Wo Sie Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen können, wie viel Sie bezahlen und wie Sie einen Medicare-Antrag einreichen, hängt davon ab, wie Sie Ihre Medicare-Versorgung erhalten. Für Original Medicare, Teil A und Teil B, gelten andere Regeln als für Medicare Teil C (Medicare Advantage) und Medicare Teil D (verschreibungspflichtige Medikamente), bei denen der Versicherungsschutz durch von Medicare zugelassene private Versicherungsunternehmen gewährt wird. Im Folgenden finden Sie einige Richtlinien, wann Sie einen Original Medicare-Antrag stellen müssen und wie Sie dabei vorgehen sollten.
Medicare-Anträge für Original Medicare
Wenn Sie Original Medicare haben, hängt der Betrag, den Sie bei Inanspruchnahme einer Gesundheitsleistung zahlen, davon ab, ob Ihr Arzt ein an Medicare teilnehmender Anbieter ist und eine Zuweisung akzeptiert. An Medicare teilnehmende Leistungserbringer sind vertraglich mit Medicare verpflichtet, alle von Medicare abgedeckten Leistungen und Lieferungen zu übernehmen. Ein Anbieter, der die Zuweisung akzeptiert, erklärt sich bereit, den von Medicare genehmigten Betrag als vollständige Zahlung für eine von Medicare abgedeckte Leistung oder Versorgung zu akzeptieren. Die Medicare-Gebührenordnung ist eine Liste der genehmigten Erstattungssätze des Anbieters, die vom Medicare-Programm für jede Dienstleistung festgelegt wurden; ein Arzt oder ein Krankenhaus, der/das die Beauftragung akzeptiert, wird Ihnen nicht mehr als die Medicare-Gebührenordnung in Rechnung stellen (obwohl Sie möglicherweise immer noch für eine Kostenbeteiligung verantwortlich sind). In diesem Fall ist der Anbieter oder Lieferant verpflichtet, Medicare-Anträge für die von Ihnen in Anspruch genommenen Leistungen einzureichen, und Medicare bezahlt den Anbieter direkt für diese Leistungen. Wie bereits erwähnt, sind Sie immer noch für die Zahlung der Kostenbeteiligung verantwortlich, die eine Zuzahlung (ein pauschaler Dollarbetrag), eine Mitversicherung (ein Prozentsatz der Gesamtkosten) und/oder einen Selbstbehalt (der Betrag, den Sie zuerst zahlen, bevor Medicare oder Ihr Medicare-Tarif zahlt) umfassen kann. Es kann sein, dass Sie alle Kostenbeteiligungen bei der Inanspruchnahme der Leistungen bezahlen müssen, oder Ihr Gesundheitsdienstleister kann Ihnen den geschuldeten Betrag später in Rechnung stellen.
Wann ist ein Original Medicare-Antrag einzureichen
Wenn Sie Original Medicare haben und Leistungen von einem an Medicare teilnehmenden Anbieter erhalten haben, sollte der Anbieter den Antrag einreichen. Eine Medicare-Forderung selbst einzureichen, sollte nur selten vorkommen und nur dann, wenn Sie alle Versuche ausgeschöpft haben, den Arzt dazu zu bringen, die Medicare-Forderung einzureichen. Denken Sie daran, dass Sie, wenn Sie die gesamte Rechnung im Voraus bezahlt haben, erst dann eine Erstattung von Medicare erhalten können, wenn die Forderung eingereicht wurde.
Wenn Sie einen nicht teilnehmenden Arzt besucht haben, müssen Sie möglicherweise die vollen Kosten für die Dienstleistungen zum Zeitpunkt des Besuchs bezahlen, und es kann sein, dass Ihnen mehr als der von Medicare genehmigte Betrag in Rechnung gestellt wird. Nicht teilnehmende Leistungserbringer müssen nicht für alle Leistungen eine Zuweisung akzeptieren, sondern können dies auf individueller Basis tun. Anbieter, die nicht im Medicare-Programm eingeschrieben sind, können den Medicare-Antrag möglicherweise nicht einreichen, und in diesem Fall müssen Sie ihn selbst einreichen. Wenn Sie Leistungen von einem nicht teilnehmenden Anbieter erhalten, fragen Sie die Stelle, die für die Einreichung des Medicare-Antrags zuständig ist.
Ein Original Medicare-Antrag muss spätestens ein Kalenderjahr (12 Monate), nachdem Sie die Gesundheitsleistung erhalten haben, eingereicht werden. Wenn Sie zum Beispiel am 1. Dezember 2015 zum Arzt gegangen sind, wäre die Frist für die Einreichung eines Medicare-Anspruchs der 1. Dezember 2016. Wenn der Anspruch nicht rechtzeitig eingereicht wird, zahlt Medicare seinen Anteil nicht. Bitte beachten Sie, dass Sie, wenn die Leistung von einem an Medicare teilnehmenden Anbieter erbracht wurde, nicht für die Leistung in Rechnung gestellt oder haftbar gemacht werden können, wenn Ihr Anbieter den Anspruch nicht ordnungsgemäß einreicht.
