Verwendung von Frequenz-Volumen-Diagrammen und Entleerungstagebüchern

Einleitung

Harnwegsymptome sind häufig und können durch Erkrankungen des Harntrakts oder durch Erkrankungen anderer Systeme (z. B. Herzinsuffizienz ist mit Nykturie verbunden) verursacht werden. Eine genaue Diagnose ist wichtig, um eine schnelle und wirksame Behandlung der zugrunde liegenden Ursache zu gewährleisten.

Die Verwendung von Diagrammen, in denen die Zeiten des Urinierens und die entleerten Volumina über einen bestimmten Zeitraum aufgezeichnet werden, bietet ein objektives Maß für die Leistungsfähigkeit der Blase. Die Diagramme werden in der Regel von den Patienten ausgefüllt, nachdem sie von einer medizinischen Fachkraft darin unterrichtet wurden, wie dies zu tun ist. Sie liefern unschätzbare Informationen und werden in den folgenden Fällen verwendet:

• Als Teil der Erstbeurteilung von Symptomen des unteren Harntrakts (National Institute for Health and Care Excellence, 2010);
• Zur Unterstützung der Diagnose als Teil einer Kontinenzbeurteilung (NICE, 2013);
• Als Grundlinie bei der Planung eines Blasentrainings;
• Zur Planung eines individuellen Toilettenprogramms;
• Zur Messung des Fortschritts während der Behandlung, z. B. bei überaktiver Blase.

Die Informationen, die in der Tabelle aufgezeichnet werden müssen, werden vom Untersucher festgelegt und basieren auf den Fähigkeiten des Patienten, der in der Lage sein muss, sicher in einen Behälter zu entleeren und das Flüssigkeitsvolumen zu messen und aufzuzeichnen.

Was wird wann gemessen

Es gibt eine Vielzahl von Diagrammen, die verwendet werden; dieser Artikel folgt den Definitionen der International Continence Society (Abrams et al, 2002), die drei Haupttypen der Aufzeichnung anerkennen:

• Miktionszeitdiagramm: zeichnet die Zeiten der Miktion während des Tages und der Nacht auf;
• Frequenzvolumendiagramm (FVC): Zeichnet die entleerten Volumina sowie die Zeit jeder Miktion während des Tages und der Nacht auf;
• Blasentagebuch: Zeichnet die Zeiten der Miktion und die entleerten Volumina, Episoden der Inkontinenz, die Verwendung von Tampons, andere Informationen wie den Grad der Dringlichkeit, den Grad der Inkontinenz und die Flüssigkeitsaufnahme und -art auf.

Die Diagramme oder Tagebücher sollten für mindestens drei Tage ausgefüllt werden (NICE, 2013), obwohl üblicherweise ein Zeitraum von 3-7 Tagen verwendet wird; dies wird von der European Association of Urology (Lucas et al, 2014) empfohlen. Der Patient sollte gebeten werden, ggf. Arbeits- und Freizeittage einzubeziehen, da dies auf verschlimmernde Faktoren hinweisen kann. Die Diagramme sollten eine Zeitspalte enthalten, die jeden 24-Stunden-Zeitraum abdeckt; diese kann leer sein, damit der Patient Zeiten einfügen kann, ist aber oft in stündlichen Intervallen beschriftet.

Ein Blasentagebuch wird wahrscheinlich als Teil einer Kontinenzbeurteilung verwendet, um die Diagnose zu unterstützen und einen Behandlungsplan zu erstellen. Es ist ein unschätzbares Hilfsmittel, da es eine Ausgangsbasis bietet, anhand derer der Fortschritt überwacht werden kann, was zur Motivation der Patienten beiträgt.

Vorbereitung und Anleitung

Um sicherzustellen, dass genaue, aussagekräftige Daten aufgezeichnet werden, sollte das medizinische Fachpersonal den Patienten helfen, zu verstehen, was erforderlich ist, und die Bedeutung des Tagebuchs für die Diagnose und das Management ihres Zustands betonen.

Praktiker sollten:

• Bestimmen Sie die erforderlichen Informationen auf der Grundlage der Beurteilung;
• Beurteilen Sie die Fähigkeiten des Patienten, wenn Sie entscheiden, was aufgezeichnet werden soll, und stellen Sie sicher, dass er nicht sturzgefährdet ist, wenn er in einen Behälter entleert;
• Bestätigen Sie, dass der Patient Flüssigkeitsmessungen versteht;
• Stellen Sie ein geeignetes Diagramm für die Aufzeichnung von Informationen bereit.

