Verwendung von Lidocain-Pflaster 5% bei chronischen Kreuzschmerzen: Ein Bericht über vier Fälle

Abstract

Zielsetzung. Beschreibung der Anwendung des Lidocain-Pflasters 5% (Lidoderm®), einem gezielten peripheren Analgetikum, bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen.

Design. Diese retrospektive Fallserie untersucht vier Patienten mit Schmerzen aufgrund von Wirbelsäulendegenerationen und Komplikationen nach misslungenen Rückenoperationen, denen das Lidocain-Pflaster als Zusatz zu ihrem Analgetikaregime verschrieben wurde.

Setting. Bay Area Pain Medical Associates, Mill Valley, Kalifornien.

Patienten. Die Patienten (Altersspanne: 33-64 Jahre) waren alle komplizierte Fälle, bei denen mehrere Analgetika mit unterschiedlichem Erfolg verschrieben worden waren.

Intervention. Lidocain-Pflaster 5%.

Ergebnisse. Die Zugabe des Lidocain-Pflasters half, unterschiedliche Schmerzcharakteristika zu lindern, darunter allgemeine Schmerzen, einschießende Schmerzen, brennende Schmerzen und Allodynie, und hatte einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität aller Patienten. Einige Patienten waren in der Lage, einige Medikamente zu reduzieren oder ganz abzusetzen. Es wurden keine unerwünschten Ereignisse durch das Lidocain-Pflaster berichtet.

Schlussfolgerungen. Basierend auf unserer Erfahrung mit den vier hier vorgestellten Fällen und mit anderen Patienten in unserer Klinik glauben wir, dass die Zugabe des Lidocainpflasters 5% zum Analgetikaregime bei chronischen Kreuzschmerzen von Vorteil sein kann. Es sind prospektive, kontrollierte klinische Studien geplant, um die Wirksamkeit und Sicherheit des Lidocain-Pflasters bei der Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen mit oder ohne neuropathische Komponente weiter zu untersuchen.

Einleitung

Chronische Kreuzschmerzen sind eine häufige Erkrankung. Schätzungen zufolge leiden 31 Millionen Menschen in den USA an chronischem Kreuzschmerz, und die Belastung durch diese Behinderung hat in den letzten Jahrzehnten in den westlichen Ländern stetig zugenommen. Rückenverletzungen können zu komplizierten Schmerzsyndromen führen, die schwer zu behandeln sind und möglicherweise nicht einmal auf eine breite Palette derzeit verwendeter Therapien ansprechen, darunter nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Muskelrelaxantien, Opioid-Analgetika, trizyklische Antidepressiva, Injektionstherapien (Nervenblockaden, epidurale Injektionen), Elektrostimulation und implantierte intrathekale Infusionspumpen . Obwohl in einigen Fällen wirksam, kann ein chirurgischer Eingriff bei bis zu 50 % der Patienten die Schmerzen nicht lindern oder sogar verschlimmern. Der primäre Schmerzmechanismus bei vielen Patienten mit chronischem LWS-Schmerz ist mechanisch/myofaszial, ohne neuropathische Komponente, aber neuropathische Schmerzen können auch ein wichtiger Faktor sein. Sein Vorhandensein kann die Therapie erschweren und das Risiko eines Behandlungsversagens erhöhen.

Das Lidocain-Pflaster 5% (Lidoderm®, Endo Pharmaceuticals Inc., Chadds Ford, PA), ein gezieltes peripheres Analgetikum, hat sich als wirksam bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen erwiesen und ist derzeit für die Behandlung von Patienten mit postherpetischer Neuralgie (PHN) indiziert. Die Wirksamkeit des Lidocain-Pflasters bei PHN in Verbindung mit seinem geringen Nebenwirkungsprofil hat dazu geführt, dass Ärzte diese Behandlungsmodalität auch bei anderen Schmerzzuständen verschreiben. Neuere Fallberichte dokumentieren eine erfolgreiche Schmerzreduktion bei neuropathischen und myofaszialen Schmerzzuständen.

