Es scheint besonders ungerecht, wenn eine chronische Krankheit das Risiko für eine andere erhöht. Aber das scheint bei Arthritis und Osteoporose der Fall zu sein. Menschen mit entzündlicher Arthritis haben ein erhöhtes Risiko, an Osteoporose zu erkranken, einer Knochenverdünnung, die zu Gebrechlichkeit und Knochenbrüchen führen kann.
Der Zusammenhang zwischen Osteoporose und entzündlichen Arthritis-Erkrankungen (wie rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Bechterew und Lupus) ist noch nicht vollständig geklärt, und Wissenschaftler sind dabei, die genauen Mechanismen zu verstehen.
„Der Knochenschwund zeigt sich in der Regel in zwei verschiedenen Formen: als lokalisierte Knochenerosion mit Knochenverlust um ein entzündetes Gelenk und als systemischer Knochenschwund oder als generalisierte Osteoporose, die eine der häufigsten extraartikulären Manifestationen der Erkrankung ist“, so die Autoren einer 2018 erschienenen Arbeit über Osteoporose bei rheumatischen Erkrankungen.
Das Osteoporoserisiko bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist bisher am besten untersucht und verstanden.
„Es ist das am besten untersuchte, weil es die häufigste der rheumatischen Erkrankungen ist“, sagt Katherine Wysham, MD, eine Rheumatologin am VA Puget Sound Health Care System und der University of Washington. Dr. Wysham hat Mittel von der Rheumatology Research Foundation erhalten, um Forschungen über Arthritis und Osteoporose zu betreiben.
„In meiner Forschung geht es darum, herauszufinden, welche Patienten mit rheumatoider Arthritis das größte Risiko für Osteoporose haben“, sagt sie.
Hier ist, was darüber bekannt ist, wie mit rheumatoider Arthritis kann das Risiko der Entwicklung von Osteoporose zu erhöhen:
Wie RA Entzündung beeinflusst Osteoporose-Risiko
Die Entzündung, die zentral für RA ist, ist vermutlich ein Risikofaktor für Osteoporose in sich selbst. „Viele Daten zeigen, dass eine aktive Entzündung im Knochen und eine systemische Entzündung zu einem erhöhten Risiko für Osteoporose und osteoporotische Frakturen führen“, sagt Seoyoung Kim, MD, Rheumatologe und Forscher am Harvard’s Brigham and Women’s Hospital in Boston.
Studien zeigen, dass der Knochenverlust in der unmittelbaren Umgebung der betroffenen Gelenke am größten ist, dass aber auch der systemische Knochenverlust erhöht ist.
Wie Inaktivität bei RA das Osteoporoserisiko beeinflusst
„Unsere Patienten haben Schmerzen“, sagt Dr. Wysham. „Sie haben Schmerzen, die sie daran hindern, Sport zu treiben. Aber wir wissen, dass gewichtstragende Aktivität wirklich wichtig für die Knochen ist – sie reagieren auf diesen Reiz und werden stärker. Ohne sie baut der Körper weder Muskeln noch Knochen auf.“
Rheumatoide Arthritis und Osteoporose haben ähnliche demografische Risikofaktoren
In der Allgemeinbevölkerung gehören zu den Risikofaktoren für Osteoporose, dass sie weiblich, kaukasisch und postmenopausal sind. Und natürlich ist die rheumatoide Arthritis bei Frauen viel häufiger als bei Männern.
„Aber es ist schwer zu sagen, wer innerhalb der Rheumatologie das höchste Risiko hat“, sagt Dr. Wysham. Sie fügt hinzu: „Wenn bei Ihnen eine rheumatische Erkrankung in jüngerem Alter diagnostiziert wird, haben Sie möglicherweise ein höheres Osteoporose-Risiko, weil Sie Entzündungen und Medikamenten wie Prednison über einen längeren Zeitraum ausgesetzt sind.“
Wie RA-Medikation das Osteoporose-Risiko beeinflusst
Kortikosteroide: Diese starken Entzündungshemmer können einen Schub schnell zum Stillstand bringen, aber sie haben auch eine Reihe von Nebenwirkungen, darunter Osteoporose. „Die Einnahme von Prednison ist ein starker Risikofaktor“, sagt Dr. Wysham. Dieses Medikament, ein Kortikosteroid, kann die Knochen schwächen und die Knochenneubildung oder Knochenreparatur unterdrücken.
Protonenpumpeninhibitoren: Protonenpumpenhemmer (PPI), die manche Patienten einnehmen, um ihren Magen vor den Nebenwirkungen von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zu schützen, können die Kalziumabsorption beeinträchtigen, die für die Knochenstärke wichtig ist.
