Warum Chirurgen überdenken die Fly-In Medical Mission

Chris Nickels für NPR

Im Jahr 1969, freiwillige Teams von Ärzten und Krankenschwestern von einer U.US-Wohltätigkeitsorganisation namens Interplast begannen, in arme Länder zu fliegen, um wiederherstellende Operationen durchzuführen. Sie operierten Kinder mit Lippen- und Gaumenspalten oder Verbrennungsnarben, die so dick waren, dass ihre Gliedmaßen unbeweglich waren.

Es klang nach einer großartigen Idee. Die Teammitglieder spendeten ihre Zeit, bezahlten ihre Reise und Unterkunft und manchmal auch ihr Material – und konnten Gutes tun. Sie gehörten zu den ersten Teams westlicher Ärzte, die an Fly-in-Missionen teilnahmen.

Nach kurzer Zeit reisten auch andere medizinische Gruppen in entlegene Gebiete der Welt, wo sie Herzoperationen, Kataraktentfernungen, Leistenbruchreparaturen, Zahnbehandlungen und mehr durchführten.

Heute werden Missionen von Kirchen, Universitäten und Wohltätigkeitsorganisationen gesponsert. Es gibt auch gewinnorientierte Missionen, die Gebühren von Freiwilligen, meist Studenten, erheben. Laut einer Schätzung aus dem Jahr 2016 belaufen sich die jährlichen Kosten für die Entsendung von Ärzten und anderen medizinischen Fachkräften auf 3,7 Milliarden Dollar, die von Spendern oder dem medizinischen Personal selbst getragen werden.

Heute wird diese Art von Einsätzen jedoch gründlich überdacht. Auf Konferenzen und in akademischen Abhandlungen fragen sich Gesundheitsexperten: Ist das wirklich der effektivste Weg, um die medizinische Versorgung in den Entwicklungsländern zu gewährleisten?

„Die Missionen erkennen, dass es eine Menge Kritik an ihnen gibt“, sagt Lawrence Loh von der Dalla Lana School of Public Health der University of Toronto, der sich mit kurzfristigen Freiwilligeneinsätzen beschäftigt. „Es gibt viele Bedenken darüber, was passiert, wenn diese Missionen abreisen, und es gibt viele Bedenken, dass die Pflege, die sie bieten, nicht kulturell angemessen ist“ – oder sogar von den Menschen vor Ort gewünscht wird.

Die Gruppe, die 1969 Pionierarbeit in der rekonstruktiven Chirurgie leistete, war eine der ersten amerikanischen medizinischen Missionen, die ihre Mission überdachte. Vor mehr als zwei Jahrzehnten begann Interplast mit einer fast vollständigen Umgestaltung.

Wie alles begann

Nach der Gründung durch einen Wiederherstellungschirurgen der Stanford University wurde Interplast bald zu einem beliebten Modell für das Einfliegen von Teams aus Ärzten und Krankenschwestern in entlegene Gebiete, um dort medizinische Leistungen zu erbringen, die sonst nicht verfügbar wären.

Nach einer Fallstudie der Stanford Graduate School of Business betrieben bis 2002 weitere 104 Organisationen Kurzzeit-Kliniken für rekonstruktive Chirurgie in der ganzen Welt. Die Gruppen konkurrierten um Spenden – und sogar um Freiwillige.

Die Soziologin Judith Lasker, Autorin des 2016 erschienenen Buches „Hoping to Help“, arbeitete mit der Catholic Health Association an einer Studie, die zeigte, dass etwa die Hälfte des Geldes, das für medizinische Missionen ausgegeben wird, in die Reisekosten der Teams fließt. „Es scheint keine sehr kosteneffektive Strategie zu sein“, sagt sie. Nachdem sie einem lokalen Gesundheitsdienstleister in Haiti die Kosten für die Flugreise eines einzigen amerikanischen Arztes genannt hatte, sagte der Haitianer zu Lasker: „Stellen Sie sich vor, wie viele Antibiotika man damit kaufen könnte.“

Auf dem Höhepunkt seiner Tätigkeit hatte Interplast (das später seinen Namen in ReSurge International änderte) etwa 400 Freiwillige, die bis zu 36 medizinische Camps pro Jahr in Mittel- und Südamerika und in Asien aufbauten. Im Durchschnitt führten die Freiwilligen 75 bis 100 Operationen pro ein- oder zweiwöchiger Reise durch.

„Wir behandelten die Patienten ziemlich gut, aber wir behandelten die einheimischen Ärzte nicht wirklich gut“, sagt David Dingman, ein ehemaliger Chirurg der University of Utah, der jahrelang als medizinischer Leiter von ReSurge tätig war. „Wir haben ihnen nichts beigebracht.“ Ein einheimischer Chirurg konnte hier und da operieren, aber die Gastärzte hatten das Sagen.

