters.”
Hij merkt op dat de meeste van zijn patiënten neuroadapteren en omgaan met de floaters, wat hem ertoe aanzet hen op de lange termijn in de gaten te houden. “Ik probeer deze patiënten gerust te stellen”, voegt hij eraan toe. “Het komt zelden voor dat ik een verdere behandeling voor floaters adviseer, zoals een YAG-laserbehandeling of een vitrectomie.”
Bey beyond Reassurance
Dr. Shah volgt een andere koers wanneer hij vaststelt dat patiënten met zeer hinderlijke symptomen kampen. “Nogmaals, het uiterlijk van hun floaters moet overeenkomen met hun symptomen,” zegt hij. “We bespreken de opties observatie, YAG-laser vitreolyse en vitrectomie. Als ze discrete floaters hebben die hun leven blijven verstoren, zoals een Weiss-ring, zal ik ze doorverwijzen voor YAG-vitreolyse.”
Vellen floaters, diffuse floaters en overmatig veel kleine floaters vormen ook een uitdaging die een vitrectomie kan vereisen. Dr. Shah voert slechts twee of drie keer per jaar een vitrectomie uit bij glasachtige floaters. “Ik benadruk de nadelen voor de patiënt, zoals een gegarandeerd risico op cataractvorming en een klein maar reëel risico op een netvliesscheur en netvliesloslating, evenals risico’s op infectie, bloeding en anesthesie,” zegt hij. “Ik stuur ze literatuur mee naar huis en vertel ze dat ze hun huiswerk moeten doen, zodat ze weten waar ze aan beginnen. Als je een vitrectomie kunt vermijden en een patiënt tevreden kunt stellen met YAG-vitreolyse, dan is dat verreweg de veiligste weg.”
Dr. Shah heeft onlangs samen met een van zijn partners, Jeffrey Heier, MD, toezicht gehouden op een zes maanden durend gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 52 patiënten die ofwel YAG-laservitreolyse ondergingen of niet werden behandeld.14 “Er was geen risico op infectie, en slechts een zeer laag risico op verhoogde intraoculaire druk bij patiënten die behandeld werden met YAG vitreolyse,” zegt hij. “Er was ook een laag risico op verergering van floaters door ze met de laser in kleinere stukjes te fragmenteren, in plaats van ze te verdampen. Het is belangrijk te benadrukken dat de risico’s kleiner waren dan de risico’s van vitrectomie.”
De risico’s van YAG vitreolyse omvatten glaucoom, netvliesscheur, netvliesloslating, cataract door het raken van de lens met de laser en netvliesbeschadiging door het raken van het netvlies, zegt Dr. Shah. Om het risico op lens- of netvliesbeschadiging te minimaliseren, raadt hij aan een veilige afstand te bewaren tussen het brandpunt van de laser en het netvlies en de kristallijne lens. In zijn studie moest de Weiss ring floater 5 mm posterieur van het achterste kapsel van de kristallijne lens liggen en 3 mm anterieur van het netvlies, zoals gemeten met een B-scan.
Bullish on Vitreolysis
I. Paul Singh, MD, een glaucoom- en voorste segment-specialist in Racine, Wisconsin, heeft tientallen ontevreden patiënten laservitreolyse aangeboden. Hij aanvaardt verwijzingen van Dr. Shah in Boston, maar ook van doorverwijzende artsen over de hele wereld.
“Als een patiënt geen goede kandidaat is voor een vitrectomie, dan kan vitreolyse een goede optie zijn,” zegt Dr. Singh, voorzitter van de Eye Centers van Racine en Kenosha. Hij voert ongeveer 10 YAG-laser vitreolyseprocedures per week uit, naast zijn 25 cataractoperaties en regelmatige bezoeken aan glaucoompatiënten. “In het geval van een Weiss ring, bijvoorbeeld, kan een laser floater behandeling fantastisch zijn,” vervolgt hij, opmerkend dat deze behandeling typisch slechts gemiddeld 1,2 sessies in beslag neemt. “We hebben gemerkt dat meer dan 90 procent van de patiënten die deze behandeling ondergaan, zeer tevreden is. Chirurgen kunnen gemakkelijk goede kandidaten identificeren en tekenen en symptomen met elkaar in verband brengen. Als een patiënt bijvoorbeeld een solitaire laesie heeft, een opaciteit, zoals een Weiss-ring, of een massa, kan de laser helpen, vooral voor patiënten die phakisch of pseudophakisch zijn en die geen vitrectomie willen ondergaan.”
