Diepe veneuze trombose in de bovenste extremiteit

Diepe veneuze trombose in de bovenste extremiteit (UEDVT) vertegenwoordigt ongeveer 5 tot 10 procent van alle gevallen van DVT, waarbij de incidentie toeneemt door het frequenter gebruik van intraveneuze katheters.1 Aderen die als “diep” worden beschouwd, hebben gewoonlijk een overeenkomstige, met name genoemde slagader. In de bovenste extremiteit omvatten de diepe aders de gepaarde radiale aders, de gepaarde ulnaire aders, de gepaarde brachiale aders, de axillaire ader en de subclaviaire ader. De meest voorkomende plaats van UEDVT betreft de axillaire en subclaviaire aders; de meer distale brachiale ader kan echter ook betrokken zijn. Bovendien beschouwen velen ook de interne venen van de jugularis als diepe venen, gezien hun nabijheid tot het centrale veneuze systeem. UEDVT kan in primaire en secundaire vorm voorkomen, waarbij de ernst van de symptomen en de behandelingsmogelijkheden tussen de twee typen kunnen verschillen.

Primaire UEDVT komt minder vaak voor dan secundaire UEDVT en is meestal inspanningsgeïnduceerd, bekend als het syndroom van Paget-Schroetter (PSS).2 PSS is een veneuze vorm van het thoracic outlet syndroom (vTOS) dat klassiek voorkomt in de dominante arm van jonge sporters. De pathofysiologie betreft compressie van de neurovasculaire bundel die de thoracic outlet verlaat. De compressie wordt veroorzaakt door repetitieve bewegingen van de bovenste extremiteit die, in de setting van anatomische afwijkingen, zoals hypertrofische scalenusspieren, congenitale aanwezigheid van cervicale ribben, en subclavius ligamenten, deze personen een hoger risico op UEDVT geven. De subclavische ader is het vaakst betrokken door de anatomische ligging naast de eerste rib, die vaak een compressie veroorzaakt. Repetitieve beweging resulteert ook in veneuze microtrauma’s en daaropvolgende periveneuze fibrose die leidt tot activering van de stollingscascade. In chronische gevallen kunnen zich veneuze vliezen vormen.

secundaire UEDVT treedt op door trombose als gevolg van verblijfsapparatuur zoals centrale veneuze katheters (CVC’s), pacemaker- of defibrillatorsnoeren en getunnelde centrale toegangslijnen. Kathetergeassocieerde UEDVT is de meest voorkomende etiologie en omvat 93% van alle UEDVT in een retrospectieve analyse van 373 patiënten, waarbij de aanwezigheid van een CVC het risico op het ontwikkelen van UEDVT tot 14-voudig verhoogt.3-4 De incidentie van met een katheter geassocieerde UEDVT lijkt toe te nemen, waarschijnlijk als gevolg van een groter bewustzijn en een betere opsporing, met algemene percentages van 14-18% bij patiënten met een CVC; de aantallen zijn echter opgelopen tot 23% bij patiënten die een routinescreening ondergingen na de implantatie van een pacemaker.5-6 Intraveneuze katheters veroorzaken endotheliaal trauma dat een pro-inflammatoire en pro-trombotische reactie uitlokt die resulteert in de vorming van klonters. Bovendien kan het synthetische materiaal dat voor de constructie van veel centrale veneuze katheters wordt gebruikt, de vorming van een fibrineschede langs het buitenste lumen van de katheter induceren, wat al binnen 24 uur na het inbrengen kan optreden.7 Andere factoren, waaronder geërfde of verworven trombofilie en maligniteit, verhogen verder het risico op het ontwikkelen van UEDVT in de setting van intravasculaire hulpmiddelen.8

De ernst van de symptomen bij UEDVT is evenredig met de mate van veneuze obstructie. Veel voorkomende symptomen zijn unilaterale pijn in de bovenste extremiteit, zwelling en armvermoeidheid. Als de meer proximale superieure vena cava (SVC) betrokken is, kunnen gezichtsplethora en borstwandoedeem worden waargenomen. Prominente oppervlakkige collaterale aders kunnen verschijnen op de schouder en de voorste borstwand, bekend als het Urschel-teken. Met toenemende veneuze uitstroomobstructie kan arteriële compromis optreden, leidend tot ledemaatbedreigende flegmasia cerulea dolens.