Ein nepalesischer Change-Maker

Und dann, 1991, winkten die ReSurge-Chirurgen, die in Nepal arbeiteten, einen nepalesischen Chirurgen in Ausbildung in den Operationssaal. Er war ein intensiver und ruhiger 26-Jähriger namens Shankar Man Rai. Er beobachtete das ReSurge-Team bei der Arbeit an einem Kind, dessen Gesicht durch eine Lippenspalte entstellt war. Rai wusste, was die Zukunft für den kleinen Jungen ohne Eingriff bedeuten würde – keine Schulbildung, soziale Isolation, Schande für die Familie.

Die Operation begann. „Ich habe mit niemandem gesprochen“, erinnert sich Rai. „Ich habe nur zugeschaut.“ Und er war fassungslos, dass eine schnelle Operation eine so tiefgreifende Wirkung haben konnte. „Am Ende der 45 Minuten war das Gesicht des Babys normal. Man konnte nur eine kleine Schnittlinie sehen“, sagt er. Die Operationen waren sowohl für die Patienten als auch für die Chirurgen enorm befriedigend.

Rai entwickelte eine natürliche Beziehung zu den ReSurge-Chirurgen. Sie luden ihn auf Reisen in ländliche Außenposten in Nepal ein, um ihn zu schulen. Aber es war kein offizielles Trainingsprogramm, und irgendwann dachte Rai: Warum sollten nicht auch andere nepalesische Chirurgen mitmachen?

Dann kam eine Reise 1998, die das Umdenken der Gruppe einleitete.

Rai und Dingman waren zusammen in Nepal unterwegs. „Wir hatten viel Zeit, uns zu unterhalten und über die Zukunft der Medizin und die Rolle unserer Gruppe zu spekulieren“, sagt Dingman. Bei einem ruhigen Abendessen erklärte Rai mit großer Geduld und Logik, dass die beste Behandlung für einen armen Patienten in Nepal von einem einheimischen Chirurgen kommen sollte, der dafür ausgebildet, ausgestattet und finanziert ist – und für die Nachsorge zur Verfügung steht. Dingman war von Rais Logik und Leidenschaft inspiriert.

„Er überzeugte mich auf sanfte Weise, dass wir die Dinge besser machen könnten“, sagt er.

Aber er sagt, er habe „bald gemerkt, dass es nicht einfach werden würde.“

Geldangelegenheiten

Dingman war damals Chief Medical Officer bei ReSurge, und als er von der Reise nach Hause kam, begann er, die Idee dem Vorstand zu verkaufen. „Die Idee, dass lokale Ärzte ihre eigenen Operationen durchführen sollten, wurde in der Vorstandsetage belächelt“, sagt er.

Er hatte Verbündete innerhalb der Organisation, aber viele der Ärzte im Vorstand sagten, dass sie es genossen, den Patienten zu helfen. Sie wollten weitermachen. Es gab stundenlange, leidenschaftliche Diskussionen darüber, ob einheimische Ärzte und Krankenschwestern ausgebildet werden könnten und bezahlt werden sollten, da die ausländischen Ärzte nicht bezahlt wurden. Gegner des Plans wiesen darauf hin, dass ReSurge Geld auftreiben müsste, um die einheimischen Gesundheitsarbeiter zu bezahlen.

ReSurge COO Beverly Kent erinnert sich, dass jemand vorhersagte, dass sich die lokalen Ärzte teure Mercedes-Autos kaufen würden. (Fürs Protokoll: Rai, der inzwischen für ReSurge operiert, bekommt für jede Operation ein paar hundert Dollar und fährt einen kleinen, ramponierten Honda, der sich auf den steinigen Straßen von Kathmandu nicht gerade sicher anfühlt.) Die Auseinandersetzungen waren so heftig, dass Dingman befürchtete, seine Position als leitender medizinischer Angestellter zu verlieren.

Aber Dingman und einige andere in der Organisation hielten mehrere Jahre des Kampfes durch, und ReSurge begann, die revolutionäre Vision von Rai zu übernehmen. Im Jahr 2018 sponserte ReSurge fünf Team-Flugreisen für Operationen in Nepal – und 24 Ausbilderreisen sowie fortlaufende Kurse für lokale Ärzte und Krankenschwestern. Im Jahr 2017 bildete ReSurge 858 medizinische Fachkräfte auf der ganzen Welt aus. Die medizinischen Fachkräfte, die Resurge seine „Partner in den Entwicklungsländern“ in Asien, Afrika und Lateinamerika nennt, führten 91 Prozent der 4.101 von der Organisation gesponserten Eingriffe für Gaumenspalten, Verbrennungsnarben und deformierte Hände, Augenlider und Ohren durch.

