Um herauszufinden, ob ein Patient, der eine Hämodialyse erhält und bei dem eine bösartige Erkrankung neu diagnostiziert wurde, von einer aggressiven Krebsbehandlung profitieren könnte, stellte mir ein Onkologen-Kollege die folgende Frage: „Was ist die typische Überlebensrate für Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD), die an der Dialyse behandelt werden?“
Im Allgemeinen sind die Überlebensraten für Patienten an der Dialyse schlecht. Basierend auf dem Bericht des United States Renal Data System (USRDS) liegt die bereinigte Überlebensrate für Patienten an der Hämodialyse (HD) bei 57 % 3 Jahre nach Beginn der ESKD im Vergleich zu 68 % für Patienten an der Peritonealdialyse (PD). Die 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten unter HD und PD liegt bei 42 % bzw. 52 %. Mit einer Nierentransplantation eines verstorbenen Spenders verbessert sich die 3-Jahres-Überlebensrate auf 85 %. Zum Vergleich: Die Überlebensrate der Allgemeinbevölkerung (angepasst an Alter und Geschlecht) beträgt 92-94 %. Die 5-Jahres-Überlebensrate von Langzeitdialysepatienten ist nachweislich länger oder kürzer als die von Krebspatienten, abhängig von der Art des Malignoms in einem italienischen Register von Dialysepatienten. (Abbildung 1).
Die Spanne der erwarteten Lebenserwartung im Bericht des United States Renal Data System (USRDS) lag bei ca. 8 Jahren für Dialysepatienten im Alter von 40 – 44 Jahren und bei ca. 4,5 Jahren für diejenigen im Alter von 60 – 64 Jahren. Lassen Sie uns einen Blick auf einige Faktoren werfen, die mit dem Überleben der Dialysepopulation in Verbindung gebracht werden:
1. Demografische Daten der Patienten
Wie zu erwarten, sinkt die Überlebensrate von Dialysepatienten mit zunehmendem Alter. Männer, die jünger als 45 Jahre sind, überleben besser als Frauen in der gleichen Altersgruppe. Männer haben jedoch eine niedrigere bereinigte Sterblichkeitsrate, sobald sie älter als 65 Jahre sind.
Die Sterblichkeitsraten zwischen den verschiedenen Rassen sind nicht in allen Altersgruppen konstant, aber insgesamt haben Asiaten und Afroamerikaner eine bessere Überlebensrate im Vergleich zu kaukasischen Patienten.
2. Dialysealter
Die Sterblichkeitsrate von Patienten mit ESKD hängt auch von der Zeit seit Beginn der Dialyse ab. Bei Hämodialyse-Patienten sinkt die Sterblichkeitsrate zunächst, erreicht ihren Tiefpunkt im zweiten Jahr und steigt danach kontinuierlich an. Bei Patienten, die eine PD erhalten, sehen wir diesen Einbruch nicht, vielmehr steigt die Rate nach Beginn an.
Trotz des Rückgangs der Sterblichkeit bei Patienten auf HD bis zum Jahr 2 bleiben die ersten 120 Tage ein Zeitraum mit hohem Risiko für Patienten, die mit der HD beginnen. Dies berichten Robinson und Kollegen, die die Gesamtsterblichkeitsrate von Patienten, die eine HD erhalten, anhand von Daten aus der laufenden Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) untersucht haben. Diese „Hochrisiko-Periode“ nach Dialysebeginn wird bei Patienten, die eine PD erhalten, nicht beobachtet und könnte ein Ergebnis der Patientenselektion (für die PD) sein.
3. Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Patienten mit ESKD haben eine signifikante Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen, die viel höher ist als die der Allgemeinbevölkerung. Die koronare Herzkrankheit ist die häufigste kardiale Erkrankung bei Patienten mit ESKD, wobei CVD die häufigste Todesursache bei Dialysepatienten ist (Abbildung 2).
4. Dialysemodalität: HD vs. PD
Es fehlt an guten Daten, die eine Modalität gegenüber der anderen unterstützen.
Vorherige Beobachtungsdaten hatten die PD in Bezug auf die Sterblichkeit in den ersten Jahren der Behandlung favorisiert – aber nach 2 Jahren wechselt der Überlebensvorteil zur HD. Dies wird mit dem besseren Erhalt der Restnierenfunktion zu Beginn der PD-Behandlung und dem Verlust der Ultrafiltrationskapazität in den späteren Jahren erklärt. Andererseits kann der Einschluss von kränkeren Patienten und dringenden Starts zu Beginn der Behandlung zu einer Verzerrung gegen die HD führen, da diese eine viel höhere initiale Sterblichkeitsrate haben und diese kränkeren Patienten fast ausschließlich mit HD behandelt werden. Eine neuere Kohortenstudie zeigte keinen Unterschied im Überleben dieser Patienten.
Zusammenfassend ist die Gesamtsterblichkeit bei Dialysepatienten 10-20 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Das Risiko ist in den ersten 3 Monaten nach Beginn der Dialyse am größten. Die jährliche Sterblichkeit liegt bei etwa 9 % pro Jahr, die 5-Jahres-Überlebensrate bei 40-50 %. Die Haupttodesursache bei Dialysepatienten sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, gefolgt von infektiösen Komplikationen. Bislang haben Studien vergleichbare Ergebnisse für HD und PD gezeigt.
Beitrag verfasst von:
Dr. Aldo Rodrigo Jimenez Vega (@aldorodrigo)
Nephrologie Fellow
Sinaloa, Mexiko