In dieser Fallserie werden die Ergebnisse von vier Patienten mit refraktärem chronischem Kreuzschmerz, mit und ohne neuropathische Komponente, vorgestellt, deren Schmerzen durch die zusätzliche Anwendung des Lidocainpflasters erfolgreich behandelt wurden.

Fallberichte

Patientin 1

Eine 53-jährige Frau mit Kreuzschmerz stellte sich im Dezember 2000 vor. Sie hatte seit einem Autounfall, der sich im Juli 2000 ereignete, Schmerzen. Zusätzlich zum LBP entwickelte die Patientin Harndrang, der ihre Arbeitsfähigkeit einschränkte. Zu ihren Rückensymptomen gehörten stechende Schmerzen von der Mitte des Rückens bis zur Hüfte, die mit 8-9/10 bewertet wurden (unter Verwendung einer analogen numerischen Schmerzskala von 0 bis 10 Punkten) und die sie nachts wach hielten. Sie hatte auch Schmerzen im rechten Bein und ein Taubheitsgefühl im rechten Fuß. Neben dem Vorhandensein von neuropathischen Schmerzen ergab die klinische Untersuchung nozizeptive Schmerzen im Rücken als primäre Erkrankung. Die Magnetresonanztomographie zeigte eine Degeneration der Lendenwirbelsäule und eine Bandscheibenvorwölbung, aber keinen offenen Bandscheibenvorfall. Die körperliche Untersuchung ergab keine neurologischen Defizite. Die Krankengeschichte der Patientin umfasste eine frühere Rückenverletzung aus dem Jahr 1993, eine Verletzung der Rotatorenmanschette und Bluthochdruck. Da sie sowohl Hydrocodon/Acetaminophen (wegen erhöhter Angst) als auch NSAIDs (Ödeme) nicht verträgt, wurde die Behandlung mit Tramadol (50 mg bis zu viermal täglich) begonnen. Die Patientin nahm außerdem blutdrucksenkende Medikamente (Diltiazem mit verzögerter Wirkstofffreisetzung 120 mg bid), eine Hormonersatztherapie (konjugiertes Östrogen 0,625 mg qd) und Medikamente gegen überaktive Blase (Triamteren 100 mg bid). Die Auswertung 6 Wochen nach Beginn der Tramadol-Behandlung zeigte nur eine leichte Verbesserung ihrer Symptome. Sie konnte nicht länger als 3 Stunden sitzen oder stehen und hatte weiterhin Schmerzen im unteren Rücken und in der rechten Hüfte. Zu diesem Zeitpunkt wurde die Tramadol-Dosierung auf 50 mg bis zu achtmal/Tag verdoppelt und das Lidocain-Pflaster (eines auf dem rechten unteren Rücken und eines auf dem rechten Bein) wurde ebenfalls in das Behandlungsschema aufgenommen. Die Patientin begann auch, eine Orthese zu tragen. Sie gab an, dass die Behandlung mit dem Lidocain-Pflaster „zu etwa 80 % geholfen hat“, und berichtete über keine unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung des Pflasters. In der Folge wurde die Tramadol-Dosis um die Hälfte reduziert. Die Patientin hatte eine Episode von Allodynie, in einem Band vom unteren Rippenrand bis zu den Hüften mit einer Dauer von 1 Woche, die aber nicht wieder aufgetreten ist. Sie hat dieses erfolgreiche tägliche Behandlungsschema fortgesetzt und zusätzlich Amitriptylin (10 mg qhs) zur Unterstützung des Schlafes eingenommen.