Dr. Singh zegt dat YAG-laser vitreolyse “zeer lage relatieve risico’s” met zich meebrengt, waarbij hij opmerkt dat hij in een serie van 1.264 gevallen een adverse event rate van 0,8 procent registreerde, waaronder zeven IOP-pieken, twee phakische lenzen die door de laser werden geraakt en één netvliesbloeding.
“Vier patiënten hadden een voorgeschiedenis van uveïtis die niet verergerde en 27 hadden diabetische retinopathie en ontwikkelden geen maculair oedeem,” merkt hij op. “Vier patiënten ontwikkelden vitreomaculaire tractie die onmiddellijk oploste.”
genoeg bewijs?
Ondanks deze positieve resultaten zeggen veel vooraanstaande netvliesspecialisten dat de beweringen dat YAG-laserbehandelingen floaters kunnen verhelpen, nog moeten worden gestaafd en dat op dit moment alleen vitrectomie enige bewezen waarde heeft.15,16 Dr. Sing zegt dat hij goed bekend is met deze perceptie. “Het probleem is dat we tot voor kort niet beschikten over de beste technologie om op een efficiëntere en veiligere manier aanzienlijke glasvocht floaters te behandelen,” merkt hij op. “De conventionele YAG-lasers die we in het verleden gebruikten, waren ontworpen voor posterieure capsulotomie en iridotomiebehandelingen. Ze boden een beperkt zicht op het achterste glasvocht, waardoor het moeilijk was om floaters en membranen te identificeren. Het risico op beschadiging van omliggend oogweefsel is ook groter als je het achterste glasvocht niet kunt zien.”
Hij merkt op dat conventionele YAG-lasers niet-coaxiale verlichtingsmasten hadden, die verlichting gaven vanuit een bron die anders was dan het optische systeem. “Het licht was schuin en als gevolg daarvan konden we niet goed achter het kapsel kijken. Het was niet mogelijk om veel van de klinisch significante en symptomatische floaters te identificeren.”
Een andere beperkende factor van conventionele lasers was dat de energietoevoer niet geoptimaliseerd was, voegt hij eraan toe. “De laser die nu wordt gebruikt, heeft een afgeknotte energiestraal”, zegt hij. “Er is dus minder energie nodig om optische afbraak te creëren. In het algemeen werden de vorige studies naar YAG vitreolyse gedaan met energie-instellingen die volledig te laag waren,” vervolgt hij. “We hebben het over 1 mJ of 2 mJ. In feite kun je gaan tot 4 mJ, 5 mJ, 6 mJ of zelfs 7 mJ, afhankelijk van waar een floater zich bevindt. Ook werden de vorige laserbehandelingen gedaan met 20, 30, 40, 50, 60 of 100 shots. Vaak moet je eigenlijk 400 of 500 shots gebruiken, afhankelijk van de floater zelf. Mensen die sceptisch staan tegenover de YAG laser voor de behandeling van glasvocht floaters lijken zich dus vast te klampen aan zorgen van vele jaren geleden. Onlangs hebben we op AAO- en ASCRS-vergaderingen veel overtuigende gegevens gepresenteerd over de veiligheid en doeltreffendheid.”
Cutting-edge vitrectomie
Dr. Sebag, de arts en onderzoeker aan de westkust die contrastgevoeligheidstests en ultrasonografie introduceerde in de preopische beoordeling van potentiële vitrectomiepatiënten, verwijst zijn patiënten niet door voor een behandeling met YAG-laser vireolyse. Maar hij past vitrectomie agressiever toe dan de meesten. Wanneer hij besluit te opereren, neemt hij zorgvuldige stappen om risico’s en complicaties tot een minimum te beperken. De operatie wordt uitgevoerd in een ambulant chirurgisch centrum onder retrobulbar anesthesie. Het concept “minder is meer” is het leidende principe bij de ingreep.
