Was verursacht freie Peritonealflüssigkeit?

Patientenvorstellung
Ein Assistenzarzt der Pädiatrie erzählte einigen anderen Assistenzärzten während der Kontinuitätssprechstunde von einigen interessanten radiologischen Fällen, die er in der vorangegangenen Woche gesehen hatte.
„Es scheint, als hätte ich eine Menge abdominale Fälle gehabt. Es gab einen CT-Fall mit einem stumpfen Bauchtrauma, bei dem die Milz gerissen war und sie ihn in den Operationssaal bringen mussten.
Wir hatten ein Teenager-Mädchen mit Beckenschmerzen, das einen gerissenen Ovarialfollikel und freie Flüssigkeit hatte. Und dann war da noch der 4-Jährige mit nephrotischem Syndrom, der schlimmen Aszites hatte.
Ich habe eine Menge guter Bilder, die ich in unserer pädiatrischen Fallkonferenz zeigen kann, damit jeder etwas lernen kann.“

Diskussion
Peritoneale Flüssigkeit ist normal. Sie vermindert die Reibung des Peritoneums, das die Bauch- und Beckenorgane bedeckt, und hilft, sie zu schützen und ihre Bewegung zu ermöglichen. Eine normale Menge an Peritonealflüssigkeit wird bei der radiologischen Auswertung erwartet. Erhöhte Peritonealflüssigkeit ist ein Kontinuum und ist besorgniserregend, da eine Vielzahl von pathologischen Ursachen damit verbunden sind, wie z. B. Bauchtrauma und Appendizitis. Am äußersten Ende der Skala steht der Aszites, d. h. die Ansammlung von freier Flüssigkeit von mehr als 25 ml. Er ist in der Regel mit einer abdominalen Distension assoziiert, aber die Flüssigkeit muss sich ansammeln, bevor es zu einer Distension kommen kann, und daher kann er vor der Distension diagnostiziert werden.

Eine prospektive Studie an präpubertären gesunden Kindern ergab, dass das normale Volumen der freien Peritonealflüssigkeit einen Mittelwert und eine Standardabweichung von 4,7 +/- 5,65 mL für Frauen und 1,9 +/- 3,11 mL für Männer hatte. Das maximale Volumen betrug 25 mL bei den Frauen und 17 mL bei den Männern. Fünfzehn Prozent der Frauen und 3 % der Männer hatten mehr als 10 mL Flüssigkeit. Es gibt auch normale Schwankungen mit den Menstruationszyklen bei Frauen.

Abdominales Trauma ist eine offensichtliche Ursache für erhöhte freie Peritonealflüssigkeit und kann Blut oder andere abdominale Organflüssigkeiten beinhalten. Normalerweise gibt es eine Trauma-Anamnese, aber einige intra-abdominale Verletzungen können schwer zu diagnostizieren sein und können nach der akuten Verletzung auftreten und werden daher nicht sofort erkannt. Es gibt eine Sterblichkeitsrate von bis zu 8,5 % bei abdominalen Traumata. Bei stumpfen Traumata ist die Milz das am häufigsten verletzte Organ, gefolgt von Leber und Pankreas. Eine Darmperforation kann akut oder einige Tage später aufgrund einer Darmkompression und einer möglichen Devaskularisierung des Mesenteriums auftreten. Sicherheitsgurtverletzungen sind eine häufige Ursache für Verletzungen des Dünndarms, insbesondere des Jejunums. Freie Flüssigkeit und freie Luft auf radiologischen Untersuchungen sind rote Fahnen für ein chirurgisches Abdomen.

Freie Flüssigkeit ist bei Appendizitis sehr häufig und kommt in einigen Studien in bis zu 90 % vor.

Askites wird meist durch chronische Erkrankungen vor allem des hepatischen Systems, aber auch des kardialen und renalen Systems oder mehrerer Organsysteme verursacht. In der pädiatrischen Altersgruppe ist Aszites weniger häufig, da Herz- und Lebererkrankungen seltener sind. Allerdings ist das nephrotische Syndrom eine häufige Ursache für Aszites.