Sie sollten den Patienten sagen:

• Mit einem Krug das Urinvolumen zu messen und dies auf der Tabelle gegen die Zeit zu notieren;
• Wenn der Patient keinen Krug benutzt, soll er den Inhalt von Tassen/Gläsern, die er benutzt, messen und dies notieren. Die Aufzeichnung des Volumens von Getränken ist einfacher, wenn das Behältervolumen bereits bekannt ist. Das Pflegepersonal kann dies für Patienten, die dazu nicht in der Lage sind, übernehmen;
• Die Kanne nach jedem Gebrauch zu waschen und abzutrocknen und sie nur für diesen Zweck aufzubewahren;
• Die Aufzeichnung mit der ersten Entleerung beim Aufstehen zu beginnen;
• Wenn sie nicht in der Lage sind, die Urinmenge zu messen – z. B. wenn sie eine öffentliche Toilette benutzen oder weil sie gleichzeitig ihren Darm öffnen – sollen sie ein Häkchen in die Spalte neben der Uhrzeit setzen;
• Die Zeit der Einnahme von verordneten Diuretika aufzeichnen, da dies die Urinausscheidung erhöht;
• Die Zeiten des Zubettgehens und Aufstehens aufzeichnen.

Zusammenstellen der Ergebnisse

Wenn ein Diagramm zurückgegeben wird, sollte der Untersucher die Informationen für jeden Tag zusammenstellen, um zu ermitteln:

• Tagesfrequenz: Die Anzahl der Entleerungen, die während der wachen Stunden aufgezeichnet wurden, einschließlich der letzten Entleerung vor dem Schlafengehen und der ersten Entleerung nach dem Aufstehen am Morgen;
• Nokturie: Die Anzahl der Entleerungen, die während einer Nacht aufgezeichnet wurden, wobei jeder Entleerung ein Schlaf vorausging und folgte;
• 24-Stunden-Häufigkeit – die Gesamtzahl der Entleerungen am Tag und der Episoden von Nykturie während eines bestimmten 24-Stunden-Zeitraums (Abrams et al, 2002).

Ein FVC oder Blasentagebuch muss verwendet werden, um das maximale entleerte Volumen (das größte Volumen an Urin, das während einer einzelnen Miktion entleert wird) zu bestimmen.

Interpretation der Ergebnisse

Der Vergleich der Ergebnisse mit dem, was als normale Blasenfunktion angesehen wird, kann Bereiche der Dysfunktion aufzeigen und zur Bestätigung einer Diagnose verwendet werden.

Es ist wichtig zu bedenken, dass es schwierig ist, eine „normale“ oder gesunde Blasenfunktion zu definieren (Lukacz et al, 2011), da normale Parameter von Alter und Geschlecht sowie von vielen anderen internen und externen Faktoren wie Flüssigkeitsaufnahme und -typ abhängen.

Die International Continence Society definiert Harnfrequenz als eine Beschwerde eines Patienten, dass er zu oft am Tag entleert (Abrams et al, 2002), was zeigt, dass auch die Wahrnehmung der Patienten über ihre Symptome berücksichtigt werden muss.

Als Anhaltspunkt sind die „normalen“ Parameter von Entleerungsvolumen und -häufigkeit bei Erwachsenen mit durchschnittlichem Gewicht und Körpergröße in Tabelle 1 (im Anhang) aufgeführt.

Tageshäufigkeit

Die normale Häufigkeit liegt zwischen fünf und acht Entleerungen in 24 Stunden. Eine hohe Flüssigkeitszufuhr kann die Häufigkeit erhöhen.

Nocturie

Ein Aufstehen während der Schlafenszeit mit dem Bedürfnis, einmal zu entleeren, kann als normal angesehen werden.

Bei übermäßiger Nykturie sollte der Arzt sicherstellen, dass der Patient aufgrund des Entleerungswunsches aufwacht und nicht aus anderen primären Gründen, wie z. B. Schmerzen, und einfach im Wachzustand entleert.

Die Produktion des antidiuretischen Hormons Vasopressin nimmt mit dem Alter ab, so dass ältere Menschen nachts häufiger entleeren können. Eine nächtliche Polyurie liegt vor, wenn ein erhöhter Anteil der 24-Stunden-Harnausscheidung in der Nacht erfolgt (normalerweise während der Stunden, in denen der Patient im Bett liegt). Die genaue Definition ist altersabhängig und gilt als gegeben, wenn mehr als 20 % (junge Erwachsene) bis 33 % (über 65-Jährige) des Urins nachts produziert werden. Die nächtliche Urinproduktion schließt die letzte Entleerung vor dem Schlaf aus, schließt aber die erste Entleerung am Morgen ein (van Kerrebroeck et al, 2002). Ältere Menschen mit nächtlicher Polyurie sollten untersucht werden, um zugrundeliegende, nicht diagnostizierte Herzerkrankungen auszuschließen.