Opioide: Weniger gut verstanden ist der Zusammenhang zwischen anderen Medikamenten, die manchmal zur Behandlung von Arthritis eingesetzt werden, und der knochenverdünnenden Erkrankung. „Bei Opiaten zum Beispiel gibt es keinen direkten kausalen Zusammenhang“, sagt Dr. Wysham. „Aber Menschen, die chronisch Opiate einnehmen, besonders in höheren Dosen, können verminderte Testosteron- oder Östrogenspiegel haben, und diese beiden Hormone sind wichtig für die Knochen.“
Disease-modifying drugs: Wenn es um krankheitsmodifizierende Medikamente geht – sowohl konventionelle wie Methotrexat als auch Biologika wie TNF-Inhibitoren – wird die Forschung noch komplizierter. Seit dem Aufkommen und dem Wachstum der Biologika in den letzten zwei Jahrzehnten haben Forscher untersucht, wie sich alle diese Medikamente auf die Knochenmineraldichte auswirken können, zum Guten oder zum Schlechten.
Während Studien herausgefunden haben, dass Methotrexat einen negativen Effekt auf die Knochendichte bei denjenigen haben kann, die sehr, sehr hohe Dosen zur Krebsbehandlung einnehmen, scheinen die viel niedrigeren Dosen, die bei entzündlicher Arthritis verwendet werden, nicht das gleiche Risiko zu tragen. In einer Meta-Analyse von sechs Studien gab es keine Veränderung der Knochenmineraldichte im Femur (dem Oberschenkelknochen) oder in der unteren Wirbelsäule bei Erwachsenen oder Kindern mit RA unter langfristiger, niedrig dosierter MTX-Behandlung.
Einige Hinweise deuten darauf hin, dass biologische DMARDs sogar schützend für Osteoporose und Knochenbrüche sein könnten, aber die Forschung ist nicht schlüssig. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 stellte fest, dass die Ergebnisse zwar zwischen den verschiedenen Biologika variieren, sie aber insgesamt „die systemische Entzündung reduzieren und einen gewissen Effekt auf den generalisierten und lokalisierten Knochenabbau haben. Das Fortschreiten der Knochenerosion wurde durch TNF-, IL-6- und IL-1-Inhibitoren, einen JAK-Inhibitor, einen CTLA4-Agonisten und Rituximab verlangsamt.“ Eine Studie aus dem Jahr 2012 mit mehr als 16.000 kanadischen Patienten mit RA ergab jedoch, dass das Frakturrisiko bei den Patienten ähnlich war, unabhängig davon, ob sie biologische oder nicht-biologische DMARDs einnahmen.
Viele Faktoren verkomplizieren die Frage, ob und welche DMARDs einen schützenden Effekt auf die Knochenmineraldichte haben können, wie das Alter der Patienten (prä- oder postmenopausal), andere Osteoporose-Risikofaktoren und die Vorgeschichte der Steroideinnahme.
Andere entzündliche Arthritis und Osteoporose-Risiko
Systemischer Lupus Erythematodes und Osteoporose
Zahlreiche Studien haben einen Zusammenhang zwischen SLE und der Entwicklung von Osteoporose und Knochenbrüchen gefunden. Obwohl die Risikofaktoren nicht so gut untersucht wurden wie der Zusammenhang zwischen rheumatoider Arthritis und Osteoporose, sind viele der gleichen Risikofaktoren beteiligt, so die Lupus Foundation of America. Wie RA ist SLE viel häufiger bei Frauen anzutreffen, Menschen mit Lupus nehmen oft Prednison, die Krankheit ist durch Entzündungen gekennzeichnet, und die Symptome der Krankheit können zu Inaktivität führen.
Ankylosierende Spondylitis und Osteoporose
Diese entzündliche Arthritis der Wirbelsäule betrifft Männer – und besonders junge Männer – mehr als Frauen, aber Osteoporose ist dennoch eine häufige Komplikation der Krankheit. Und immer häufiger werden Frauen mit Morbus Bechterew und verwandten Formen der Arthritis diagnostiziert.
Es ist ein bisschen paradox, da bei AS die Menge des gebildeten Knochens im Zuge des Krankheitsverlaufs eigentlich zunimmt. Doch laut einem Artikel in The Journal of Rheumatology wird geschätzt, dass zwischen 20 und 60 Prozent der Patienten mit AS eine Osteoporose entwickeln werden. Auch hier wird vermutet, dass die Entzündung ein wichtiger Faktor ist, obwohl der genaue Mechanismus nicht bekannt ist. „Ich glaube, wir verstehen noch nicht ganz, was der Ankylosierungsprozess mit der Knochendichte und der Knochenstärke macht“, sagt Dr. Kim.