Patientin 2

Eine 30-jährige Frau erlitt im Februar 1996 einen Hebe- und Verdrehunfall. Im April 1999 stellte sich die Patientin mit chronischen Nacken-, Rücken- und Beinschmerzen und einer Anamnese mit lumbaler Wirbelsäulenversteifung vor. Sie wurde wegen der Schmerzen und der Komplikationen (Depressionen und Schlafstörungen) mit Sertralin (300 mg pro Tag, gegen Angstzustände), Diazepam (5 mg pro Tag, gegen Schlafstörungen), Rofecoxib (25 mg pro Tag) und Oxycodon-Tabletten mit kontrollierter Freisetzung (80 mg pro Tag) behandelt und erhielt außerdem eine Progesteron-Therapie. Während dieser Behandlung im Januar 2001 klagte die Patientin über Schmerzen mit neuropathischen Merkmalen (einschließlich brennender, stechender Schmerzen im unteren Rücken und im rechten Bein, mit damit verbundenen Dysästhesien und Allodynie). Das Lidocain-Pflaster (zwei Pflaster, 12 Stunden an/12 Stunden aus, auf die betroffenen Bereiche aufgetragen) wurde daraufhin in ihr Behandlungsschema aufgenommen. Nach einem Monat mit dem Lidocain-Pflaster war die Patientin deutlich aktiver und konnte wieder arbeiten gehen. Ihre Schmerzen waren um drei Punkte auf der analogen numerischen Schmerzskala von 8 auf 5/10 gesunken. Sie hatte gelegentlich stechende Schmerzen im Gesäß, die mit dem Lidocain-Pflaster wirksam behandelt wurden. Die Patientin setzt die Behandlung mit einem Lidocain-Pflaster täglich zusätzlich zu dem oben genannten Behandlungsschema fort, mit guter Wirksamkeit und ohne unerwünschte Ereignisse.

Patient 3

Ein 64-jähriger Mann stellte sich im September 2000 mit einem kalten und verfärbten linken Fuß vor, zusammen mit Taubheitsgefühl und Allodynie. Der Patient hatte auch Schmerzen im linken Unterschenkel und Fuß. Die Schmerzen wurden morgens mit 4/10 bewertet und nahmen bei Aktivität auf 8/10 zu. Der Patient hatte eine lange Vorgeschichte von LBP, beginnend 1987 mit einer Hebeverletzung. In der Anamnese wurde 1998 eine anteriore interkorporelle Arthrodese der Wirbelsäule bei L4-L5 durchgeführt, die den LBP zu diesem Zeitpunkt beendete. Die Schmerzen traten erneut auf und wurden im Mai 2000 mit einer Sympathikusblockade behandelt. Die ersten Injektionen verbesserten die Symptome in den unteren Extremitäten um 30 %, aber eine weitere Blockade 2 Monate später brachte nur eine 10 %ige Verbesserung. Der Patient hatte keine andere relevante Anamnese. Seine Diagnose lautete lumbale degenerative Bandscheibenerkrankung, L4-L5 Arthrodese und komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 2 in der linken unteren Extremität.

Der Patient wurde zunächst mit Gabapentin (300 mg qd), Atenolol (25 mg qd, zur Behandlung einer leichten Ektopie) und Ibuprofen (600 mg qd) behandelt. Diese Kombination von Medikamenten kontrollierte seine Symptome nicht. Er vertrug keine Opioid-Analgetika aufgrund schwerer Verstopfung, während die vorherige Behandlung mit Clonidin (0,1 mg bid) unwirksam war. Im November 2000 begann der Patient eine Behandlung mit einem Lidocain-Pflaster (zwei bis drei Pflaster, 12 Stunden an/12 Stunden aus, auf Fuß und Bein geklebt), Tizanidin (4 mg alle 8 Stunden) und Verapamil (120 mg täglich, zur Behandlung von supraventrikulären Tachykardien). Diese Behandlung führte zu einer 75-prozentigen Verbesserung der Schmerzsymptome, und der Patient wurde als zufrieden mit seiner Schmerzkontrolle beschrieben; die Behandlung half auch, die Schwellung zu reduzieren. Der Zustand des Patienten verbesserte sich weiter bis Februar 2001, als Verapamil aufgrund von Hautjucken abgesetzt wurde; die Anzahl der Lidocainpflaster wurde auf ein Pflaster pro Tag reduziert, aber im April 2001 wieder auf zwei Pflaster pro Tag erhöht. Im Juli 2001 konnte er die Behandlung mit Tizanidin absetzen. Die Behandlung mit dem Lidocain-Pflaster und keiner anderen pharmakologischen Intervention lieferte bei diesem Patienten weiterhin gute Ergebnisse und war mit keinen unerwünschten Ereignissen verbunden. Der LWS-Schmerz des Patienten ist nach wie vor verschwunden und die direkte Anwendung des Lidocain-Pflasters hat zu einer effektiven Schmerzlinderung seines Fußes geführt.