Maximal entleertes Volumen

Die normale funktionelle Blasenkapazität bei Erwachsenen liegt bei ca. 300-400ml (Lukacz et al, 2011), obwohl häufig Volumina von 500-600ml registriert werden. Die größte Entleerung erfolgt in der Regel beim Aufstehen; tagsüber wird die Blase mit geringeren Volumina entleert.

Gesamtvolumen der entleerten Blase

Das Gesamtvolumen der entleerten Blase hängt von vielen Faktoren ab, sollte aber im Allgemeinen bei einem gesunden Erwachsenen bei 1.500-2.000ml liegen. Patienten, die die Flüssigkeitsaufnahme einschränken, weil sie Inkontinenzepisoden befürchten, haben eine niedrige Urinausscheidung, was die Symptome verschlimmern kann, da konzentrierter Urin sowohl die Dringlichkeit als auch das Risiko des Patienten, eine Harnwegsinfektion zu entwickeln, erhöhen kann.

Eine niedrige Urinausscheidung, die nicht mit einer niedrigen Flüssigkeitsaufnahme verbunden ist, sollte untersucht werden.

Flüssigkeitsaufnahme und -typ

Ein durchschnittlicher Erwachsener bei guter Gesundheit benötigt eine Flüssigkeitsaufnahme von 30 ml pro kg Körpergewicht in 24 Stunden (Kobriger, 2005). Nach dieser Berechnung sollte ein Erwachsener mit einem Gewicht von 67 kg täglich etwa 2.010 ml zu sich nehmen. Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (2010) empfiehlt allgemein eine Gesamtzufuhr von 2l für Frauen und 2,5l für Männer.

Koffein ist bekannt dafür, dass es bei geringem Blasenvolumen zu Diurese, Harnfrequenz und Harndrang führt (Lohsiriwat et al, 2011). Dies ist für einige Patienten lästig, die von einer Beratung zur schrittweisen Reduzierung der Aufnahme koffeinhaltiger Getränke profitieren können.

Fallstudien

Die folgenden fiktiven Fallstudien veranschaulichen unterschiedliche Arten von Blasenfunktion oder -dysfunktion.

Normale Blasenfunktion

Tabelle 1 (im Anhang) zeigt die FVC von Sarah Smith, einer 38-jährigen medizinischen Fachkraft mit normaler Blasenfunktion. Über drei Tage zeigt das Diagramm:

• Miktionsfrequenz: 6-7 mal in 24 Stunden;
• Nokturie: bis zu einmal in 24 Stunden;
• Gesamtvolumen entleert in 24 Stunden: 1.900-2.000ml;
• Maximale Entleerung: 500ml.

Stressharninkontinenz

Tabelle 2 (im Anhang) zeigt das Blasentagebuch der 29-jährigen Sue Green, die gerne Sport treibt und joggt. Sie hat zwei Kinder, von denen das jüngste neun Monate alt ist. Sie hat Urinverlust bei Anstrengung und hat keine Häufigkeit oder Dringlichkeit. Über einen einzigen Tag zeigt das Diagramm:

• Tageshäufigkeit: siebenmal in 24 Stunden;
• Nokturie: einmal in 24 Stunden;
• Gesamtvolumen in 24 Stunden entleert: 1.925ml;
• Maximale Entleerung: 450ml;
• Leckage bei Anstrengung: fünfmal in 24 Stunden;
• Kontinenzhilfen: Kauf eigener Slipeinlagen bei Leckage;
• Flüssigkeitsaufnahme: 2.080ml in 24 Stunden.

Frau Greens Flüssigkeitsaufnahme und Blasenfunktion liegen innerhalb normaler Parameter, abgesehen von Episoden der Leckage. Weitere Untersuchungen umfassten eine Urinanalyse und eine körperliche Untersuchung. Daraufhin wurde die Diagnose Belastungsharninkontinenz gestellt und ein Behandlungsschema mit individuellen Beckenbodenmuskelübungen eingeleitet.

