Die vergangenen „Behandlungsdilemmata“-Kolumnen haben sich mit der Behandlung von chronischen Knöchelschmerzen nach einer Knöchelverstauchung beschäftigt (siehe Seite 92, Juli-Ausgabe und Seite 88, September-Ausgabe). Wir haben uns mit der eigentlichen Bandverletzung und deren Reparatur, der Behandlung von Peronealsehnenverletzungen und auch der konservativen Versorgung von Knöchelverletzungen beschäftigt. Wir werden nun das letzte häufige Problem besprechen, das die Behandlungsmöglichkeiten für osteochondrale Läsionen des Talus betrifft. Eine osteochondrale Läsion ist eine Verletzung oder eine kleine Fraktur der Knorpeloberfläche des Talus. Es gibt drei Arten der häufigen Läsionsbildung. Die erste ist eine Verletzung der Knorpeloberfläche mit einem tatsächlichen Verlust eines Teils der chondralen Oberfläche und des darunter liegenden subchondralen Knochens. Dies ist die häufigste Art der Verletzung, die eine Versorgung erfordert. Die zweithäufigste Art ist eine Verletzung der oberflächlichen Knorpeloberfläche mit einer Quetschknorpelverletzung oder einem Scherriss der Knorpeloberfläche. Schließlich gibt es eine Verletzung vom Typ subchondrale Zyste mit einer Zystenbildung tief in der Knorpeloberfläche, aber einer intakten darüber liegenden Knorpel- und Knochenoberfläche. Diese Art der Verletzung ist relativ selten. Für jede Art von Verletzung gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten und es ist eine andere Art der Abklärung erforderlich. Um das Problem richtig behandeln zu können, muss man die Ursache, das Ausmaß der Verletzung und das vorhandene Restproblem diagnostizieren. Darüber hinaus bestimmt auch die Lage der Läsion die Behandlungsmöglichkeiten.
Ein genauerer Blick auf osteochondrale Läsionen
Osteochondrale Läsionen des Talus können aus verschiedenen Gründen auftreten. Die häufigste Ursache ist eine Quetschung oder Verletzung der Knochenoberfläche während der abnormalen Bewegung des Knöchels bei einer Verstauchung. Bei einer Inversions- oder Eversionsbelastung des Sprunggelenks berühren sich Talus und Tibia und/oder Fibula mit einer massiven Belastung, was zu einer Kompressions- oder Scherbelastung der Oberfläche des Talus und einer darunter liegenden Verletzung führt. Oft wird das Problem zum Zeitpunkt der Verletzung nicht diagnostiziert, entweder weil der Arzt keine Röntgenbilder angefertigt hat oder die Röntgenbilder keine klare Läsion zeigen. Wenn die Röntgenbilder bei der Erstuntersuchung einer Knöchelverstauchung eine osteochondrale Verletzung zeigen, erfordert die Behandlung entweder einen Gips des Knöchels, damit die Frakturstelle heilen kann, oder eine Fixierung und offene Reposition der Fraktur im Falle einer lockeren Läsion. Die Mehrheit der osteochondralen Läsionen zeigt sich jedoch nicht zum Zeitpunkt der ersten Verletzung. Im Laufe der Zeit klingen die Knöchelschmerzen ab und der Patient beginnt, sein Aktivitätsniveau zu steigern. Im Falle einer osteochondralen Läsion wird der Patient bei dieser erhöhten Aktivität eine Schwellung und Schmerzen im Knöchel verspüren. An diesem Punkt wird sich der Patient zur weiteren Beratung vorstellen. Der Schmerz tritt häufig bei einer Zunahme von Aktivitäten wie Sport auf und ist in Ruhe nicht vorhanden. Die Patienten bemerken einen dumpfen Schmerz im Gelenk und können auch ein leichtes bis mäßiges Einrasten oder Klicken beschreiben. Der Knöchel sollte körperlich untersucht werden, um Instabilität und Sehnen- oder Bandverletzungen auszuschließen. Die Diagnose einer osteochondralen Läsion ist bei einer körperlichen Untersuchung sehr schwierig und wird selten ohne weitere Tests gestellt. Oft kann eine Injektion eines Lokalanästhetikums in das betroffene Gelenk die Schmerzen lindern, aber der Arzt sollte andere Probleme wie lose Körper, Synovitis und Bandverletzungen nicht ausschließen. Man kann Röntgenaufnahmen verwenden, um auf eine Zystenbildung oder Knorpelschäden zu prüfen, aber diese Bildgebung zeigt selten eine definitive Beteiligung. Es gibt eine große Debatte darüber, welcher Zusatztest am besten für die Diagnose einer osteochondralen Läsion geeignet ist. Die vorherrschende Meinung ist, dass die Magnetresonanztomographie (MRT) bei reinen Knorpelschäden oder bei oberflächlichen Läsionen besser ist, während die Computertomographie (CT) bei zystischen Läsionen und Läsionen, die sowohl Knorpel- als auch Knochenverletzungen beinhalten, besser geeignet ist. In unseren Händen werden wir ein MRT als primären diagnostischen Test erhalten, da es uns Informationen über den Band-, Sehnen- und Synovialbereich sowie über die osteochondrale Läsion liefert. Wenn die MRT eine zystische Läsion zeigt und wir uns Sorgen um die darüber liegende Knorpel- und Knochendichtung machen, und wenn es eine kleine Fraktur im darüber liegenden subchondralen Knochenbereich gibt, werden wir oft nach der MRT eine CT-Untersuchung durchführen. In den meisten Fällen gibt uns das MRT jedoch genügend Informationen. Die konservative Versorgung von osteochondralen Läsionen ist schwierig. Oft ist es schwierig, die Schmerzen mit einer Bandage oder einem Gips dauerhaft zu reduzieren. Bei osteochondralen Läsionen mit einem kleinen Frakturfragment versuchen wir oft, eine Zeit lang einen Gips anzulegen, haben aber in solchen Fällen schlechte Heilungsergebnisse mit konservativer Behandlung festgestellt.