Patient 4

Eine 50-jährige Frau mit einer 22-jährigen Vorgeschichte von Rückenschmerzen stellte sich im Oktober 2000 mit Schmerzen im rechten unteren Rückenbereich (schmerzend und brennend) vor, die sich bis zum Gesäß und rechten Bein ausdehnten. Die Patientin berichtete auch über Muskelkrämpfe im Rücken, verneinte aber eine Hyperalgie oder Allodynie. Eine Magnetresonanztomographie im Jahr 1999 hatte einen Bandscheibenvorfall (L4-L5) und eine idiopathische und degenerative Skoliose ergeben. Zum Zeitpunkt der Vorstellung wurde die Patientin mit Citalopram (60 mg qd), Olanzapin (5 mg qd), Lorazepam (1 mg qd oder bid) und Cyclobenzaprin (10 mg prn) behandelt. Außerdem erhielt sie eine Hormonersatztherapie. Die Patientin hatte eine vorherige Behandlung mit Hydrocodon (aufgrund von Verstopfung), Fluoxetin (mangelnde Wirksamkeit), Amitriptylin (Sedierung), Venlafaxin (mangelnde Wirksamkeit) und Buspiron (mangelnde Wirksamkeit) versagt. Im Dezember 2000 wurde die Therapie geändert, indem Lorazepam durch Clonidin (3 mg qd) ersetzt wurde, Baclofen (20 mg tid) hinzugefügt wurde und ein weiterer Versuch mit Venlafaxin (150 mg qd) durchgeführt wurde. Ende 2000 klagte die Patientin über einen Bereich mit brennenden Schmerzen und Allodynie im unteren Rücken, und das Lidocain-Pflaster (ein Pflaster, 12 Stunden an/12 Stunden aus, auf den Bereich der Allodynie geklebt) wurde zu ihrem Therapieschema hinzugefügt. Gabapentin (300 mg tidal) wurde ebenfalls hinzugefügt. Anfangs stellte die Patientin eine kurzfristige Schmerzlinderung durch das Pflaster fest. Weitere Untersuchungen im März 2001 zeigten, dass ihr brennender Schmerz gut auf die Kombination aus Lidocain-Pflaster und Gabapentin ansprach. Gegenwärtig setzt sie diese Therapie mit guter Wirksamkeit und ohne Nebenwirkungen fort.