De diagnose UEDVT wordt gesteld door de individuele anamnese en typische klinische bevindingen te correleren met geschikte radiografische beeldvorming. De meest gebruikte beeldvormingsmodaliteit bij de diagnose van UEDVT is veneuze duplex-echografie. Duplex-echografie toont meestal verlies van samendrukbaarheid van de vene en gebrek aan kleurendopplerstroom binnen het veneuze lumen. Spectrale analyse kan een verminderde of afwezige ademhalingsfasiciteit aantonen die wijst op proximale obstructie. Hoewel directe visualisatie van de proximale subclavische vene moeilijk kan zijn door schaduw van het sleutelbeen, heeft duplex echografie een sensitiviteit en specificiteit van bijna 100%.9 Computertomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) kunnen nuttig zijn als duplex echografie onduidelijk is, maar moeten specifiek geprotocolleerd worden om de veneuze fase in beeld te brengen. Bovendien kunnen CT of MRI nuttig zijn bij het in beeld brengen van de anatomie om de proximale omvang van DVT te beoordelen, en om na te gaan of er sprake is van compressie van vasculaire structuren.

Er zijn verschillende klinisch relevante complicaties als gevolg van UEDVT. Vergeleken met DVT in de onderste extremiteit heeft UEDVT een lager risico van embolie naar de longvasculatuur. Klinisch zichtbare longembolie (PE) komt voor bij 5-8% van de patiënten met UEDVT met een mortaliteit van 0,7%.1,10 Subklinische PE komt veel vaker voor en wordt bij meer dan 36% van de patiënten gezien.11 Het post-trombotisch syndroom, dat een combinatie is van slopende pijn in de bovenste ledematen en zwelling, wordt bij tot 13% van de patiënten gezien.12 Bij patiënten met centrale veneuze katheters kan UEDVT leiden tot het onvermogen om uit de katheter te putten of in de katheter infuus aan te leggen, en tot een belangrijke complicatie op lange termijn, namelijk het verlies van veneuze toegankelijkheid, wat implicaties kan hebben voor de behandelingsopties.

De behandeling van UEDVT hangt grotendeels af van de etiologie; bij afwezigheid van een contra-indicatie is antistolling echter de hoeksteen van de behandeling. De behandeling moet gericht zijn op een snelle veneuze rekanalisatie en pogingen om de veneuze doorgankelijkheid te herstellen. Bij primaire UEDVT moet onmiddellijk worden begonnen met antistolling en moeten meer geavanceerde therapieën worden overwogen, waaronder kathetergestuurde trombolytica (CDT). In een retrospectieve studie van 30 patiënten met UEDVT vertoonde 97% van de met CDT behandelde patiënten een vermindering van de klonterbelasting met ten minste 50% en een risico van 9% op grote bloedingen.13 Antistolling moet gedurende ten minste 3 maanden worden voortgezet met ofwel laagmoleculaire heparine (LMWH), vitamine K-antagonisten, of directe orale anticoagulantia (DOAC’s). LMWH is de voorkeursmethode voor antistolling bij maligne UEDVT en de therapie moet langer dan 3 maanden worden voortgezet totdat genezing of remissie is bereikt. Vervolgens wordt vaak rheolytische of mechanische trombectomie toegepast om de veneuze uitstroom te verbeteren. In de meest recente bijwerkingen van de richtlijnen van het American College of Chest Physicians (ACCP) wordt antistollingsbehandeling alleen aanbevolen boven trombolyse. Trombolyse kan echter worden overwogen bij patiënten met ernstige symptomen, omvang van de trombus van subclavische tot axillaire vene, symptomen <14 dagen, goede prestatiestatus, levensverwachting >1 jaar, en laag risico op bloedingen.14 Angioplastie met stentplaatsing bij de costoclaviculaire junctie wordt niet aangeraden voorafgaand aan chirurgische decompressie vanwege het hoge percentage stentfracties en reocclusie.15 Gevallen van vTOS met anatomische compressie moeten worden doorverwezen naar centra met een groot volume die gespecialiseerd zijn in decompressie van de thoracale uitgang. Chirurgische decompressie omvat resectie van de eerste rib en het costoclaviculaire ligament, anterieure scalenectomie en venolyse. De timing van chirurgische decompressie is controversieel; de meesten pleiten voor chirurgische evaluatie binnen 3 maanden na CDT, waarbij sommige voorstanders evaluatie en behandeling tijdens de eerste ziekenhuisopname aanbevelen.