Überaktive Blase

Tabelle 3 (im Anhang) zeigt das Blasentagebuch von George Emerton, einem 48-jährigen Lehrer für Naturwissenschaften. Er klagt über Harndrang und verliert Urin, wenn er die Toilette nicht schnell erreichen kann. Bei einer Gelegenheit musste er einen weißen Kittel aus dem Klassenzimmer nehmen, um seine Kleidung zu bedecken, da er seinen Harndrang auf dem Weg zur Toilette nicht kontrollieren konnte. Da er nicht in der Lage war, seine Entleerungen zu messen, wurde er gebeten, jedes Mal ein Häkchen in die Spalte zu setzen, wenn er Urin abgab.

Ein Tag der dreitägigen Aufzeichnung zeigt:

• Tageshäufigkeit: 12-mal in 24 Stunden;
• Nokturie: zweimal in 24 Stunden;
• Gesamtvolumen der Entleerung in 24 Stunden: nicht aufgezeichnet;
• Maximale Entleerung: nicht aufgezeichnet;
• Entleerung mit Dringlichkeit: einmal in 24 Stunden;
• Kontinenzhilfen: Tampons nicht verwendet;
• Flüssigkeitsaufnahme: 1.450 ml, bestehend aus sechs Tassen starken schwarzen Kaffees und einem Pint Lagerbier.

Aus den Aufzeichnungen von Herrn Emerton geht hervor, dass die geringe Flüssigkeitszufuhr und die Menge an starkem schwarzen Kaffee Anlass zur Sorge geben. Darüber hinaus kann Lagerbier bei manchen Menschen die Blase reizen. Nach einer Urinanalyse zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion und einer vollständigen Kontinenzbeurteilung wurde Herrn Emerton zunächst geraten, seine koffeinhaltigen Getränke allmählich zu reduzieren, diese durch koffeinfreie Getränke zu ersetzen und sicherzustellen, dass seine Flüssigkeitsaufnahme etwa 2 l in 24 Stunden beträgt. Er wird in vier Wochen erneut untersucht, um den Fortschritt und die weitere Behandlung, Untersuchung und Überweisung, falls erforderlich, zu überprüfen.

Interstitielle Zystitis

Die 55-jährige Jenny Carter klagte über häufigen Harndrang und Urinverlust, wenn sie die Toilette nicht schnell erreichen kann. Unterleibsschmerzen treten auf, wenn sich ihre Blase füllt. Sie ist ansonsten fit und aktiv, ist aber sehr müde aufgrund der stündlich auftretenden Tageshäufigkeit und Nykturie.

Ein dreitägiges Blasentagebuch zeigt:

• Tageshäufigkeit: 17 Mal in 24 Stunden;
• Nokturie: sieben Mal in 24 Stunden;
• Gesamtvolumen entleert in 24 Stunden: 1.665ml plus Leckage;
• Maximale Entleerung: 90ml;
• Leckage mit starkem Harndrang: fünfmal in 24 Stunden;
• Kontinenzhilfsmittel: drei rechteckige Einlagen verwendet;
• Flüssigkeitsaufnahme: 2.150ml.

Das Blasentagebuch bestätigte die Schwere der Symptome von Frau Carter. Die Urinanalyse und die vaginale Untersuchung ergaben keine Auffälligkeiten, und eine Verstopfung wurde ausgeschlossen. Eine Ultraschalluntersuchung nach der Blasenentleerung zeigte, dass ihre Blase vollständig entleert war. Eine Überweisung an einen Urologen führte zu urodynamischen Untersuchungen; diese zeigten einen signifikanten Anstieg des Blasendrucks während der Füllung, was zu starkem Harndrang mit hohem Druck und Leckage bei 90 ml führte. Eine Zystoskopie und Biopsie bestätigten eine interstitielle Zystitis als Ursache der Symptome. Frau Carter bespricht die Möglichkeiten mit ihrem Urologen.

Schlussfolgerung

Die Aufzeichnung der Blasenfunktion und der Flüssigkeitsaufnahme liefert dem Untersucher wertvolle Informationen, aber die Wichtigkeit der Aufzeichnung und die Notwendigkeit der Genauigkeit müssen dem Patienten, der sie ausfüllt, erklärt werden. Obwohl diese Diagramme nur ein Teil einer Beurteilung der Blasensymptome sind, ist keine Beurteilung ohne sie vollständig. Verbal erklärte Symptome können leicht falsch interpretiert werden, daher ist eine objektive Messung der Blasenfunktion unerlässlich, um eine korrekte Diagnose und Behandlung zu unterstützen.