Abstract
Zielsetzung. Es besteht Unsicherheit darüber, ob die Nierenfunktion nach einer langfristigen regelmäßigen Dialysebehandlung wiederhergestellt werden kann. Wir haben deshalb eine Analyse durchgeführt und einen Patientenbericht genauer untersucht. Material und Methoden. Schwedisches Register von Patienten mit Nierenerkrankungen und ein Patientenfall. Ergebnisse. 39 Patienten (0,2 %) aus dem schwedischen Register mit 17590 Patienten, die zwischen 1991 und 2008 eine RRT (Nierenersatztherapie) begonnen hatten, hatten nach mehr als 365 Tagen regelmäßiger Dialysebehandlung ihre Nierenfunktion wiedererlangt. Die häufigste Diagnose war eine renovaskuläre Erkrankung mit Hypertonie, aber eine große Gruppe hatte eine Urämie unbekannter Ursache. HUS, kortikale/tubuläre Nekrosen und Autoimmunerkrankungen wurden ebenfalls gefunden. Die mittlere Behandlungsdauer bis zum Abbruch betrug 2 Jahre. Schlussfolgerungen. Eine kleine Anzahl von Patienten erholt sich nach einer langen Zeit der regelmäßigen Dialysebehandlung. Man könnte darüber diskutieren, ob es schwierig ist, Patienten zu identifizieren, die sich während einer regelmäßigen Dialysebehandlung erholt haben. Eine regelmäßige Überwachung der Nierenfunktion könnte wichtig sein.
1. Einleitung
Eine Erholung der Nierenfunktion bei Patienten im Endstadium der Nierenerkrankung, die eine Nierenersatztherapie erhalten, wurde als in 0,3-8 % vorkommend beschrieben. Eine aktuelle Studie aus Australien zeigte, dass eine Erholung bei 1 % der Dialysepopulation auftrat und es keinen Unterschied zwischen PD oder HD gab. In der Literatur wurden Fälle von Genesung mit verschiedenen Diagnosen beschrieben: Operation nach totaler Nierenarterienarteriosklerose, Cholesterinkristall-Embolie, FSGS sekundär nach HIV, sekundäre Oxalose und akzelerierte Hypertonie.
Die Erfahrung mit einem Patienten, der nach 15 Monaten von der Dialysebehandlung abgesetzt wurde und nach 18 Monaten immer noch keine regelmäßige Dialyse benötigt, motivierte uns, den Fall vorzustellen und das schwedische Register nach ähnlichen Fällen mit einer Dialysebehandlung von mehr als einem Jahr und anschließendem Absetzen zu durchsuchen. Wir hielten es für wichtig, die Diagnosen hinter den Krankheiten zu ermitteln, die nach einer so langen Behandlungsdauer abklingen könnten.
2. Ergebnisse
Wir stellen unseren Fallbericht vor.
2.1. Fallbericht
Ein gesunder 49-jähriger Mann entwickelte akute Probleme mit Kopfschmerzen und Erbrechen. Er wurde im November 2006 ins Krankenhaus eingeliefert. Es wurde festgestellt, dass sein Blutdruck mit 228/138 mm Hg im linken und 205/145 mm Hg im rechten Arm hoch war, die Nierenfunktion mit Kreatinin 997 mol/L schlecht, die Anämie mit Hb 90 g/L und die Thrombozytopenie mit Thrombozyten . Die weitere Untersuchung ergab, dass die Laktatdehydrogenase (LD) auf 38,2 Kat/L ( Kat/L) und die Aspartaminotranspheren (ASAT) auf 1,67 Kat/L ( Kat/L) erhöht waren. Der periphere Blutausstrich zeigte Schistozyten und Sphärozyten und einige Retikulozyten. Die klinische Diagnose lautete HUS und es wurde eine Plasmapherese verabreicht. Die Substitutionsflüssigkeit war Plasma. Der Patient vertrug jedoch die Behandlung nicht und wurde anurisch mit Lungenödem. Sein Kreatininwert war inzwischen auf 1247 mol/L angestiegen. Die Hämodialyse wurde akut am 12. November begonnen und danach regelmäßig dreimal pro Woche durchgeführt. Am 23. November wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt. Sie zeigte schwere Gefäßveränderungen und mehrere kollabierte Glomeruli, die mit der Diagnose einer thrombotischen Mikroangiopathie und einer malignen Hypertonie vereinbar waren. Die Immunfluoreszenz war negativ.