“Ik gebruik een 25-ga. instrument, omdat ik geen voordeel zie in 27-ga. instrumenten in deze setting,” zegt hij. “De procedure is zonder hechtingen. Twee aspecten van de vitrectomie zijn bijzonder belangrijk. Ten eerste induceer ik geen chirurgische PVD bij iemand die er nog geen heeft, om een verhoogd risico op iatrogene netvliesscheuren te voorkomen, maar ook om het intravitreale pO2-niveau niet te veel te verhogen. Studies tonen aan dat na PVD de pO2 niveaus stijgen, en dat is wat bijdraagt tot lensopaciteit en cataractvorming.11
Ten tweede laat ik 3 of 4 mm glasvocht intact achter de lens. Dat komt omdat glasvocht antioxidanten bevat die de effecten van reactieve zuurstofspecies afzwakken die de cross-linking en eiwitaggregatie in de kristallijne lens veroorzaken die tot cataractvorming leiden. “11
Studies hebben aangetoond dat de incidentie van cataractoperaties na een vitrectomie duidelijk lager is na een beperkte vitrectomie dan na een uitgebreide vitrectomie met PVD-inductie – zo laag als 16,9 procent bij een gemiddelde follow-up van 32 maanden, merkt Dr. Sebag op.6,12
“Om de risico’s tot een minimum te beperken, heb ik een beperkte vitrectomie toegepast,” vervolgt Dr. Sebag. “Sommigen zouden het een kernvitrectomie noemen. In principe verwijder ik het centrale glasvocht dat de troebelingen bevat. Bij sommige mensen bevat het achterste glasvocht ook troebelingen. En ik ga tot dicht bij de fundus, wat ook heel belangrijk is om preoperatief te karakteriseren met echografie en OCT, zodat ik kan zien wat er aan de hand is in het preretinale posterieure glasvocht dat aandacht nodig kan hebben.
Ik heb ongeveer drie of vier dozijn patiënten van in de 20 en 30, myopen die myopische vitreopathie in het achterste glasvocht hebben, die de oorzaak is van hun zichtverminderende myodesopsie. Ze hebben het allemaal heel goed gedaan zonder cataractvorming nu, zes tot zeven jaar na hun ingreep.”
Het minimaliseren van Iatrogene breuken
Bij het evalueren van de gegevens van zo’n 200 van deze gevallen, zegt Dr. Sebag dat ongeveer 22 procent drie maanden preoperatief een laser- of cryoretinopexie heeft ondergaan. “Als ik rasters met erosies of gaatjes of andere laesies zie waarvan ik denk dat ze de patiënt een te groot risico voor een vitrectomie geven, bieden we hen preoperatieve profylactische behandelingen aan”, merkt hij op. “Ik denk dat dit heeft geresulteerd in onze lage incidentie van 1,5 procent van netvliesscheuren en netvliesloslatingen na de operatie.”
Dat gezegd hebbende, biedt Dr. Sebag deze voorzorgsmaatregel aan: “Profylactisch laseren is niet bij elke patiënt nodig. Een zorgvuldig perifeer fundusonderzoek met sclerale depressie is voldoende om gevallen te identificeren die profylaxe nodig hebben.
“Ik gebruik de YAG-laser niet om glasvochtopaciteiten te behandelen, omdat er tot op heden geen studies zijn die de werkzaamheid aantonen,” voegt hij eraan toe, “hoewel de meest recente studie suggereert dat een prospectief gerandomiseerd onderzoek met objectieve kwantitatieve uitkomstmaten gerechtvaardigd is.”9,17,18
Nieuwe mogelijkheden
Oftalmologen verwachten dat ze de grenzen zullen blijven verleggen wat betreft glasvocht floaters. Bezorgdheid over de kwaliteit van leven en de toenemende reikwijdte van therapeutische benaderingen zullen veranderingen stimuleren.
“Een recente ervaring die ik met een patiënt had, toont ten minste één voorbeeld van nieuwe manieren om op floaters te reageren,” zegt Dr. Shah in Boston. (Zie Figuren 3, 4 en 5 op pagina 60.) “De patiënt had floaters die ik probeerde te behandelen met YAG-laser vitreolyse in onze klinische proef. Zijn myopische vitreopathie verergerde en hij kreeg nog meer floaters.”
