Eine ziemlich bedeutsame Sache hat sich vor kurzem ereignet, obwohl ich nicht bezweifle, dass es den meisten Lesern bisher entgangen sein dürfte. Der Staat New Mexico hat kürzlich ein Gesetz verabschiedet, das es ordnungsgemäß ausgebildeten und lizenzierten Psychologen erlaubt, psychiatrische Medikamente zu verschreiben. Dieses neue Gesetz, ist das erste seiner Art in den Vereinigten Staaten. Es ist eine bahnbrechende Gesetzgebung, die das Potenzial hat, das derzeitige ineffiziente System der psychiatrischen Versorgung deutlich zum Besseren zu reformieren. Oder es zumindest zu verändern.
Jeder weiß, dass sich das Versorgungssystem für psychisch Kranke in den letzten Jahrzehnten massiv verändert hat. Die Macht hat sich zunehmend von den Ärzten weg und hin zu den Krankenversicherungen und Arzneimittelherstellern verlagert. Traditionelle Krankenversicherungen sind so gut wie ausgestorben und wurden durch „effizientere“ Managed-Care-Modelle ersetzt. Außerdem haben die Pharmakonzerne Durchbrüche erzielt, so dass es heute möglich ist, die meisten psychischen Störungen mit Medikamenten zu behandeln, anstatt nur mit Psychotherapie. Wenn heutzutage psychische Gesundheitsversorgung angeboten wird, dann in der Regel zuerst in Form von Medikamenten. Die Pharmafirmen ihrerseits vermarkten nun direkt an potenzielle Patienten, die wiederum ihre Ärzte bitten, bestimmte Medikamente zu verschreiben. Sowohl Patienten als auch Ärzte erwarten heute eine medizinische Lösung für psychische Probleme.
Aber dieses Vertrauen auf die Medizin, um psychische Probleme zu lösen, hat einen Engpass geschaffen. In einer wirklich gerechten Welt mit unbegrenzten Ressourcen sollten psychiatrische Medikamente von einem sachkundigen, lizenzierten Arzt verschrieben werden, der Expertenwissen über psychische Gesundheitsprobleme besitzt (ein Psychiater). Die Sache ist jedoch die, dass wir nicht in einer wirklich gerechten Welt leben, und es gibt nicht annähernd genug Psychiater, um den Bedarf zu decken. Dieser Mangel an qualifizierten Psychiatern ist besonders akut in den ländlichen Gebieten der Vereinigten Staaten.
Es gibt zwei alternative Klassen von Fachleuten, die in der Lage sein könnten, die Rechnung zu erfüllen; Allgemeinmediziner und Psychologen. Allgemeinmediziner sind zwar in der Lage, Psychopharmaka zu verschreiben, können aber aufgrund ihrer allgemeinmedizinischen Berufung psychische Erkrankungen nur nebenbei behandeln. Psychologen hingegen sind Experten für psychische Erkrankungen, dürfen aber in der Regel nicht verschreiben, egal wie gut sie dafür ausgebildet sind, weil sie keine Ärzte sind.
Es ist durchaus sinnvoll, dass Psychologen psychiatrische Medikamente verschreiben können, wenn sie dafür entsprechend ausgebildet und zugelassen sind. Psychologen haben typischerweise eine fünf- oder mehrjährige klinische Doktorandenausbildung in der Diagnose und Behandlung psychischer Erkrankungen absolviert, eine einjährige Krankenhausausbildung abgeschlossen und 2000 Stunden (ein ganzes Jahr) unter Supervision praktiziert, bevor sie unabhängig praktizieren dürfen. Psychologen haben bereits regelmäßig mit psychiatrischen Medikamenten zu tun (viele ihrer Patienten nehmen diese ein, und sie müssen wissen, welche Medikamente wofür eingesetzt werden, um gute Arbeit leisten zu können). In vielen Fällen sind Psychologen sogar in einer besseren Position als Psychiater, um zu wissen, wann eine Medikamentenanpassung vorgenommen werden sollte; sie sehen ihre Patienten mehrmals im Monat (im Rahmen einer Psychotherapie), während Psychiater Glück haben, wenn sie einen bestimmten Patienten sechsmal im Jahr sehen. Andere Dinge, die man im Auge behalten sollte, sind, dass das Ausstellen von psychiatrischen Rezepten nicht wirklich eine Raketenwissenschaft ist (obwohl es natürlich ein strenges Studium, eine überwachte Praxis, eine Zulassung und eine kontinuierliche Weiterbildung erfordert, um es richtig und verantwortungsvoll zu tun), und dass Psychologen im Allgemeinen sehr kluge Leute sind, die lernen können, wie man es richtig macht. Im Großen und Ganzen ist das Ausstellen von Rezepten keine kreative Kunst, sondern eher eine Sache des Erlernens von Standarddosierungen, Medikamenteninteraktionen, Nebenwirkungsprofilen und des Umgangs mit Notfällen. Psychologen werden nur für eine begrenzte Teilmenge von Medikamenten, die für ihre Arbeit relevant sind, Verschreibungsberechtigungen erhalten; sie werden nicht lizenziert, um Operationen oder etwas wirklich Kompliziertes wie das anzubieten. Es macht einfach Sinn, dass die Funktionen des Verschreibens und der Psychotherapie in einem Beruf zusammengelegt werden, um signifikante Kosten- und Kommunikationseinsparungen zu erzielen. Und es wird erhebliche Kosteneinsparungen geben – denn Psychologen sind bereit, für weniger Geld zu arbeiten als Psychiater.