Die Dialysebehandlung wurde fortgesetzt und die Blutdruckbehandlung umfasste 4 Medikamente (Enalapril, Candesartan, Felodipin und Metoprolol). Die Diurese setzte wieder ein und wurde im Januar 2007 mit 1700 mL zwischen zwei Dialyseterminen gemessen. Er hatte am 15. November einen zentralen Dialysekatheter erhalten und Ende Januar wurde eine AV-Fistel angelegt, die jedoch thrombotisierte. Die Größe der Nieren wurde zu diesem Zeitpunkt nicht gemessen. Im Februar 2007 wurde eine AV-Fistel im Oberarm angelegt, die perfekt funktionierte und immer noch gut funktioniert.
Im Mai 2007 wurde eine Nierentransplantation diskutiert und seine Schwester als Spenderin untersucht. Es stellte sich jedoch heraus, dass sie mehrere TVTs hatte und somit als Spenderin nicht in Frage kam. Die Gerinnungsuntersuchung unseres Patienten ergab, dass er heterozygot für APC-Resistenz war. Der Patient teilte uns mit, dass er eine gute Diurese habe, weshalb eine Messung der Nierenfunktion durchgeführt wurde. Eine 48-stündige Iohexol-Clearance-Messung ergab einen Wert von 9,7 mL/min/1,73 m2 Körperoberfläche. Die Transplantationspläne wurden geändert. Der Dialyseplan wurde stattdessen auf zweimal pro Woche reduziert. Der Blutdruck des Patienten war stabil und durch die vier Medikamente und Diuretika gut kontrolliert (Tabelle 1).
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Im September 2007 konnte die EPO-Behandlung aufgrund eines stabilen Hämoglobinwertes von etwa 129 g/L abgesetzt werden.
Im Januar 2008 ergab eine erneute 48-Stunden-Iohexolclearance-Messung einen Wert von 13 mL/min/1,73 m2 Körperoberfläche. Die Dialysebehandlung wurde weiter auf einmal pro Woche reduziert.
Am 13. März, also 514 Tage nach Beginn der Nierenersatztherapie, wurde die Dialysebehandlung komplett abgesetzt. Der Patient wurde jede Woche überwacht. Er fühlte sich sehr gut. Im Mai 2008 lag die Iohexol-Clearance bei 16 mL/min/1,73 m2 Körperoberfläche. Die Zeit zwischen den Kontrolluntersuchungen wurde nun auf 2-3 Wochen ausgedehnt. Das S-Kreatinin schwankte zwischen 320 und 410 mol/L.
Im August fuhr der Patient für einen 4-wöchigen Urlaub nach Thailand. Als er zurückkam, war er hypoton und azidotisch mit urämischen Zeichen. Sein s-Kreatinin lag bei 509 und der Harnstoff bei 33,4. Nach einigen Dialysebehandlungen und Flüssigkeit erholte er sich von seinen Symptomen.
Im Februar 2009 hatte er einen langwierigen Infekt mit Bronchitis. Der Harnstoff war auf 40,5 mmol/L und das Kreatinin auf 386 mol/L angestiegen. Das CRP lag bei 71 mg/L. Er erhielt eine Dialysebehandlung und Antibiotika und erholte sich schnell.
Im März 2009, also ein Jahr nach Absetzen der Dialyse, betrug seine Nierenfunktion 21 mL/min/1,73 m2. Sein Blutdruck (BP) war mit BP 120/60 gut kontrolliert. Das s-Kreatinin lag bei 288 mol/L und die Elektrolyte waren gut. Die Cystatin C-geschätzte GFR betrug 22 mL/min/1,73 m2. Im Oktober 2009, also 18 Monate nach dem Absetzen, betrug die mit Iohexol-Clearance gemessene Nierenfunktion 23 mL/min/1,73 m2, die mit Cystatin C geschätzte GFR 24 mL/min/1,73 m2, das s-Kreatinin 212 mol/L, und der Patient war bei sehr guter Gesundheit und voll arbeitsfähig. Sein Blutdruck lag bei 123/73 und das Urin-Albumin/Kreatinin-Verhältnis bei 6,3 mg/mmol.