Die Theorie, die hinter dem Umdenken von ReSurge steht, wird zu einem Teil der heutigen Philosophie der medizinischen Mission. Es setzt sich immer mehr die Erkenntnis durch, dass die Ausbildung von einheimischen Gesundheitsdienstleistern dazu führt, dass mehr Patienten im Laufe der Zeit die benötigten Operationen erhalten als bei kurzfristigen Einfliegereien, und dass sich die Patienten bei Ärzten und Krankenschwestern, die ihre Sprache sprechen und ihre Werte verstehen, oft wohler fühlen.

Doch die Veränderung hat auch ihre Schattenseiten. Einige amerikanische Ärzte und Krankenschwestern haben die Möglichkeit verloren, in fernen Ländern zu operieren. „Das haben wir ihnen weggenommen“, sagt COO Kent. „Wir haben eine Menge Freiwillige verloren.“ Aber sie ziehen eine neue Art von Freiwilligen an – Menschen, die begeistert sind von der Möglichkeit, zu lehren.

Seit Beginn wurde ReSurge hauptsächlich aus privaten Quellen finanziert – von Ärzten und medizinischen Unternehmen. Es gab einige Bedenken, dass die Unterstützung von beiden Gruppen verschwinden würde. Dem ist nicht so. Kent sagt, dass die Gruppe an Unterstützung gewonnen hat.

Switching It Up

Während ReSurge wahrscheinlich eine der ersten der traditionellen medizinischen Missionen war, die auf Ausbildung umstellte, ist sie bei weitem nicht die einzige. CMMB (Catholic Medical Mission Board) zum Beispiel hat seine Trainingsprogramme im Laufe der Zeit immer weiter ausgebaut. Seine „Fly-Ins“ sind eher „Move-Ins“; die Freiwilligen bleiben für sechs Monate bis zu einem Jahr. Smile Train, das sich wie ReSurge auf Lippen-Kiefer-Gaumenspalten konzentriert, rühmt sich auf seiner Website, das Modell „teach a man to fish“ anzuwenden. Philippe Blasco, ein Ausbildungsberater von Ärzte ohne Grenzen, sagt, dass die Gruppe seit 25 Jahren lokales Gesundheitspersonal ausbildet, meist auf informeller Basis. Und einige Missionen begannen als gemeinsame lokale Projekte, wie das Himalaya-Katarakt-Projekt, das von zwei Augenärzten, einem aus Nepal und einem aus den Vereinigten Staaten, geleitet wird.

ReSurge-Offizielle sagen heute, dass es eine Zeit und einen Ort für den Fly-in-Ansatz gab, als sie an Orte reisten, die kein medizinisches System hatten, auf dem sie aufbauen konnten.

Aber auch Kritiker des Fly-in-Ansatzes räumen ein, dass es heute vereinzelte Fälle geben kann, in denen es angemessen ist – zum Beispiel, wenn ein sofortiger Bedarf besteht, wie nach einer Katastrophe, und nicht genug Zeit bleibt, um lokale Gesundheitsdienstleister auszubilden.

William Cherniak, ein Arzt, der Daten über die Effektivität verschiedener Arten von Missionen sammelt, ist einer der Verteidiger von Fly-ins – unter bestimmten Umständen. „Die Bauchreaktion vieler Akademiker ist, auf Organisationen zu schimpfen, die kurzfristige Arbeit leisten“, schrieb er in einer E-Mail. „

Cherniak ist Mitbegründer von Bridge to Health, einer Organisation, die medizinisches Fachpersonal und Studenten in arme Gemeinden schickt, um dort Kliniken zu betreiben und einheimisches Gesundheitspersonal auszubilden. Er sagt, dass die enge Zusammenarbeit mit lokalen Gruppen, die nicht alle Missionsgruppen praktizieren, der Schlüssel ist.

Der Soziologe Lasker, einer der wenigen Wissenschaftler, die den Missionsansatz untersuchen, fand eine starke Präferenz der Mitarbeiter des Gastlandes für Programme, die lokale Gesundheitsdienstleister ausbilden. „Einmalige Reisen helfen vielleicht ein paar Leuten für viel Geld, haben aber keine langfristige Wirkung und können sogar schädlich sein“, sagt sie.