Erschwerender Faktor für das Risiko in dieser Population ist, dass traditionelle Methoden zur Messung des Knochenschwunds, wie Knochendichtescans (siehe unten), bei Menschen mit AS weniger zuverlässig sind. „Patienten mit AS bekommen mehr Kalziumablagerungen an mehr Stellen in ihrer Wirbelsäule, die DEXA uninterpretierbar machen können“, erklärt Dr. Wysham. „Und DEXA ist mit Strahlung verbunden, daher muss man sich gut überlegen, ob man bei jüngeren Patienten eine Röntgenaufnahme anordnet.“
Psoriatische Arthritis und Osteoporose
Studien zum Osteoporoserisiko bei Menschen mit Psoriasis-Arthritis (PsA) haben widersprüchliche Ergebnisse zu Knochenveränderungen gezeigt. Wie bei der AS kommt es bei der PsA sowohl zu Knochenschwund als auch zu übermäßigem Knochenwachstum, so dass es schwierig ist, die gesamten Knochenveränderungen und -risiken bei dieser Krankheit zu bestimmen. Selbst unter den Studien, die einen Zusammenhang finden, gibt es keinen Konsens darüber, ob Männer oder Frauen stärker gefährdet sind oder ob das Risiko mit der Länge der Zeit seit der Diagnose der Krankheit steigt.
Während noch mehr Forschung nötig ist, weiß man, dass die gleiche Dreifaltigkeit von Risikofaktoren bei RA-Patienten auch für Menschen mit PsA gilt: Entzündung, Kortikosteroideinnahme und Inaktivität. Und weil einige Studien ein größeres Osteoporoserisiko bei Menschen mit Psoriasis-Arthritis gezeigt haben, rät die National Psoriasis Foundation, dass Patienten auf die Krankheit untersucht werden.
Wie Sie Ihre Knochen vor Osteoporose schützen
Viele der Empfehlungen für Patienten mit entzündlicher Arthritis zum Schutz ihrer Knochen und zur Vorbeugung von Osteoporose sind die gleichen wie die Ratschläge für die allgemeine Bevölkerung. Ein paar Dinge sind spezifisch für die Krankheit. Hier sind Schritte, die Arthritis-Patienten ergreifen können, um das Risiko zu minimieren und die Knochen stark zu halten:
Viel Kalzium und Vitamin D in der Ernährung
„Gute Ernährung – insbesondere Kalzium und Vitamin D – sind wichtig für die Erhaltung der Knochenstärke“, sagt Dr. Kim. Gute Quellen für Kalzium sind Milchprodukte (fettarm ist am besten), grünes Blattgemüse und alle angereicherten Lebensmittel oder Getränke.
Für Vitamin D sind fetter Fisch (wie Thunfisch und Lachs) und angereicherte Produkte (einige Milchprodukte, Orangensaft und Müsli) gute Nahrungsquellen. Der Körper produziert Vitamin D auch durch Sonnenlicht, obwohl viele Menschen in nördlichen Klimazonen nicht genug davon abbekommen, um davon zu profitieren, und andere können (klugerweise) Sonnenschutzmittel verwenden, die die Haut schützen, aber auch die Aufnahme von Vitamin D verhindern.
Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel, wenn Sie diese Nährstoffe nicht durch Ihre Ernährung oder Ihren Lebensstil erhalten können
„Wir überprüfen den Vitamin-D-Spiegel unserer Patienten etwa einmal im Jahr, und weil wir in Boston leben, haben viele unserer Patienten einen Mangel“, sagt Dr. Kim. In diesen Fällen können rezeptfreie oder sogar verschreibungspflichtige Präparate helfen.
Für Menschen, die PPI-Medikamente aufgrund von NSAID-Nebenwirkungen einnehmen, empfiehlt Dr. Kim, das Medikament auf nüchternen Magen vor dem Frühstück einzunehmen und dann ein Kalziumpräparat mit dem Essen einzunehmen, um eine bessere Absorption zu fördern.
Versuchen Sie, regelmäßig Sport zu treiben
Bewegung ist extrem wichtig für den Aufbau von Muskeln und Knochenstärke. Um sich vor Osteoporose zu schützen, sind gewichtstragende Übungen am besten. Dazu gehören Dinge, die Ihre Knochen belasten, wie Gehen, Laufen, Tanzen, Treppensteigen und Gewichte heben. Schwimmen oder die Benutzung eines Liegerades sind zwar gut für die Gelenke, gelten aber nicht als belastend.