Ein Trauma in der Anamnese, Bauch- oder Beckenschmerzen und eine abdominelle Distension sind häufige Gründe für eine radiologische Beurteilung. Eine Computertomographie und/oder ein abdominaler Ultraschall werden zur Beurteilung der intraabdominalen Pathologie, der freien Peritonealflüssigkeit und der freien Luft verwendet. Das Management hängt natürlich von der Anamnese und der Ursache ab. Ein stumpfes Bauchtrauma wird oft konservativ behandelt, aber Patienten, die hämodynamisch instabil sind oder freie Luft haben, werden in der Regel chirurgisch exploriert, ebenso wie solche mit einem penetrierenden Trauma. Patienten mit Appendizitis oder intra-abdominalem Abszess können chirurgisch behandelt werden. Das Management der medizinischen Pathologie hängt von der akuten oder chronischen Ursache und den sekundären Problemen ab.

Lernpunkt
Die Differentialdiagnose von freier Peritonealflüssigkeit umfasst:

• Appendizitis
• Trauma – festes Organ
  • Milz
  • Leber
  • Bauchspeicheldrüsenverletzungen
  • Renal
• Trauma – hohl zähflüssig
  • Appendix
  • Darm
  • Gallenblase
  • Meckeldivertikel
• Genitourinär
  • Ektopische Schwangerschaft
  • Tubo-Ovarialabszessdurchbruch
  • Follikelzystendurchbruch
  • Ovarialtorsion
• Infektiös/entzündlich
  • Perihepatitis
  • Beckenentzündung
• Mittel-Darmtorsion

Zur Differentialdiagnose von Aszites gehören:

• Leber
  • Presinusoidal
    • Portalvenenthrombose
  • Sinusoidal
    • Zirrhose
    • Leberversagen
    • Vitamin-A-Toxizität
  • Postsinusoidal
    • Budd-Chiari-Syndrom
    • Herz-Kreislauf
  • Herz-Kreislauf
    • Kongestive Herzinsuffizienz
    • Perikarditis
    • Venoocclusive disease
  • Renal
    • Hepatorenales Syndrom
    • Nephrotisches Syndrom
    • Dialyse

  Neoplasmen

  • Hepatozelluläres Karzinom
  • Lymphom
  • Andere
• Infektionskrankheiten
  • Tuberkulose
  • Virale Hepatitis
  • Sepsis
  • Whipple-Krankheit
• Entzündlich
  • Allergisch
    • Eosinophile Gastroenteritis
  • Chemisch
  • Systemischer Lupus erythematosus
  • Vaskulitis

Sonstiges

• Proteinverlust Enteropathie
• Thorakalgangsobstruktion
• Fetaler Aszites
  • Hydrops fetalis
  • Genetische Störungen
  • Prune Belly Syndrom

Fragen zur weiteren Diskussion
1. Was sind die Ursachen für Bauchschmerzen? Eine Übersichtsarbeit finden Sie hier
2. Was sind die ROME-Kriterien? Eine Übersichtsarbeit finden Sie hier
3. Was verursacht Beckenschmerzen? Eine Übersichtsarbeit finden Sie hier
4. Was verursacht eine abdominale Distension? Eine Übersichtsarbeit finden Sie hier
5. Was sind Indikationen für eine Computertomographie oder einen Ultraschall für eine mögliche abdominale Pathologie?

Bezogene Fälle

Erkrankung: Abdominal Free Fluid | Peritoneal Disorders

Symptom/Präsentation: Abdominaler Schmerz

Fachgebiet: Radiologie / Nuklearmedizin / Strahlenonkologie | Chirurgie

Alter: Vorschulkind | Teenager

Um mehr zu erfahren
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Hou W, Sanyal AJ. Aszites: Diagnose und Management. Med Clin North Am. 2009;93(4):801-817, vii. doi:10.1016/j.mcna.2009.03.007

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Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor of Pediatrics, University of Iowa