Abstract
Zweck. Bericht über einen Fall von Visualisierungen bei geschlossenen Augen und Klärung der verschiedenen Arten von Halluzinationen und deren Ätiologie. Methoden. Retrospektiver Fallbericht eines Patienten mit Visualisierungen bei geschlossenen Augen als Folge einer Hyponatriämie. Klinische Befunde, körperliche Untersuchung, Laborwerte, Behandlung und Krankheitsverlauf aus dem Krankenhausaufenthalt des Patienten wurden für die Erstellung dieses Berichts verwendet. Es wurden auch Nachbeobachtungsdaten nach der Entlassung erhoben. Ergebnisse. Die Sehstörungen bei geschlossenen Augen wurden als sekundär zu einer Hyponatriämie diagnostiziert, da sie bei offenen Augen nicht auftraten und mögliche andere Ursachen ausgeschlossen wurden. Der Serum-Natrium-Nadirwert betrug 119 mEq/L. Die Symptome verschwanden mit der Korrektur der Hyponatriämie durch Flüssigkeitsreanimation und Elektrolytergänzung. Ein Wiederauftreten der Symptome ist nicht zu verzeichnen. Schlussfolgerung. Dieser Patient hatte Halluzinationen ausschließlich bei geschlossenen Augen, was von den Release-Halluzinationen bei offenen Augen beim Charles-Bonnet-Syndrom unterschieden werden muss. Dieser Patient hatte keinen Sehverlust oder eine Netzhauterkrankung, was bei Halluzinationen mit offenen Augen vermutet werden sollte.
1. Einleitung
Eine Halluzination ist die Wahrnehmung eines Objekts oder eines Ereignisses in Abwesenheit eines äußeren Reizes. Visuelle Halluzinationen können als einfach – Lichter, Farben oder Formen – oder komplex mit Objekten und Personen kategorisiert werden. Zu den Ursachen gehören Psychosen, Drogen, Delirium, Charles-Bonnet-Syndrom, kompressive Tumore, Migräne und hypnagogische Phänomene. Ein vereinigendes Merkmal dieser Halluzinationen ist, dass sie auftreten, wenn die Augen des Patienten geöffnet sind. Eine Überprüfung der Literatur zeigt, dass Fälle von Halluzinationen bei geschlossenen Augen bei postoperativen Patienten, die eine Vollnarkose erhalten haben, oder selten bei Temporallappenepilepsie berichtet wurden. Der Patient in diesem Fall hatte keine Medikamente erhalten, die als halluzinogen bekannt sind, und hatte keine Anamnese von Krampfanfällen oder Anzeichen von Krampfanfällen während des Krankenhausaufenthalts.
Hyponatriämie kann als eine Serumnatriumkonzentration von weniger als 135 mEq/L definiert werden. Dies ist eine bekannte Ursache für neurologische Symptome, typischerweise bei Werten unter 120 mEq/L. Von den Patienten mit einer Serumnatriumkonzentration von weniger als 120 mEq/L berichten 0,5 % über Halluzinationen. Dies ist jedoch der erste berichtete Fall von visuellen Halluzinationen, die ausschließlich bei geschlossenem Auge als Folge einer Hyponatriämie auftreten. Es ist wichtig, diese Visualisierungen als korrigierbares Symptom einer Elektrolytanomalie zu erkennen.
2. Fallbeschreibung
Ein 80-jähriger Mann mit Hypertonie und koronarer Herzkrankheit stellte sich mit einer dreitägigen Anamnese von Erbrechen und Durchfall vor, die als Gastroenteritis diagnostiziert wurden. Er gab Schwindel und Schwäche an, berichtete aber nicht über Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen, Parästhesien oder Synkopen. Der Patient beschrieb auch eine dreitägige Geschichte komplexer Visualisierungen, die ein fahrendes Auto betrafen. Das Auto hatte Farbe und wirkte lebensecht. Es war nicht verzerrt und schien auf realistische Weise vor ihm zu fahren. Dies geschah ausschließlich bei geschlossenen Augen und löste sich sofort auf, wenn er die Augen öffnete. Es war die meiste Zeit, in der seine Augen geschlossen waren, präsent und erschwerte ihm das Einschlafen.
Er leugnete jegliche vorherige Halluzinationen und hatte die Einsicht, dass das Auto nicht real war. Er hatte keine Anamnese eines Kopftraumas, einer zerebrovaskulären Erkrankung oder einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von Psychosen oder Demenz. Die augenärztliche Anamnese war unauffällig und er benutzte eine Brille nur zum Lesen. Er hatte zu diesem Zeitpunkt keine anderen sensorischen Halluzinationen oder Illusionen.
Der Patient war hämodynamisch stabil und afebril, und die körperliche Untersuchung zeigte nur eine leichte Druckempfindlichkeit im Bauchraum. Es gab keine Anzeichen einer kognitiven Beeinträchtigung. Die fundoskopische Untersuchung ergab keine Anomalien. Die Laboranalyse ergab eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 4,6 Milliarden Zellen/L, Natrium 119 mEq/L, Kalium 3,2 mEq/L, Kohlendioxid 24,6 mEq/L, Anionenlücke 10, Glukose 186 mg/dL und Laktat 2,1 mmol/L. Ein Drogenscreening im Urin war negativ. Das Röntgenbild des Brustkorbs war normal, und das Elektrokardiogramm zeigte einen normalen Sinusrhythmus.