Der einzige Störfaktor war die leicht erhöhte LD, die 4,6 cat/L betrug, und die erhöhte ASAT 2,76 cat/L. Das CRP war normal, und die Hämoglobinwerte lagen bei 128 g/L, ohne Anzeichen einer Hämolyse. Ein Leberspezialist erklärte, dass die Enzyme wahrscheinlich aus den Muskeln und ganz sicher nicht aus der Leber stammen.
3. Daten des Schwedischen Nierenregisters (SRR)
Wir fanden 39 Patienten, deren Nierenfunktion sich erholt hatte, was als Dialyse für mehr als 365 Tage mit anschließender Erholung definiert wurde (SRR, http://www.snronline.se/). Die Daten sind in Tabelle 2 dargestellt und zeigen, dass die Erholung bei 14 Frauen und 25 Männern nach 383-2081 Tagen Dialysebehandlung eintrat. Die mittlere Dialysezeit betrug 726 (SD 360) Tage. Insgesamt 29 Patienten wurden mittels HD behandelt, sechs mit PD und vier sowohl mit PD als auch HD über unterschiedlich lange Zeiträume. Die größten Gruppen waren Patienten mit renovaskulärer Erkrankung mit Bluthochdruck (acht) und chronischem Nierenversagen unbekannter Ursache (sieben). Von den bekannten Diagnosen waren die häufigsten das hämolytisch-urämische Syndrom (vier) und die kortikale/tubuläre Nekrose (vier). Andere Diagnosen waren Cholesterinembolie (zwei), Polyarteriitis nodosa (zwei), Sklerodermie (zwei), sichelförmige Glomerulonephritis (zwei) und SLE (zwei). Alle Patienten waren 3 Monate nach dem Absetzen noch am Leben, es wurde also nicht versucht, die ESRD-Behandlung vor dem drohenden Tod zu beenden.
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Die Zeit ohne Dialysebehandlung nach dem Entzug reichte von 84 bis 6431 Tagen und der Mittelwert betrug 1415 Tage, also 3,9 Jahre.
4. Diskussion
Das schwedische Register zeigte, dass 0,2 % der Patienten nach mehr als einem Jahr regelmäßiger Dialysebehandlung ihre Nierenfunktion wiedererlangten. Das mag eine niedrige Zahl sein. Das schwedische Nierenregister (Swedish Renal Registry, SRR) ist seit 1991 in Betrieb. Alle Einheiten, die in Schweden Dialyse und/oder Nierentransplantationen durchführen, berichten an das Register. Die Validierung des Registers hat gezeigt, dass es eine hohe Genauigkeit aufweist und nur wenige Patienten nicht gemeldet werden. Die Patienten sollen gemeldet werden, sobald sie eine Nierenersatztherapie beginnen, und zwar durch den örtlichen Nephrologen (Registerführer). Das grundlegende Kriterium für einen zu meldenden Patienten ist, dass die Niereninsuffizienz als chronisch angesehen wird und auf einer chronischen Nierenerkrankung beruht. Wenn ein Patient seine Nierenfunktion wiedererlangt hat, meldet der Keyman dies ebenfalls so schnell wie möglich an das Register. Die Qualität des Registers wird durch wiederholte Rückmeldungen an die Keymen, durch jährliche Querschnittsuntersuchungen der Dialysepopulation und durch Schätzung der Anzahl unbekannter Fälle (Validierung) aufrechterhalten. SRR verwendet das ERA-EDTA-Kodierungssystem. Die Identitäten der Patienten sind uns bekannt, aber die Krankenakten wurden nicht überprüft.
Wenn die Genesungsrate von ESRD im schwedischen Register als niedrig angesehen wird, könnte dies an den unterschiedlichen Kriterien für chronische Erkrankungen beim Eintritt in das Register liegen. Daten von Patienten, die als akutes Nierenversagen eingestuft werden, werden aus dem Register gelöscht.
