In de vorige “Behandelingsdilemma’s”-kolommen is ingegaan op de behandeling van chronische enkelpijn na een verstuiking van de enkel (zie pagina 92, julinummer en pagina 88, septembernummer). We hebben het eigenlijke ligamentletsel en het herstel daarvan behandeld, de behandeling van peroneuspeesletsels en ook de conservatieve verzorging van enkelblessures. We zullen nu het laatste veel voorkomende probleem bespreken, namelijk de behandelingsmogelijkheden van osteochondrale laesies van de talus. Een osteochondrale laesie is een letsel of een kleine breuk van het kraakbeenoppervlak van de talus. Er zijn drie soorten letselvorming die vaak voorkomen. Het eerste is een letsel aan het kraakbeenoppervlak met een feitelijk verlies van een deel van het chondrale oppervlak en het onderliggende subchondrale bot. Dit is het meest voorkomende type letsel dat verzorging vereist. Het tweede meest voorkomende type is een letsel aan het oppervlakkige kraakbeenoppervlak met een verbrijzelingskraakbeenletsel of een afschuivingsscheur van het kraakbeenoppervlak. Ten slotte is er een letsel van het subchondrale cyste-type met een cystevorming diep onder het kraakbeenoppervlak, maar een intact bovenliggend kraakbeen- en botoppervlak. Dit type letsel is vrij zeldzaam. Elk type letsel heeft verschillende behandelingsmogelijkheden en vereist een verschillend type van onderzoek. Om het probleem goed te kunnen behandelen, moet men een diagnose stellen van de oorzaak, de mate van het letsel en het aanwezige restprobleem. Bovendien zal de plaats van het letsel ook de behandelingsmogelijkheden bepalen.
Osteochondrale laesies
Osteochondrale laesies van de talus komen om verschillende redenen voor. De meest voorkomende oorzaak is een verbrijzeling of verwonding van het oppervlak van het bot tijdens de abnormale beweging van de enkel bij een verstuiking. Bij een inversie of eversie belasting van de enkel komen de talus en de tibia en/of fibula met een enorme spanning met elkaar in contact, wat resulteert in een compressie of afschuifspanning op het oppervlak van de talus en onderliggend letsel. Vaak wordt het probleem niet gediagnosticeerd op het eerste moment van het letsel, omdat de arts geen röntgenfoto’s heeft gemaakt of omdat de röntgenfoto’s geen duidelijke laesie laten zien. Als de röntgenfoto’s een osteochondraal letsel aantonen bij het eerste bezoek voor een enkelverstuiking, zal de behandeling ofwel gipsverband van de enkel vereisen om de breukplaats te laten genezen, ofwel pinning en open reductie van de breuk in gevallen van een los letsel. Het merendeel van de osteochondrale letsels manifesteert zich echter niet op het eerste moment van het letsel. Na verloop van tijd zal de pijn in de enkel verdwijnen en zal de patiënt zijn of haar activiteitenniveau beginnen te verhogen. In gevallen van osteochondrale laesie zal de patiënt zwelling en pijn in de enkel beginnen te ervaren bij deze toegenomen activiteit. Het is op dit punt dat de patiënt zich zal melden voor verdere consultatie. Pijn treedt vaak op bij een toename van activiteiten zoals sporten en is niet aanwezig bij rust. De patiënt merkt een doffe pijn in het gewricht op en kan ook een licht tot matig vastzitten of klikken beschrijven. Men moet de enkel lichamelijk onderzoeken om te controleren op instabiliteit en pees- of ligamentletsel. De diagnose van een osteochondrale laesie is zeer moeilijk bij lichamelijk onderzoek en de diagnose wordt zelden gesteld zonder verder onderzoek. Vaak zal een injectie met een plaatselijk verdovingsmiddel in het betrokken gewricht de pijn verminderen, maar clinici mogen andere problemen zoals losse lichaampjes, synovitis en ligamentletsels niet uitsluiten. Men kan röntgenfoto’s gebruiken om te controleren op cystevorming of kraakbeenbeschadiging, maar deze beeldvorming toont zelden definitieve betrokkenheid aan. Er is veel discussie over welke aanvullende tests het beste zijn voor de diagnose van een osteochondrale laesie. De heersende mening is dat magnetische resonantie beeldvorming (MRI) beter is in gevallen van pure kraakbeenbeschadiging of voor oppervlakkige laesies, terwijl computertomografie (CT) beter is voor cystische laesies en laesies waarbij zowel kraakbeen- als botletsel optreedt. Bij ons zal een MRI de primaire diagnostische test