Pertinent Pearls For Performing An Arthroscopy
Die chirurgischen Optionen unterscheiden sich je nach Größe, Tiefe und Ausmaß der Schädigung, die mit einer osteochondralen Läsion verbunden ist. Ein zweiter Punkt, der berücksichtigt werden muss, ist das Aktivitätsniveau, zu dem der Patient zurückkehren möchte. Zum Beispiel wird ein Leistungssportler mit einer großen zystischen Läsion nicht gut mit einer Bohrung der Läsion zurechtkommen und möglicherweise eine Transplantation der Stelle benötigen. Ein eher sitzender Patient mit der gleichen Läsion kann jedoch gut mit einer Bohrung zurechtkommen. Das häufigste chirurgische Verfahren für eine osteochondrale Läsion ist eine arthroskopische Exploration und Behandlung. Man würde einen nicht-invasiven Knöcheldistraktor verwenden, um das Gelenk zu distrahieren und die Läsion zu untersuchen. Entfernen Sie die Läsion und alle nicht lebensfähigen Gelenkknorpel. Dies ist leicht zu erkennen, da sich der Bereich des beschädigten Knorpels weich anfühlt und eine Sonde bei der arthroskopischen Untersuchung leicht in den Knorpel eindringen kann. Nachdem der gesamte nicht lebensfähige Knorpel entfernt wurde, sollte der Chirurg den subchondralen Knochen entweder mit einem K-Draht oder einer Knorpelzange fenestrieren. Unsere bevorzugte Technik ist die Verwendung eines 0,62er K-Drahtes und das Bohren von Läsionen im posterioren medialen Bereich, die mit einer Chondralpickel über einen medialen Inzisionszugang nicht erreicht werden können. Um die Weichteile zu schützen, sollte man mit Hilfe einer Mikrovektorführung durch den medialen Malleolus bohren. Dies ist sehr einfach durchzuführen und man würde mehrere Bohrlöcher in die Läsion setzen, um eine Blutung und Faserknorpelbildung zu ermöglichen. Lassen Sie den Patienten vier bis sechs Wochen lang kein Gewicht tragen und beginnen Sie sofort mit der Nutzung einer passiven Bewegungsmaschine. Mit zunehmender Größe der Läsion und vor allem mit zunehmender Tiefe der Läsion zeigen das Bohren und die Entfernung der Läsion weniger als perfekte Ergebnisse. Im Allgemeinen ist unsere Richtlinie für einen Cutoff für Bohroptionen eine Läsion mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm und eine Läsion mit einer Tiefe von weniger als 0,5 cm. In bestimmten Fällen werden wir das Bohren als First-Line-Behandlungsoption bei einem sitzenden Patienten versuchen und den Patienten umfassend über die mögliche Notwendigkeit einer weiteren Behandlung aufklären. In den meisten Fällen mit größeren Läsionen sollte der Chirurg jedoch die Läsion vollständig exzidieren und ein osteochondrales Transplantat verwenden. Es gibt viele Diskussionen darüber, ob man Autotransplantate, frische Allotransplantate oder Ersatztransplantate verwenden sollte. Wir haben mit der Verwendung von Autotransplantat und frischem Allotransplantat gleich gute Ergebnisse erzielt und verwenden daher das frische Allotransplantat als primäre Option. Man kann zwei Allograft-Regionen verwenden, die den normalen Aufbau des Talarknorpels nachahmen. Die beste Option ist ein frisches Allograft-Talus. Wenn dieser nicht verfügbar ist, ist die zweite Option ein frisches Femurkopf-Allotransplantat. Bei medialen Läsionen muss der Malleolus medialis osteotomiert werden, um Zugang zum Gelenk zu erhalten. Verwenden Sie das OATS-System, um den Pfropfen aus beschädigtem Knorpel und Knochen bis zu einer Tiefe von etwa 1 cm zu entfernen, und verwenden Sie ein Ersatztransplantat. Wenn es sich um eine Eckläsion handelt, die sowohl das Dorsum als auch die laterale Wand des Talus betrifft, entfernen Sie die gesamte Läsion mit einer Säge und verwenden Sie einen quadratischen Block, um den Defekt zu ersetzen. Verwenden Sie einen Gips, um die Heilung der Läsion für sechs bis acht Wochen zu ermöglichen. Verwenden Sie eine CT-Untersuchung, um eine solide Reparatur nach sechs bis acht Wochen zu überprüfen.