Die Daten zeigten, dass eine renovaskuläre Erkrankung mit Bluthochdruck die häufigste Diagnose war und sich die Nieren offensichtlich bei guter Blutdruckkontrolle während der Dialysebehandlung erholen können. Allerdings hatte ein Großteil der Patienten keine eindeutige Diagnose, die den Grund für das Nierenversagen erklärte. Der auffälligste Befund war die lange Dauer der Nierenersatztherapie, die längste betrug 5,7 Jahre und die mittlere Behandlungsdauer 2,0 Jahre, bevor die Nierenersatztherapie abgesetzt wurde. Ist es schwierig, die Dialysebehandlung abzubrechen, besonders nach einer langen Zeit? Haben sich die Nieren erholt, ohne dass es bemerkt wurde? Die Studie von Agraharkar et al. zeigt auch, dass die GFR basierend auf den Kreatinin-Clearance-Daten zum Zeitpunkt des Absetzens hoch war, im Durchschnitt 29 mL/min mit einem Bereich von 9 bis 51 mL/min .
In unserem Fallbericht lautete die Diagnose thrombotische Mikroangiopathie (TMA) mit schwerer Hypertonie. Der Patient wurde in die Gruppe der renovaskulären Erkrankungen mit Hypertonie eingestuft, die die größte Gruppe darstellt. Nachdem sich sein Blutdruck stabilisiert hatte, setzte die Urinproduktion ein und der Genesungsprozess schien voranzuschreiten. Eine Erholungsphase von über sechs Monaten ist bei akuten hypertensiven Erkrankungen von Yaqoob et al. beschrieben worden.
Unsere eigene Erfahrung war, dass es schwierig ist, Veränderungen der Nierenfunktion bei Dialysepatienten zu erkennen. Als wir begannen, die Nierenfunktion mit der Injektionstechnik zu messen, fanden wir gute Werte, von denen wir zunächst nicht glaubten, dass sie genau waren. Regelmäßige Messungen und der Einsatz verschiedener Methoden zur Beurteilung der Nierenfunktion haben uns jedoch überzeugt. Sowohl Cystatin C zur Schätzung der Nierenfunktion als auch die Iohexol-Clearance zur Messung der Funktion wurden zusammen mit der Kreatinin-Clearance verwendet. Außerdem bestand die Befürchtung, die Dialyse wegen des Risikos eines hohen Kaliumspiegels und/oder eines Lungenödems abzubrechen. Wir entschieden uns, die Frequenz der Dialysebehandlung schrittweise zu reduzieren. Dies schien aufgrund der engen Überwachung der Nierenfunktion des Patienten durch die Krankenschwestern und Ärzte der Dialyseabteilung sicher. Die Nierenfunktion unseres Patienten befindet sich jetzt, 18 Monate später, im Stadium CKD 4. Er benötigt immer noch vier verschiedene blutdrucksenkende Medikamente, sein Blutdruck ist gesenkt und er hat keine signifikante Albuminurie. Es könnte sein, dass er bereits eine Transplantation hatte, aber die notwendigen Untersuchungen, bevor ein Patient zur Transplantation angenommen wird, verzögerten den Eingriff, was in diesem Fall richtig zu sein schien. Diese Beobachtung wurde auch von anderen gemacht.
Eine dritte Gruppe mit Heilung waren Autoimmunerkrankungen und hier hatte wahrscheinlich die immunsuppressive Behandlung eine Bedeutung für den Heilungsprozess. Spontanremissionen finden sich bei HUS und membranöser Glomerulonephritis, die auch in der Genesungsgruppe festgestellt wurden. Dass es beim HUS lange dauern kann, bis eine Erholung eintritt, wurde von Brunner et al. beschrieben, die über zwei Kinder berichteten, bei denen eine Erholung erst nach 5 und 7 Jahren eintrat und zur Vorsicht vor einer Transplantation in dieser Gruppe rieten.
Unsere Botschaft ist, dass eine Erholung der Nierenfunktion auch nach relativ langer Zeit an der Dialyse eintreten kann. Sie sollte insbesondere bei Patienten mit relativ großen oder zunehmenden Urinmengen erwartet werden. Eine engmaschige Überwachung und der einfache Zugang zur Akutdialyse erleichtern die Entscheidung zum Abbruch der regelmäßigen Dialysebehandlung. Für Patienten, die sich fragen, ob eine Dialysebehandlung lebenslang ist, lautet die Antwort, dass sich die Nierenfunktion bei einigen wenigen auch nach relativ langer Zeit der Dialysebehandlung wieder erholen und die Dialyse beendet werden kann.
Danksagung
Die Autoren danken der Sophiahemmet-Stiftung für die finanzielle Unterstützung.