zijn, omdat deze ons informatie geeft over de ligamenten, pezen en synoviale gebieden, evenals over de osteochondrale laesie. Als de MRI een cysteuze laesie laat zien en we ons zorgen maken over het kraakbeen en de botlaag erboven, en als er een kleine breuk is in het subchondrale botgebied erboven, zullen we na de MRI vaak een CT-scan laten maken. In de meeste gevallen geeft de MRI ons echter voldoende informatie. Conservatieve zorg voor osteochondrale laesies is moeilijk. Vaak is het moeilijk om de pijn blijvend te verminderen met bracing of casting. Bij osteochondrale letsels met een klein fractuurfragment proberen we vaak een periode van gipsverband, maar de resultaten van conservatieve zorg zijn in dergelijke gevallen slecht.
Pertinente parels voor het uitvoeren van een artroscopie
De chirurgische opties verschillen naargelang van de grootte, diepte en hoeveelheid schade van een osteochondrale laesie. Een tweede punt van overweging is het activiteitenniveau dat de patiënt weer wil bereiken. Een topsporter met een grote cysteochondrale laesie zal het bijvoorbeeld niet goed doen met het boren van de laesie en kan een transplantatie van de plaats nodig hebben. Een meer sedentaire patiënt met dezelfde laesie kan het echter goed doen met boren. De meest gebruikelijke chirurgische procedure voor een osteochondrale laesie is een arthroscopische exploratie en behandeling. Men zou een niet-invasieve enkel distractor gebruiken om het gewricht af te leiden en de laesie te controleren. Verwijder de laesie en al het niet-levensvatbare gewrichtskraakbeen. Dit is gemakkelijk te identificeren aangezien het gebied van beschadigd kraakbeen zacht zal aanvoelen en een sonde gemakkelijk door het kraakbeen zal dringen tijdens artroscopisch onderzoek. Nadat al het niet-levensvatbare kraakbeen verwijderd is, moet de chirurg het subchondrale bot doorprikken met een K-draad of een chondrale pikhouweel. Onze voorkeurstechniek is het gebruik van een 0,62 K-draad en het boren van laesies in de mediale posterieure regio die niet kunnen worden bereikt met een chondrale pikhouweel via een mediale incisie-benadering. Om de zachte weefsels te beschermen, moet men door de mediale malleolus boren met behulp van een microvector geleider. Dit is zeer eenvoudig uit te voeren en men zou verschillende boorgaten in de laesie maken om bloeding en fibrocartilage vorming mogelijk te maken. Laat de patiënt gedurende een periode van vier tot zes weken geen gewicht dragen en begin onmiddellijk met het gebruik van een passieve range of motion machine. Naarmate de grootte van de laesie en, nog belangrijker, de diepte van de laesie toenemen, geven boren en verwijderen van de laesie minder dan perfecte resultaten te zien. In het algemeen is onze richtlijn voor een cut-off voor booropties een laesie van minder dan 1 cm in diameter en een laesie van minder dan 0,5 cm in diepte. In bepaalde gevallen zullen we boren als eerstelijnsbehandeling proberen bij een meer zieke patiënt en de patiënt volledig informeren over de eventuele noodzaak van verdere behandeling. In de meeste gevallen met grotere laesies moet de chirurg de laesie echter volledig wegsnijden en osteochondrale transplantatie toepassen. Er is veel discussie over de vraag of autograft, verse allograft of transplantaatvervangers moeten worden gebruikt. Wij hebben even goede resultaten gevonden met het gebruik van autograft als verse allograft, en daarom gebruiken wij de verse allograft als onze eerste optie. Men kan twee allograftregio’s gebruiken die de normale samenstelling van het taluskraakbeen nabootsen. De beste optie is een verse talus allograft. Als deze niet beschikbaar is, is de tweede optie een verse allotransplantaat van de femurkop. Bij mediale laesies moet men de mediale malleolus osteotomiseren om toegang tot het gewricht te krijgen. Gebruik het OATS-systeem om de plug van beschadigd kraakbeen en bot tot een diepte van ongeveer 1 cm te verwijderen en gebruik een vervangend transplantaat. Als een laesie een hoeklaesie is waarbij zowel het dorsum als de laterale wand van de talus betrokken zijn, verwijdert u de volledige laesie met een zaag en gebruikt u een vierkant blok om het defect te vervangen. Gebruik een gipsverband om de genezing van de laesie gedurende zes tot acht weken mogelijk te maken.