Eine Flüssigkeitsreanimation mit normaler Kochsalzlösung und Elektrolytauffüllung wurde eingeleitet. Die Visualisierungen nahmen in den nächsten zwei Tagen in ihrer Häufigkeit ab und waren am dritten Tag nach der Aufnahme, also am sechsten Tag seit ihrem Beginn, vollständig verschwunden. Das Serumnatrium stieg während der Behandlung an und lag am Tag des Abklingens der Halluzinationen bei 130 mEq/L. Die Patientin wurde am nächsten Tag entlassen und hat in den acht Monaten seither kein Wiederauftreten der Visionen bei geschlossenen Augen oder anderer Halluzinationen erlebt.
3. Diskussion
Visuelle Halluzinationen sind oft Ausdruck einer zugrundeliegenden neurologischen oder ophthalmologischen Pathologie. Bei diesen Patienten ist es entscheidend, eine gründliche Anamnese zu erheben, einschließlich der Frage, ob die Visualisierungen einfach oder komplex sind, des spezifischen Inhalts, des Vorhandenseins von Verzerrungen, der Assoziation mit spezifischen Auslösern und ob der Patient Einsicht in seine Realität hat. Diese Details ermöglichen es, das breite Differential von Halluzinationen auf spezifische Ursachen einzugrenzen.
Der Mechanismus hinter Halluzinationen bei Hyponatriämie ist unklar, aber die Ätiologie visueller Halluzinationen im Allgemeinen kann in drei Kategorien eingeteilt werden: Hirnanatomie, Hirnchemie und das Auftauchen des Unbewussten in das Bewusstsein. Sowohl die Hirnanatomie als auch die Hirnchemie könnten von Elektrolytanomalien betroffen sein. Es ist bekannt, dass Hirnödeme und intrazelluläre Schwellungen eine Rolle bei den Symptomen des zentralen Nervensystems bei Hyponatriämie spielen. Die Neuronen im visuellen Kortex könnten auch durch Veränderungen des Membranpotentials erregbarer werden. Eine der führenden Theorien zu Halluzinationen ist, dass sie auf ein Ungleichgewicht zwischen hemmenden und erregenden Einflüssen auf das Gehirn zurückzuführen sind. Es wurde die Theorie aufgestellt, dass bei anfälligen Patienten der vorübergehende visuelle Entzug durch das Schließen der Augen ausreichen könnte, um ein spontanes Feuern des visuellen Kortex aufgrund fehlender visueller Inputs zu bewirken.
Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, festzustellen, ob Visualisierungen mit offenen oder geschlossenen Augen gesehen werden. Visuelle Auslösephänomene, wie sie beim Charles-Bonnet-Syndrom beobachtet werden, treten ausschließlich bei geöffneten Augen auf. Diese Patienten erleben höchstwahrscheinlich spontanes Feuern des visuellen Kortex als Folge von visueller Deprivation und Deafferenzierung der visuellen kortikalen Bahnen. In der Regel liegt keine psychiatrische Grunderkrankung vor, und die Patienten sind sich bewusst, dass es sich bei dem, was sie sehen, um Halluzinationen handelt. Der Patient in diesem Fallbericht hätte mit diesem Syndrom diagnostiziert werden können, wenn nicht spezifisch erfragt worden wäre, ob die Visualisierungen bei geöffneten oder geschlossenen Augen vorhanden waren, da der Patient diese Information nicht freiwillig angab. Es war entscheidend, dass die Symptome dieses Patienten vom Charles-Bonnet-Syndrom unterschieden wurden, da dies zu einer unnötigen ophthalmologischen Abklärung geführt hätte.
Die Symptome, die der Patient in diesem Fall erlebte, ähneln phänomenologisch auch den hypnagogischen Halluzinationen. Es wird geschätzt, dass etwa 70 % der Bevölkerung mindestens einmal beim Übergang vom Wachzustand in den Schlaf Halluzinationen erleben. Diese sind unwillkürlich und typischerweise komplex, mit hellen Farben und Personen oder Objekten. Die Person, die diese Wahrnehmungen erlebt, ist sich voll und ganz bewusst, dass sie nicht real sind und ist selten emotional von ihnen betroffen. Diese Beschreibung passt auf das fahrende Auto, das unser Patient visualisiert hat, und seine Reaktion darauf. Es wird angenommen, dass hypnagogische Halluzinationen auf eine erhöhte kortikale und thalamische Aktivierung zurückzuführen sind, die durch Acetylcholin im Schlaf potenziert wird, kombiniert mit spontanen Entladungen, die aus der kortikalen Deafferenzierung resultieren. Es ist möglich, dass die Hyponatriämie ein weiterer Mechanismus ist, bei dem die erregenden Einflüsse auf das Gehirn in keinem Verhältnis zu den hemmenden Einflüssen stehen.
Dieser Fall dokumentiert ein bisher nicht berichtetes Symptom der Hyponatriämie, ein überaus häufiges Problem bei hospitalisierten Patienten. Die Korrektur des Serumnatriums ist die einzige notwendige Behandlung in Fällen von Halluzinationen, da dies ausreichend war, um die Symptome dieses Patienten zu heilen. Weitere Untersuchungen und Behandlungen können vermieden werden, es sei denn, die Symptome bestehen fort oder es gibt Hinweise auf alternative Ätiologien. Die Patienten können auch beruhigt sein, dass die Visualisierungen vorübergehend sind.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.