Diskussion

Chronischer Lumbalplexus ist eine komplexe und schwer zu behandelnde Erkrankung, die oft mehrere Schmerzmechanismen beinhaltet, einschließlich neuropathischer, myofaszialer und chronisch-entzündlicher Elemente. Die am häufigsten verschriebenen Medikamente zur Linderung von LBP sind NSAIDs, einschließlich Cyclo-Oxygenase-2-Hemmer, Muskelrelaxantien und Opioide. Man geht derzeit davon aus, dass NSAIDs, Cyclo-Oxygenase-2-Hemmer und Opioide bei nozizeptiven Schmerzen bei Patienten mit dieser Erkrankung von Vorteil sein können. Muskelrelaxantien sind eigentlich sedativ-hypnotische Medikamente, die keine direkte Wirkung auf den Muskel haben und von denen viele Schmerzbehörden annehmen, dass sie keine analgetischen Eigenschaften besitzen. Wenn bei einem Patienten mit LBP eine neuropathische Komponente vermutet wird, können jene Medikamente verabreicht werden, die häufig zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen verschrieben werden, z. B. trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide. Trizyklische Antidepressiva können Mechanismen aufweisen, die mit dem endogenen zentralnervösen schmerzmodulierenden System zusammenhängen, oder sie können eine Natriumkanal-blockierende Wirkung haben. Einige Antikonvulsiva besitzen ebenfalls einen Natriumkanal-antagonistischen Mechanismus, während andere, wie z. B. Gabapentin, unbekannte analgetische Mechanismen besitzen. Es wird häufig festgestellt, dass Patienten mit chronischem Lumbalgie-Patienten kaum auf die Behandlung mit diesen Analgetika ansprechen oder diese nur schwer vertragen.

Ein neuartiger pharmakologischer Ansatz zur Behandlung chronischer Schmerzen – die Verwendung des Lidocain-Pflasters 5% – hat in letzter Zeit unter Schmerzspezialisten aufgrund seiner Wirksamkeit, der einmal täglichen Dosierung ohne notwendige Titration und dem Fehlen systemischer Nebenwirkungen an Beliebtheit gewonnen. Ergebnisse aus kontrollierten klinischen Studien haben gezeigt, dass das Lidocain-Pflaster bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen im Zusammenhang mit PHN wirksam ist. Neuere klinische Erfahrungen deuten darauf hin, dass das Lidocain-Pflaster auch bei der Behandlung anderer neuropathischer und nicht-neuropathischer Schmerzzustände wirksam sein kann. Zuletzt zeigten Dalpiaz et al., dass fünf von sechs Patienten mit chronisch-myofaszialem Schmerzsyndrom, die 28 Tage lang mit dem Lidocain-Pflaster behandelt wurden, ein teilweises oder vollständiges Ansprechen auf die Therapie hatten. Bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen, z.B. PHN oder neuropathischem LBP, geht man davon aus, dass der Wirkmechanismus des Lidocainpflasters mit der Wirkung von Lidocain auf die Natriumkanäle dysfunktionaler Nozizeptoren in den Hautschichten direkt unter dem Applikationsbereich des Pflasters zusammenhängt. Bei myofaszialen Schmerzen ist der Wirkmechanismus jedoch weniger klar. Es kann angenommen werden, dass ein ähnlicher Wirkmechanismus stattfindet, d.h. Lidocain bindet an die Natriumkanäle dysfunktionaler Nozizeptoren, die auch in den Muskeln und Weichteilen bei chronischen myofaszialen Schmerzsyndromen abnormal aktiv sein können.

Bei Patient 3 wurde gezeigt, dass eine multimodale Behandlung, einschließlich des Lidocainpflasters, zur Verringerung der Schwellung beiträgt. Eine aktuelle Studie zeigte die immunregulatorische Wirkung von Lidocain auf T-Zellen bei Patienten mit allergischem Asthma . Das Lidocain-Pflaster könnte daher auch eine entzündungshemmende Wirkung haben.