Welche Möglichkeiten gibt es zur Behandlung von subchondralen zystischen Läsionen?
Die letzte und schwierigste Art der Läsion ist die subchondrale zystische Läsion mit intaktem darüberliegenden Knorpel und Knochen. Bei dieser Art von Läsion entstehen die Schmerzen durch die ständige Kompression der Zyste bei Aktivität, aber es gibt keine darüber liegenden Schäden an Knorpel und Knochen. Es gibt auch ein Problem mit einer leichten Sklerose der Zystenwände, die man behandeln muss. In bestimmten Fällen ist eine OATS-Allotransplantation die beste Option. Diese Art der Behandlung ist am besten bei großen Läsionen mit einem großen Defekt von mehr als 1 cm mit großer Tiefe. Wir versuchen, das Bohren dieser Läsionen zu vermeiden, da der oberflächliche Knorpel und Knochen intakt und stabil sind. Die neueste und komplizierteste Behandlungsoption ist die Anwendung des retrograden Bohrens der Läsion. Man würde eine Arthroskopie des Gelenks durchführen und die Läsion identifizieren. Dann würde der Chirurg mit Hilfe einer Mikrovektorführung einen Tunnel von der Sinus tarsi-Region in die zystische Läsion bohren und einen Führungsstift einsetzen. Reinigen Sie die Läsion mit einer kleinen Kürette und debridieren Sie die sklerotischen Wände. Dann füllen Sie die Region entweder mit einem Allograft oder einem Autograft auf. Wir bevorzugen die Verwendung von Autotransplantaten und entnehmen das Material häufig entweder aus dem Calcaneus oder der distalen Tibia. Es ist wichtig, die Läsion vollständig aufzufüllen, um eine weitere Zystenbildung zu vermeiden. Nach diesem Eingriff sollte man für sechs bis acht Wochen auf Nicht-Belastung achten und erneut eine CT-Untersuchung zur Kontrolle der Heilung durchführen.
Abschließende Gedanken
Bei richtiger Auswahl des Verfahrens verbessern sich die Optionen für die Behandlung osteochondraler Läsionen und haben hervorragende Ergebnisse. Wie immer ist es wichtig, auf Bandlaxität und Sehnenverletzungen zu achten und beide Aspekte zum Zeitpunkt der Operation zu behandeln, wenn sie problematisch sind. In den nächsten Jahren wird man vielleicht damit beginnen können, Knorpelläsionen mit Knorpelzelltransplantationen durch eine Injektion und mit Knorpelkappen zu behandeln. Ich hoffe, dass die dargestellten Informationen hilfreich für Ihre Patientenversorgung sind. Es ist wichtig, die Prinzipien der Arthroskopie und den Einsatz einer Mikrovektorführung bei der Behandlung von osteochondralen Läsionen zu verstehen. Ich würde empfehlen, mit der Behandlung einfacher Läsionen zu beginnen, bevor Sie die komplexen und großen Läsionen versuchen. Die informierte Zustimmung muss die mögliche Notwendigkeit einer weiteren Operation, das Versagen des Transplantats bzw. die Nichtvereinigung und die mögliche Notwendigkeit einer Knöchelfusion oder eines Knöchelersatzes beinhalten. Dr. Baravarian ist Co-Direktor des Foot and Ankle Institute of Santa Monica. Er ist außerordentlicher Professor am UCLA Medical Center und Leiter der Podiatrischen Chirurgie am Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian kann unter bbaravarian @mednet.ucla.edu erreicht werden. Verwandte Artikel finden Sie in den Archiven unter www.podiatrytoday.com.