Daarna bood Dr. Shah aan om een vitrectomie uit te voeren bij de patiënt, waardoor zijn floaters verdwenen en hij volledig tevreden was. “Ik denk niet dat we veel verliezen, als we al iets verliezen, door dit soort stapsgewijze benadering te proberen, van observatie naar YAG vitreolyse naar vitrectomie,” concludeert hij. “Het behandelen van floaters is anders dan het vroeger was.” REVIEW
Dr. Lim is betrokken bij subsidies/onderzoek voor Genentech, Regeneron, Graybug, Stealth, Chengdu Kanghong en Alderya. Zij is adviseur voor Novartis, Ophthea, Aura Biosciences en Santen, en zij ontvangt honoraria voor bijeenkomsten van Alcon en Allergan. Dr. Sebag is voormalig adviseur voor ThromboGenics, Johnson & Johnson en Roche. Dr. Shah verleent diensten als spreker en onderzoeker aan Ellex. Dr. Singh is adviseur voor Ellex, Allergan, Alcon, B+L, Aerie, Ivantis, Sun, Shire, New World Medical, Sensimed en Zeiss.
1. Stein JD, Zacks DN, Grossman D, et al. Adverse events after pars plana vitrectomy among medicare beneficiaries. Arch Ophthalmol 2009;127:12:1656-63.
2. Day S, Grossman DS, Mruthyunjaya P, et al. Uitkomsten na één jaar na netvliesloslating bij medicare-begunstigden. Am J Ophthalmol 2010;150:3:338-45.
3. Chang S. LXII Edward Jackson lezing: Open hoek glaucoom na vitrectomie. Am J Ophthalmol 2006;141:6:1033-1043.
4. Sebag J. Vitreous and Vision Degrading Myodesopsia. Progr Ret Eye Res 2020; March
5. Sebag J. Floaters en de kwaliteit van leven. (Guest Editorial) Am J Ophthalmol 2011; 152:3-4.
6. Sebag J, Yee KMP, Nguyen JH, Nguyen-Cuu J: Long-term safety and efficacy of vitrectomy for vision degrading myodesopsia from vitreous floaters. Ophthalmology Retina 2018;2:881-7.
7. Garcia G, Khoshnevis M, Yee KM, Nguyen-Cuu J, Nguyen JH, Sebag J. Degradatie van contrastgevoeligheid na posterieure glasvochtloslating. Am J Ophthalmol 2016; 172:7-12.
8. Garcia G, Khoshnevis M, Nguyen-Cuu J, Yee KMP, Nguyen JH, Sadun AA, Sebag J. De effecten van veroudering van het glasvocht op de contrastgevoeligheidsfunctie. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2018; 256:919-25.
9. Milston R, Madigan M, Sebag J. Vitreous floaters: Etiologie, diagnostiek en management. Surv Ophthalmol 2016;61:2:211-27.
10. Mamou J, Wa C, Yee K, Silverman R, Ketterling J, Sadun A, Sebag J. Ultrasound-based quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:1611-7.
11. Ankamah E, Sebag J, Ng E, Nolan JM. Vitreous antioxidanten, degeneratie, en vitreo-retinopathie: Exploring the links. Antioxidants 2019;9:1.
12. Yee KM, Tan HS, Lesnick-Oberstein SY, Filas B, Nguyen, J, Nguyen-Cuu J, Sebag J. Incidentie van cataractoperatie na vitrectomie voor glasvochtopaciteiten. Ophthalmology Retina 2017;1:154-7.
13. Lim JI. YAG laser vitreolyse-Is it as clear as It seems? Comment on YAG Laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: Een gerandomiseerde klinische studie. JAMA Ophthalmol 20171;135:9:924-925
14. Shah CP, Heier JS. Lange termijn follow-up van werkzaamheid en veiligheid van YAG vitreolyse voor symptomatische Weiss ring floaters. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2020 1;51:2:85-88.
15. Kokavec J, Wu Z, Sherwin JC, et al. Nd:YAG laser vitreolysis versus pars plana vitrectomy for vitreous floaters. Cochrane Database Syst Rev 2017:1;6.
16. Milston R, Madigan MC, Sebag J. Vitreous floaters: Etiologie, diagnostiek en management. Surv Ophthalmol;61:2:211-27.
17. Sebag J. Methodologische en effectiviteitsproblemen in een gerandomiseerde klinische studie die de behandeling van glasvocht floaters onderzoekt. JAMA Ophthalmol 2018;136:4:448.
18. Nguyen JH, Nguyen-Cuu J, Yu F, Yee KM, Mamou J, Silverman RH, Ketterling J, Sebag J. Assessment of vitreous structure and visual function after Nd:YAG laser vitreolysis. Ophthalmology 2019;126:11:1517-26.