Es gibt noch ein weiteres Motiv, das etwas mehr mit der Zunft zu tun hat und das ich (als Psychologe) zugeben werde. Der Berufsstand der Psychologie befindet sich in einer Identitätskrise und das schon seit einiger Zeit. In den 1940er Jahren boten Psychiater Psychotherapie an und die Psychologie existierte nicht wirklich als klinisches Fachgebiet. In den 50er, 60er und 70er Jahren begann die Psychiatrie, sich von der Psychotherapie zu entfernen (zum Teil, weil die vorherrschende Freud’sche Denkschule keine Ergebnisse brachte, zum Teil, weil die neuen psychiatrischen Medikamente, die in diesen Jahrzehnten eingeführt wurden, dies taten). Die klinische Psychologie (die ebenso wie die Psychiatrie über einen Doktortitel verfügt) machte sich die Psychotherapie zu eigen und verwandelte sie in eine messbar nützliche Reihe von Methoden zur Behandlung psychischer Erkrankungen. Das Aufkommen von Managed Care und die kontinuierliche Einführung neuer und immer nützlicherer psychiatrischer Medikamente in den 80er und 90er Jahren führte jedoch dazu, dass die Finanzierung und der Zugang zur Psychotherapie zurückgingen. Zur gleichen Zeit begannen eine Vielzahl von Berufen auf Masterniveau (angeführt von der Sozialen Arbeit), ebenfalls Psychotherapeuten zu werden – und Sozialarbeiter sind bereit, für noch weniger Geld zu arbeiten als Psychologen. . . Die Psychologie ist also heute zwischen der Psychiatrie (Verschreibungsprivilegien) und der Sozialen Arbeit (billige Therapie) eingeklemmt und kämpft um Boden. Die Verschreibungsprivilegien werden unter anderem dazu beitragen, dass die Psychologen eine Anlaufstelle haben.
Es versteht sich von selbst, dass viele Psychiater dieses neue Gesetz nicht mögen. Für die Psychiater wird jeder Verschreibungsplatz, den die Psychologen gewinnen, als Verlust empfunden. Aber letztlich regiert in Amerika das Geld und nicht das Ansehen der Zunft. Wenn Psychiater erfolgreich sein wollen, um ihr Revier zu halten, müssen sie die Mächtigen davon überzeugen, dass sie die Verschreibungsprivilegien für Psychologen aus substanzielleren Gründen bekämpfen, als weil sie nicht weniger Geld verdienen wollen.
Vielleicht ist es überraschender, dass viele Psychologen gegen Verschreibungsprivilegien für Psychologen sind. Das Argument innerhalb der Psychologie gegen die Verschreibungspflicht lautet in der Regel: „Im Moment sind Psychologen Experten für Psychotherapie. Wir werden diese Expertise verlieren und nicht mehr als Assistenzärzte sein, wenn wir den Weg des Verschreibungsprivilegs einschlagen“. Im Allgemeinen wird dieses Argument entweder von älteren Therapeuten vorgebracht, die bereits mit der Ruhestandsplanung fertig sind und ihre Kinder durch das College bringen, oder von Akademikern, die in eine Idee von professioneller Reinheit investiert haben.
Ich denke, dieses Argument hat etwas für sich, aber es ist kurzsichtig und auch ein wenig versteinert. Der Hauptstrom der Behandlung driftet weg von der Psychotherapie als ausschließlicher Behandlung (in manchen Fällen ist sie überhaupt nicht mehr Teil der Behandlung) und hin zur Medizin. Für Psychologen ist es töricht für den Berufsstand, wenn sie keine Expertise als Verordner von Medizin anstreben, und (ich wage es zu sagen) letztlich schädlich für die Personen, die von Psychologen betreut werden, die die beste und ganzheitlichste Versorgung verdienen, die unser angespanntes Gesundheitssystem finanzieren kann.
Und so, wenn es vorher nicht offensichtlich war, ist es hoffentlich jetzt: Das neue Gesetz in New Mexico ist der erste Brückenkopf in einem Revierkampf zwischen den Berufen in der psychischen Gesundheitsversorgung. Nachdem die Psychologen gegenüber den Sozialarbeitern, die sich als Psychotherapeuten verdient gemacht haben, beruflich an Boden verloren haben, wenden sie dieselbe Taktik gegenüber der Ärzteschaft an und haben nun eine bedeutende Schlacht gewonnen. Aber eine Schlacht ist kein Krieg. Es bleibt abzuwarten, wie gut die verschreibenden Psychologen von New Mexico abschneiden werden und wie hartnäckig die Psychiater an ihrem Monopol festhalten werden. Ich selbst setze auf die Psychologen, obwohl es wahrscheinlich noch ein paar Jahrzehnte dauern wird, bis sich der Staub gelegt hat. Und warum? Weil wir es für weniger Geld machen können. Vielleicht sollten die Psychiater in die Chirurgie wechseln? Vielleicht sollten auch die Sozialarbeiter in die Chirurgie gehen.
Mark Dombeck, Ph.D.
Direktor, MHN