Bei Patient 4 war die Kombination aus Lidocain-Pflaster und Gabapentin erfolgreich bei der Behandlung von brennenden Schmerzen und Allodynie im unteren Rücken. In Bezug auf die Allodynie gibt es vier theoretische Mechanismen, um die möglichen positiven Effekte des Lidocain-Pflasters bei diesem Patienten zu erklären. Erstens kann die Blockade von abnormal funktionierenden Natriumkanälen an geschädigten peripheren Nerven ektopische nozizeptive Schmerzsignale, die an das dorsale Horn des Rückenmarks übertragen werden, verringern. Zweitens könnte das Lidocainpflaster als mechanische Barriere für den Bereich der Allodynie wirken und so eine Stimulation verhindern. Ein dritter möglicher Mechanismus sowohl bei der chronischen nozizeptiven als auch bei der neuropathischen Allodynie ist die Unterbrechung des Zyklus der Rekrutierung außerhalb der Verletzungszone durch chronisch stimulierte Nozizeptoren von nicht nozizeptiven A-β-Mechanorezeptoren und Berührungsrezeptoren . Die vierte Möglichkeit ist die Unterbrechung des vorgeschlagenen Mechanismus der antidromischen neurogenen Entzündung. Es wird spekuliert, dass die efferente Stimulation verletzter Nerven über antidromische Signale, die über afferente Nozizeptoren zurückwandern, eine Entzündung verursacht, die nicht auf NSAIDs oder Cyclooxygenase-2-Inhibitoren anspricht. Die Freisetzung von Histaminen, Substanz P und Calcitonin-Gene-Related Peptide führt zur Rekrutierung von Nicht-Nozizeptoren. Es ist möglich, dass das Lidocain-Pflaster diesen Zyklus unterbricht.

Im Vergleich zu anderen Medikamenten, die derzeit zur Behandlung von LBP verschrieben werden, hat das Lidocain-Pflaster mehrere wichtige klinische Vorteile bei der Behandlung von Schmerzsyndromen. Da der Wirkmechanismus des Medikaments auf den peripheren Nerv und die Weichteile beschränkt ist, werden keine signifikanten Plasmaspiegel von Lidocain erzeugt, selbst bei einer täglichen 24-Stunden-Dosierung (die systemische Absorption durch das Pflaster ist minimal – 3 %± 2 %). Daher gibt es keine signifikanten pharmakokinetischen oder pharmakologischen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Unter Anwendung des Prinzips, zuerst die am wenigsten invasive und sicherste Behandlung zu verordnen, stellt das Lidocain-Pflaster einen effektiven ersten Schritt in der Behandlung von Schmerzzuständen dar, bei denen ein peripherer Schmerzmechanismus (neuropathisch, myofaszial und/oder chronisch-entzündlich) vermutet wird, wie im Fall von LBP.

Die vier in dieser Fallserie beschriebenen Patienten zeigen, dass der Einsatz des Lidocain-Pflasters 5% als Teil eines multimodalen Therapieansatzes positive Ergebnisse in der Behandlung von Patienten mit chronischem LBP erzielen kann. Obwohl bei drei der Patienten das Lidocainpflaster als Teil einer multimodalen Intervention eingesetzt wurde, wurde bei Patient 2 das Pflaster als einzige Intervention eingesetzt. Die Verwendung einer Kombination von Maßnahmen entspricht der allgemeinen klinischen Praxis, und daher erkennen wir an, dass die bei den Patienten 1, 3 und 4 beobachtete erfolgreiche Schmerzlinderung nicht allein dem Lidocain-Pflaster zugeschrieben werden kann. Weitere kontrollierte Studien sind notwendig, um die Wirkung des Lidocainpflasters bei LBP vollständig zu untersuchen.

Schlussfolgerungen

Die positiven Ergebnisse der vorliegenden Fallserie deuten darauf hin, dass das Lidocain-Pflaster 5%, ein gezieltes peripheres Analgetikum, eine neuartige, wirksame, gut verträgliche und sichere medizinische Behandlung für LBP ist. Prospektive, kontrollierte Studien sollten durchgeführt werden, um den Nutzen des Lidocain-Pflasters für die Behandlung dieser Erkrankung weiter zu untersuchen.

Danksagungen

Bay Area Pain Medical Associates erhielt für diese Fallserie finanzielle Unterstützung von Endo Pharmaceuticals Inc. Wir möchten uns auch bei Adelphi Inc. für die Unterstützung bei der Manuskripterstellung bedanken.

et al.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

. 9

.

;

:

–

. Deutsch.

.

;

:

–

.

et al.

;

:

–

.

et al.

;

:

–

.

et al.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

;

:

–

.

.

.

:

;

.

.

.

:

;

-1995.

.

;

:

–

.