Wat zijn de opties voor de behandeling van subchondrale cystische laesies?
Het laatste en moeilijkst te behandelen type laesie is de subchondrale cystische laesie met intact bovenliggend kraakbeen en bot. Bij dit type letsel is de pijn het gevolg van de voortdurende compressie van de cyste bij activiteit, maar is er geen schade aan het kraakbeen en het bot. Er is ook een probleem met milde sclerose van de wanden van de cyste die men moet behandelen. In bepaalde gevallen is een OATS allograft optie de beste optie. Dit type behandeling is het beste bij grote laesies met een groot defect van meer dan 1 cm met grote diepte. Wij proberen het boren van deze letsels te vermijden aangezien het oppervlakkige kraakbeen en bot intact en stabiel zijn. De nieuwste en meest gecompliceerde behandelingsoptie is het gebruik van retrograde boren van de laesie. Men voert een arthroscopie van het gewricht uit en identificeert de laesie. Dan zou de chirurg met behulp van een microvector gids een tunnel boren van de sinus tarsi regio in de cystische laesie met een geleidepen. Maak de laesie schoon met een kleine curette en verwijder de sclerotische wanden. Dan vult u het gebied met ofwel allograft ofwel autograft. Wij geven de voorkeur aan autograft en halen het materiaal vaak uit de calcaneus of de distale tibia. Het is belangrijk om de laesie volledig in te pakken om verdere cystevorming te voorkomen. Na het uitvoeren van deze procedure moet men de nadruk leggen op het niet dragen van gewichten gedurende zes tot acht weken en opnieuw een CT-scan gebruiken om de genezing te controleren.
Definitieve gedachten
Met de juiste procedurekeuze worden de opties voor de behandeling van osteochondrale laesie steeds beter en zijn de resultaten geweldig. Zoals altijd is het van essentieel belang om te controleren op laxiteit van de ligamenten en peesletsel, en deze beide kwesties aan te pakken op het moment van de operatie als ze problematisch zijn. In de komende jaren zal men wellicht kunnen beginnen met de behandeling van kraakbeenletsels met kraakbeenceltransplantaties via een injectie en met kraakbeencapsules. Ik hoop dat de gepresenteerde informatie nuttig is voor uw patiëntenzorg. Het is belangrijk om de principes van artroscopie en het gebruik van een microvector gids te begrijpen bij de behandeling van osteochondrale letsels. Ik zou aanraden te beginnen met de behandeling van gemakkelijke letsels vooraleer de complexe en grote letsels te proberen. De geïnformeerde toestemming moet betrekking hebben op de mogelijke noodzaak van verdere chirurgie, falen/niet-union van het transplantaat en de mogelijke noodzaak van enkelfusie of -vervanging. Dr. Baravarian is de co-directeur van het Voet en Enkel Instituut van Santa Monica. Hij is universitair hoofddocent aan het UCLA Medical Center en is hoofd van de afdeling podotherapeutische chirurgie van het Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian kan worden bereikt op bbaravarian @mednet.ucla.edu. Voor gerelateerde artikelen, kijk in de archieven op www.podiatrytoday.com.