Sie hat eine ganze Reihe von Bedenken gegen Missionen im traditionellen Stil, zusätzlich zu den Reisekosten. Es gibt oft wenig Nachsorge durch geschultes Personal, sagt sie. Es kann sein, dass keine Vorräte oder Medikamente zurückbleiben, wenn eine Gruppe abreist – und niemand, der für postoperative Bedürfnisse wie Sprachtherapie für Gaumenspalten-Patienten oder Physiotherapie für Brandopfer ausgebildet ist. Die Versorgung konzentriert sich manchmal auf medizinische Bedingungen, die nicht die Hauptpriorität der Gemeinde sind – ein Dorf könnte zum Beispiel mehr an zahnärztlicher Versorgung als an Herzoperationen interessiert sein, oder umgekehrt. Oft läuft die Zeit ab, bevor alle in der Schlange gesehen werden können. Menschen, die zwischen den Besuchen Probleme entwickeln, bekommen keine Hilfe. Und wenn die Missionen Studenten einschließen – nicht nur Medizin- und Zahnmedizinstudenten, sondern auch Studenten im Grundstudium – sind sie vielleicht nicht für das ausgebildet, was sie tun.

Die US-Regierung reguliert nicht die Gruppen, die immer noch kurzfristige Einsätze durchführen, und auch nicht die Gruppen, die sich auf die Ausbildung konzentrieren. Die Regierungen auf der Empfängerseite sowie die Spender müssen selbst herausfinden, ob eine gemeinnützige Gruppe qualifiziert ist, um Pflege oder Training anzubieten.

Zukunftsträchtig

Loh, der kanadische Arzt, der sich mit kurzfristigen medizinischen Missionen beschäftigt, ist an einer neuen Gruppe beteiligt, die an Richtlinien und Strategien arbeitet. Das Ziel ist es, sicherzustellen, dass die Missionen eine gegenseitige Partnerschaft mit den Gastgemeinden eingehen. Das American College of Physicians hat kürzlich neue Richtlinien für Ärzte und Medizinstudenten aufgestellt, die einen Einsatz im Ausland in Erwägung ziehen. Darin wird betont, wie wichtig es ist, die lokalen Gepflogenheiten zu respektieren und mit den lokalen Gesundheitsdienstleistern zusammenzuarbeiten – etwas, das im ReSurge-Ansatz verankert ist.

Loh, der selbst Medizinstudenten und junge Ärzte berät, die eine Reise in Erwägung ziehen, führt einen Teil des Umdenkens auf den Einfluss von Blogs zurück. Er zitiert einen Blog-Beitrag der selbsternannten Voluntouristin Pippa Biddle, die vor zehn Jahren mit anderen jungen Voluntouristen am Bau einer Bibliothek für Waisenkinder in Tansania arbeitete. Ihre Arbeit war so schlecht, dass einheimische Männer, um den Besuchern die Peinlichkeit zu ersparen, die Konstruktion regelmäßig nachts abrissen und korrekt wieder aufbauten, bevor die Freiwilligen erwachten.

Es war keine Einfliegeroperation, aber Biddles Schlussfolgerung – dass es viel besser gewesen wäre, einfach einheimische Leute für die Arbeit zu bezahlen – klingt bei Lohs Studenten nach. Über ein Camp für HIV-infizierte Kinder in der Dominikanischen Republik, das sie und andere ins Leben gerufen haben, schreibt Biddle in ihrem Blogbeitrag: „Versuchen Sie einmal, sich um Kinder zu kümmern, die eine schwere Krankheit haben und nicht bereit sind, zuzuhören, in einer Sprache, die Sie kaum sprechen.“ Loh sagt, dass die Medizinstudenten, die ihn um Rat fragen, anfangen, sich von Flugmissionen zurückzuziehen. „Viele Studenten sind jetzt viel schlauer“, sagt er. „Sie wollen nichts tun, was nicht nachhaltig ist.“

Während ein medizinisches Camp vielleicht 75 bis 100 Operationen bei einem zweiwöchigen Einsatz pro Jahr durchführt, führten Rai und seine Kollegen innerhalb weniger Jahre nach der Umstellung von ReSurge auf Unterstützung in den frühen 2000er Jahren mehr als tausend Operationen pro Jahr durch.

Ende letzten Jahres besuchten mehrere Leute von ReSurge Tansania und Simbabwe, der erste Schritt zum Aufbau von Ausbildungsprogrammen dort. Dingman, der sich für die von Rai gewünschten Änderungen eingesetzt hat, ist jetzt im Ruhestand. Er vermisst immer noch seine Jahre bei Interplast und das unglaubliche Gefühl, zu Operationen einzufliegen.

„Chirurgen vermissen es immer, zu operieren“, sagt er. Trotzdem sagt er, dass die Arbeit an der Mission von ReSurge das Wichtigste ist, was er in seinem Leben getan hat.

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