Es gibt keine ausreichende Evidenz, um eine Empfehlung für oder gegen eine routinemäßige Screening-Mammographie jenseits des Alters von 69 Jahren zu geben. Die besten Kandidaten, um das Screening abzubrechen, sind ältere Frauen, die signifikante Komorbiditäten, einen schlechten funktionellen Status, eine niedrige Knochenmineraldichte (BMD), wenig Interesse an Vorsorgeuntersuchungen oder eine mangelnde Bereitschaft haben, den möglichen Schaden des Screenings zu akzeptieren. (Empfehlungsgrad: C, basierend auf retrospektiven Kohortenstudien.)
Empfehlungen von anderen
Richtlinien von anderen Gruppen bezüglich des Mammographie-Screenings bei älteren Frauen sind nicht konsistent Tabelle. Weder die American Academy of Family Physicians noch das American College of Radiology geben spezifische Empfehlungen ab.
Evidenzbasierte Antwort
Das Mammographie-Screening für Frauen im Alter bis zu 70 Jahren wird allgemein empfohlen. Ihre Rolle bei älteren Frauen ist jedoch unklar, auch wenn die durchschnittliche Lebenserwartung älterer Frauen lang ist (z. B. 9 Jahre im Alter von 80 Jahren). Bei Patientinnen mit drei oder mehr schweren Begleiterkrankungen (z. B. Bluthochdruck, Diabetes, Arthritis, Herzinfarkt, Schlaganfall, Atemwegserkrankungen oder anderen Krebserkrankungen) ist die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von drei Jahren an einer anderen Ursache als Brustkrebs zu sterben, 20-mal höher.5 Obwohl die Hälfte aller Krebserkrankungen bei Frauen über 65 Jahren diagnostiziert wird, birgt das Screening dieser Frauen einige Risiken. Von 1.000 Frauen, die älter als 70 Jahre sind und gescreent werden, zeigen 81 Mammogramme ein abnormales Ergebnis, was 79 Nachuntersuchungen und 26 Biopsien erfordert, um 11 Krebsarten zu entdecken.6 Das Bild wird noch komplizierter durch die Möglichkeit, dass diese Krebsarten weniger aggressiv sein können. Krebserkrankungen können mit dem Alter langsamer wachsen,7 und 25 % aller Tumore bei älteren Frauen sind duktale Carcinoma in situ, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie innerhalb ihrer Lebensspanne zu Morbidität oder Tod führen.8
Leider haben die randomisierten Studien zur Screening-Mammographie nur wenige Frauen im Alter von 70 bis 74 Jahren und keine, die älter als 74 Jahre ist, eingeschlossen. Zwei Studien verglichen retrospektiv Kohorten älterer Frauen, die am Screening teilnahmen und nicht. Smith-Bindman und Kollegen9 untersuchten 690.000 Medicare-Patientinnen in Kalifornien und fanden eine 43%ige Reduktion des Risikos für metastasierenden Brustkrebs in der gescreenten Gruppe. Eine niederländische Studie über 13 Jahre fand eine 20%ige Reduktion der Brustkrebsmortalität, die erst 7 Jahre nach Beginn des Screenings auftrat. Die Kohorten wurden in beiden Studien nicht zufällig zugeordnet, was zu möglichen Unterschieden im Ausgangsrisiko führt.
In einer Kosten-Effektivitäts-Analyse bezogen Kerlikowske und Mitarbeiter10 die BMD in das Modell ein, die positiv mit dem Brustkrebsrisiko assoziiert ist. Sie fanden einen geringen Nutzen des Screenings für Frauen mit dem höchsten Quartil der BMD (höchstes Krebsrisiko) und praktisch keinen Nutzen beim Screening des niedrigsten Quartils der BMD. Mandeblatt und Kollegen 11 bezogen Komorbiditäten in ein anderes Modell mit ein und fanden einen geringen Nutzen für Frauen, die älter als 69 Jahre waren, der sich mit zunehmendem Alter allmählich verringerte. Dieser Nutzen halbierte sich bei Vorliegen einer schweren Komorbidität. Beide Modelle gingen davon aus, dass die Wirksamkeit des Screenings bei jüngeren Frauen auch für ältere Frauen gilt.
Da es keine randomisierten Studien in dieser Altersgruppe gibt, ist die wahre Wirksamkeit des Screenings unbekannt. Daher müssen andere Faktoren berücksichtigt werden, darunter das Alter der Patientin, Komorbiditäten und Präferenzen. Die Evidenz deutet darauf hin, dass die besten Kandidatinnen für den Verzicht auf die Screening-Mammographie ältere Frauen sind, die signifikante Komorbiditäten, einen schlechten funktionellen Status, eine niedrige BMD, ein geringes Interesse an Vorsorgeuntersuchungen oder eine mangelnde Bereitschaft haben, den potenziellen Schaden des Screenings zu akzeptieren.
Henry Domke, MD
Family Care Associates Jefferson City, Missouri
Die überprüfte Evidenz und die vorgestellten Empfehlungen entsprechen meiner klinischen Erfahrung. Ich konzentriere mich besonders auf die Frage der Patientenpräferenz, weil viele meiner älteren Patientinnen beleidigt wären, wenn ich empfehlen würde, keine Screening-Mammographie zu machen. Nachdem eine Frau das 75. Lebensjahr erreicht hat, spreche ich das Mammographie-Screening nur an, wenn die Patientin das Thema initiiert.