In gevallen van katheter-geassocieerde UEDVT zijn de aanbevelingen van de ACCP om de offending katheter alleen te verwijderen als de katheter niet langer nodig is of niet langer werkt. Overlap van therapeutische antistolling voorafgaand aan het verwijderen van een katheter geassocieerd met trombose is niet gevalideerd in de literatuur, hoewel het vaak wordt bepleit. Dit moet worden gevolgd door een minimum van 3 maanden antistolling. Als de CVC niet wordt verwijderd, moet de antistolling worden voortgezet zolang de CVC op zijn plaats blijft en tot 3 maanden na de verwijdering ervan.14 CDT kan worden overwogen voor degenen bij wie er ernstige symptomen zijn en het voortgezette gebruik van de CVC noodzakelijk is.

Het gebruik van superieure vena cava filters moet alleen in zeldzame gevallen worden overwogen bij patiënten met contra-indicaties voor anticoagulantia en longembolieën. Gezien het aanzienlijk lagere risico op klinisch significante longembolie, zoals hierboven besproken, moet het potentiële voordeel opwegen tegen de aanzienlijke risico’s van filterplaatsing, waaronder filterdislocatie en ontwikkeling van het superieure vena cava-syndroom als gevolg van trombusocclusie van het filter. In een literatuuroverzicht van 21 publicaties met 209 gevallen was er 2% risico op pericardiale tamponade en 1% risico op aortaperforatie na de plaatsing van een superieure vena cava filter.10

Concluderend lijkt de incidentie van UEDVT toe te nemen met een groter bewustzijn en gebruik van centrale veneuze katheters, waarbij subklinische DVT waarschijnlijk vaker voorkomt dan eerder werd aangenomen. Symptomen kunnen sterk variëren van het volledig ontbreken van symptomen tot ledemaatbedreigende phlegmasia cerulea dolens. Klinische verdenking moet ontstaan bij de ontwikkeling van unilateraal oedeem of pijn, vooral bij jonge sporters, of bij degenen met centrale veneuze katheters. Als er geen contra-indicaties zijn, moet worden begonnen met antistolling en moet katheter-geleide trombolyse worden overwogen bij degenen met ernstige symptomen of bij degenen met veneus thoracaal uitgangssyndroom, voordat een chirurgische decompressie wordt geëvalueerd. Bij kathetergeassocieerde UEDVT hoeft de centrale veneuze katheter niet te worden verwijderd als deze goed blijft functioneren en nog steeds nodig is. Anticoagulatie moet worden gestart zolang de katheter op zijn plaats is en moet worden voortgezet tot 3 maanden na verwijdering. Superieure vena cava filters hebben weinig toepassing in de therapie voor UEDVT, waarbij het risico in de meerderheid van de gevallen groter is dan het voordeel.