Überprüfung des Status eines Original Medicare-Anspruchs
Wenn Ihr Arzt für die Einreichung des Anspruchs verantwortlich ist, müssen Sie möglicherweise trotzdem nachfassen, um sicherzustellen, dass der Anspruch rechtzeitig eingereicht wird. Denken Sie daran: Selbst wenn Sie einen teilnehmenden Anbieter besucht haben, kann Medicare nicht sicherstellen, dass alle Selbstbeteiligungsbeträge korrekt auf Sie angewandt wurden, bis der Anspruch eingereicht wurde.
Sie können den Status eingereichter oder ausstehender Ansprüche überprüfen über:
- Die Medicare Summary Notice (MSN) – Medicare schickt Ihnen dieses Dokument alle drei Monate mit Informationen über alle von Medicare abgedeckten Leistungen, die Sie in diesem Zeitraum erhalten haben, und darüber, was Medicare abdeckt.
- MyMedicare.gov – Anspruchsinformationen werden in der Regel etwa 24 Stunden, nachdem Medicare den Anspruch bearbeitet hat, in Ihrem persönlichen Online-Portal aktualisiert.
Wie Sie selbst einen Medicare-Anspruch einreichen
Wenn Sie einen Arzt besuchen, sollten Sie sich vergewissern, dass dieser Anbieter Medicare akzeptiert. Wenn der Arzt ein Medicare-teilnehmender Anbieter ist, werden Sie nicht zur Verantwortung gezogen, wenn der Anspruch nicht rechtzeitig eingereicht wird. Wenn Ihr Anbieter jedoch Medicare nicht akzeptiert und Ihnen mitteilt, dass er Medicare nicht in Rechnung stellen wird, müssen Sie die Forderung einreichen.
Um eine Forderung selbst einzureichen:
- Gehen Sie zu Medicare.gov, um das Formular „Patient Request for Medical Payment“ (Formular #CMS 1490S) herunterzuladen und auszudrucken. Sie können dieses Formular auch direkt auf der Website CMS.gov abrufen.
- Füllen Sie das gesamte Formular aus, einschließlich Ihrer Medicare-ID-Nummer und einer Erklärung der Behandlung, die Sie erhalten haben, und fügen Sie alle Einzelbelege Ihres Anbieters für jede erhaltene Leistung bei. Sie müssen auch den Namen und die Adresse Ihres Gesundheitsdienstleisters für die Rechnungsstellung angeben. Machen Sie eine Kopie des Antragsformulars und aller Belege für Ihre Unterlagen.
- Schicken Sie das Formular per Post an den Medicare-Vertragspartner Ihres Staates, um den Antrag zu bearbeiten. Auf CMS.gov finden Sie eine Liste der Vertragspartner nach Bundesstaat. Wenn Sie einen Anspruch für langlebige medizinische Geräte (DME) einreichen, finden Sie die Informationen des Medicare-Vertragspartners hier. Wenn Sie sich nicht sicher sind, wohin Sie das Formular schicken sollen, wenden Sie sich an Medicare unter der Nummer 1-800-633-4227 (für TTY-Dienste unter 1-877-486-2048), 24 Stunden am Tag, sieben Tage die Woche.
Medicare bearbeitet Ansprüche normalerweise innerhalb von 60 Tagen. Wie bereits erwähnt, können Sie den Status eines eingereichten Anspruchs unter MyMedicare.gov.
Medicare-Ansprüche für Medicare Advantage und Medicare Prescription Drug Plans
Wenn Sie Ihre Medicare-Versorgung über einen Medicare-Plan erhalten, wie z. B. einen Medicare Advantage Plan oder einen Medicare Prescription Drug Plan, sollten Sie keine Ansprüche bei Medicare einreichen müssen. Das liegt daran, dass das Medicare-Programm diese Pläne direkt mit einem festen monatlichen Betrag vergütet. In manchen Fällen müssen Sie jedoch Ansprüche bei Ihrem Medicare Advantage oder Part D Prescription Drug Plan einreichen, z. B. wenn Ihr Medicare-Plan ein Anbieternetzwerk hat und Sie einen Arzt aufsuchen, der nicht zu diesem Netzwerk gehört. In dieser Situation müssen Sie möglicherweise einen Medicare-Antrag bei Ihrem Medicare-Plan (nicht beim Medicare-Programm) einreichen. Sprechen Sie mit Ihrem Medicare-Plan, um herauszufinden, wie Sie Ansprüche für abgedeckte Leistungen einreichen und wann Sie dies tun müssen.
Hoffentlich haben Sie nun ein besseres Verständnis für Medicare-Ansprüche und deren Funktionsweise. Wenn Sie daran interessiert sind, Medicare-Pläne zu finden, die möglicherweise Kosteneinsparungen bieten, können Sie das Plan-Finder-Tool auf dieser Seite verwenden, um mit dem Vergleich von Planoptionen an Ihrem Standort zu beginnen. Oder, um mit einem lizenzierten Versicherungsagenten zu sprechen, rufen Sie die Telefonnummer auf dieser Seite an, um persönliche Unterstützung bei Ihren Medicare-Fragen zu erhalten.