Ändern Sie gegebenenfalls Ihren Lebensstil
Beide, Rauchen und starker Alkoholkonsum, werden mit einem erhöhten Osteoporoserisiko in Verbindung gebracht. Rauchen kann zu einer früheren Menopause führen, was zu einem früheren Knochenschwund führen kann. Rauchen erschwert dem Körper auch die Aufnahme von Kalzium aus der Nahrung. Alkohol wird oft mit schlechter Ernährung in Verbindung gebracht und erhöht das Risiko von Stürzen.
Fragen Sie Ihren Arzt nach einer Knochendichtemessung
Die U.S. Preventive Services Task Force – eine unabhängige Organisation von Gesundheitsexperten, die evidenzbasierte Empfehlungen für die medizinische Vorsorge ausspricht – empfiehlt, dass Frauen im Alter von 65 Jahren auf Osteoporose untersucht werden, oder noch früher, wenn ihr Knochenrisiko als gleich oder größer als das einer 65-jährigen weißen Frau angesehen wird. (Die USPSTF sagt, dass es nicht genug Informationen gibt, um ein Screening für Männer zu empfehlen, aber die National Osteoporosis Foundation empfiehlt ein Screening für Männer über 70 Jahre).
Diese Regeln gelten jedoch möglicherweise nicht für Menschen mit entzündlicher Arthritis.
„Bei Arthritis-Patienten ist es wirklich nuanciert“, sagt Dr. Wysham. „Um besser zu verstehen, wer gescreent werden sollte, können wir einen speziellen Risikokalkulator, den FRAX, verwenden. Die rheumatoide Arthritis ist die einzige der rheumatischen Erkrankungen im FRAX. Wenn ein Patient Steroide nimmt und RA hat, dann empfiehlt der Risikokalkulator ein Screening um das Alter 50 oder 55.“
Sie sollten Ihren Rheumatologen fragen, ob Sie einen Test der Knochenmineraldichte machen lassen sollten, um auf Osteoporose zu prüfen.
Abhängig von den Ergebnissen und eventuellen Knochenbrüchen in der Vorgeschichte kann Ihr Arzt empfehlen, die Untersuchungen alle paar Jahre zu wiederholen oder sogar mit der Einnahme von Medikamenten zu beginnen, um weiteren Knochenschwund zu verhindern.
Minimieren Sie die Einnahme von Kortikosteroiden
„Ich betrachte Prednison wie ein Pflaster“, sagt Dr. Wysham. „Es wirkt sofort. Wenn wir Patienten sehen, die eine sehr aktive Krankheit haben, brauchen sie vielleicht Prednison, um ihre Krankheit sofort zu beruhigen.“ Aber, fügt sie hinzu, es gibt viele Medikamente, die bei Arthritis eingesetzt werden können, „und unsere Aufgabe ist es, das richtige Medikament in der richtigen Dosierung für die Patienten zu finden, damit wir Prednison aus der Gleichung herausnehmen können.“
Fragen Sie nach biologischen Medikamenten, die tatsächlich die Knochen stärken können
Während die Jury noch nicht weiß, inwieweit Biologika Osteoporose oder Frakturen verhindern können, ist es gut, Ihren Arzt darüber zu fragen, als Teil des gemeinsamen Entscheidungsprozesses bei der Wahl der Medikamente, die Sie nehmen. Dr. Kim, der vor fast 10 Jahren die Auswirkungen eines dieser Medikamente auf die Knochen untersuchte (ohne klare Beweise für einen Nutzen für die Knochen zu finden), sagt, dass noch mehr Arbeit geleistet werden muss. „Es gibt jetzt eine Menge neuerer Medikamente – mehr als 10 verschiedene Biologika für RA. Alle diese Wirkstoffe haben unterschiedliche Mechanismen, unterschiedliche Moleküle und potenziell unterschiedliche Nebenwirkungen.“
Bis wir mehr darüber wissen, welche krankheitsmodifizierenden Medikamente am besten vor Osteoporose schützen, ist das Beste, was Sie jetzt tun können, mit Ihrem Arzt zusammenzuarbeiten, um Ihre Osteoporose-Risikofaktoren zu minimieren und daran zu arbeiten, Ihre Krankheit unter Kontrolle zu bekommen, damit Sie aktiver sein können.
„Wir müssen das Risiko betonen und es in die Routineversorgung der Patienten einbauen, denn die Folgeerscheinungen der Osteoporose – Frakturen – sind schwächend“, sagt Dr. Wysham. „Wenn wir warten, bis jemand einen Knochenbruch hat, dann reagieren wir nur auf das Problem, anstatt es zu verhindern.“
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