1. Munoz FJ, Mismetti P, Poggio R, et al. Clinical outcome of patients with upper-extremity deep vin thrombosis: results from the RIETE Registry. Chest 2008;133:143-8.
2. Engelberger RP, Kucher N. Management of deep vin thrombosis of the upper extremity. Circulation 2012;126:768-73.
3. Lee JA, Zierler BK, Zierler RE. De risicofactoren en klinische uitkomsten van diepe veneuze trombose van de bovenste extremiteit. Vasc Endovascular Surg 2012;46:139-44.
4. Winters JP, Callas PW, Cushman M, Repp AB, Zakai NA. Central veneous catheters and upper extremity deep vene thrombosis in medical inpatients: the Medical Inpatients and Thrombosis (MITH) Study. J Thromb Haemost 2015;13:2155-60.
5. Verso M, Agnelli G. Veneuze trombo-embolie geassocieerd met langdurig gebruik van centrale veneuze katheters bij kankerpatiënten. J Clin Oncol 2003;21:3665-75.
6. van Rooden CJ, Molhoek SG, Rosendaal FR, Schalij MJ, Meinders AE, Huisman MV. Incidence and risk factors of early venous thrombosis associated with permanent pacemaker leads. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1258-62.
7. Baskin JL, Pui CH, Reiss U, et al. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet 2009;374:159-69.
8. Flinterman LE, Van Der Meer FJ, Rosendaal FR, Doggen CJ. Current perspective of veneous thrombosis in the upper extremity. J Thromb Haemost 2008;6:1262-6.
9. Di Nisio M, Van Sluis GL, Bossuyt PM, Buller HR, Porreca E, Rutjes AW. Accuracy of diagnostic tests for clinically suspected upper extremity deep vin thrombosis: a systematic review. J Thromb Haemost 2010;8:684-92.
10. Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, Gaba RC, Carrillo TC. Pulmonary embolism from upper extremity deep vin thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature. J Vasc Interv Radiol 2010;21:779-87.
11. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper-extremity deep vin thrombosis. Risicofactoren, diagnose en complicaties. Arch Intern Med 1997;157:57-62.
12. Slovut DP, Dean SM, Jaff MR, Schneider PA. Comprehensive Review of Vascular and Endovascular Medicine. Minneapolis, MN: Cardiotext; 2012:291.
13. Vik A, Holme PA, Singh K, et al. Catheter-directed thrombolysis for treatment of deep venous thrombosis in the upper extremities. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:980-7.
14. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antitrombotische therapie voor VTE ziekte: CHEST-richtlijn en verslag van het deskundigenpanel. Chest 2016;149:315-52.
15. Lee JT, Karwowski JK, Harris EJ, Haukoos JS, Olcott C. Langdurig trombotisch recidief na niet-operatieve behandeling van Paget-Schroetter syndroom. J Vasc Surg 2006;43:1236-43.

Clinical Topics: Antistollingsbeheer, Aritmieën en klinische EP, Hartchirurgie, Invasieve cardiovasculaire angiografie en interventie, Niet-invasieve beeldvorming, Pericardiale aandoeningen, Sport- en inspanningscardiologie, Vasculaire geneeskunde, Implanteerbare hulpmiddelen, SCD/Ventriculaire aritmieën, Aortachirurgie, Hartchirurgie en aritmieën, Interventies en beeldvorming, Interventies en Vasculaire geneeskunde, Computertomografie, Magnetische resonantiebeeldvorming, Nucleaire beeldvorming, Sport en lichaamsbeweging en beeldvorming

Keywords: Heparine, laag moleculair gewicht, anticoagulantia, axillaire ader, subclavische ader, centrale veneuze katheters, superieur vena-cava-syndroom, vena-cava, superieur, sleutelbeen, thoracale wand, fibrine, harttamponade, levensverwachting, atleten, longembolie, posttrombotisch syndroom, thoracaal uitgangssyndroom, Trombectomie, Angioplastie, Tomografie, X-Ray Computed, Pacemaker, Kunstmatig, Trombofilie, Onderste Extremiteit, Magnetische Resonantie Beeldvorming, Stents, Neoplasma’s, Defibrillatoren, Decompressie, Chirurgisch, Tomografie, Ligamenten, Vitamine K

< Terug naar vermeldingen