Topische nicht-steroidale Antirheumatika, oder NSAIDs, wie wir sie üblicherweise nennen, sind seit mehr als 25 Jahren eine wertvolle Ergänzung in der ophthalmologischen pharmazeutischen Arena.
Im Körper wirken NSAIDs entzündungshemmend und schmerzlindernd, indem sie die Cyclooxygenase (COX) Enzyme hemmen. Diese Enzyme katalysieren die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine und Thromboxane – beides starke Entzündungsmediatoren.
Auch wenn NSAIDs keine so starke Klasse von entzündungshemmenden Medikamenten wie die Kortikosteroide sind, besitzen sie dennoch eine signifikante Fähigkeit, Schmerzen zu lindern und die Anzeichen von Augenentzündungen zu reduzieren, einschließlich postoperativer Zellen und Flare in der Vorderkammer.1,2
Die frühesten topischen NSAIDs
Das erste kommerziell verfügbare topische NSAID, das eine FDA-Zulassung erhielt, war Ocufen (Flurbiprofen-Natrium 0,03%, Allergan) im Jahr 1986. Die einzige Indikation von Ocufen war die Hemmung der intraokularen Miosis bei der Kataraktextraktion. Aber Ärzte, die dieses Medikament einsetzten, erkannten bald, dass es einen zusätzlichen Nutzen hatte – Ocufen half auch, einige der Entzündungen und Schmerzen nach der Operation zu kontrollieren.
Als Voltaren (Diclofenac-Natrium 0,1%, Novartis Ophthalmics) 1991 die Zulassung erhielt, war es das erste topische NSAID mit einer speziellen Indikation für postoperative Schmerzen. Dann erhielt Acular (Ketorolac Tromethamin 0,5%, Allergan) Ende 1992 die FDA-Zulassung. Während Acular zunächst für die Behandlung der saisonalen allergischen Bindehautentzündung zugelassen war, erhielt es später die Zulassung für postoperative Entzündungen.
NSAIDs in der Augenheilkunde
Primäre Optometristen verwenden diese Klasse von Medikamenten weitaus seltener als unsere chirurgischen Kollegen in der Augenheilkunde – vor allem, weil die zugelassene Indikation für diese Medikamente fast ausschließlich für das Management postoperativer Komplikationen ist. Topische NSAIDs sind derzeit neben prophylaktischen Antibiotika und Kortikosteroiden als Standard für die postoperative Behandlung von Kataraktoperationen anerkannt.3
Es gibt jedoch eine Reihe von Off-Label-Anwendungen für topische NSAIDs, wie z.B. die vorübergehende Linderung von Augenschmerzen aufgrund eines oberflächlichen Hornhautinsults. Aufgrund ihrer Fähigkeit, die Prostaglandinsynthese zu hemmen, helfen diese Medikamente, den Schmerzzyklus schnell und effektiv zu unterbrechen.2
NSAIDs werden unter anderem bei Hornhautabschürfungen, Hornhautfremdkörpern, wiederkehrenden Hornhauterosionen und chemischer Keratitis eingesetzt. Darüber hinaus sind viele Optometristen aktiv in das Comanagement von chirurgischen Patienten eingebunden.
So ist es wichtig, den richtigen Gebrauch von topischen NSAIDs zu verstehen, einschließlich der richtigen Dosierung und möglicher Nebenwirkungen. Die Kenntnis der Eigenschaften dieser Medikamente kann uns auch helfen, bessere Entscheidungen über die Auswahl und Empfehlung von Medikamenten zu treffen.
Prolensa und Ilevro sind die neuesten Optionen
für die topische Schmerzbehandlung nach
Kataraktextraktion.
New Kids on the Block
Im Laufe der Jahre haben verbesserte Formulierungsstrategien zu einer höheren Potenz und geringeren Dosierungsanforderungen für diese Klasse von Medikamenten geführt, was zu bequemeren und effektiveren Therapien führt. Vor kurzem hat die FDA zwei neue NSAIDs zugelassen: Prolensa (Bromfenac-Natrium 0,07%, Bausch + Lomb) und Ilevro (Nepafenac 0,3%, Alcon).
– Prolensa. Bromfenac-Natrium ist seit 2005, als Xibrom (Bausch + Lomb) in den Vereinigten Staaten eingeführt wurde, ein beliebtes NSAID der Wahl. Es wird angenommen, dass die Halogenierung des Bromfenac-Moleküls mit Brom zu einer erhöhten Wirksamkeit und Penetration in das Augengewebe führt. Prolensa enthält tatsächlich eine etwas geringere Konzentration an Bromfenac als seine Vorgänger (Bromday und Xibrom enthielten beide 0,09%). Wie die Vorgängerformulierungen ist es mit 0,005% Benzalkoniumchlorid (BAK) konserviert.
Prolensa ist indiziert zur Behandlung von postoperativen Entzündungen und zur Reduktion von Augenschmerzen bei Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterzogen haben.4 Der pH-Wert von Prolensa liegt bei 7,8 und ist damit physiologisch neutraler als der von Xibrom oder Bromday (beide 8,3).4-6 Laut Hersteller macht diese pH-Veränderung das Bromfenac-Molekül lipophiler und verbessert die Penetration durch die Hornhaut weiter.7
Obwohl es derzeit keine direkten Studien zum Vergleich von Prolensa und Bromday gibt, haben sich beide einmal täglich anzuwendenden Formulierungen bei der Behandlung postoperativer Entzündungen bei Kataraktpatienten als wirksam erwiesen.8
– Ilevro. Ilevro von Alcon ist eine neuere Version von Nevanac (Nepafenac-Natrium 0,1%, Alcon). Nepafenac ist ein Prodrug des stärkeren entzündungshemmenden Wirkstoffs Amfenac.9 Im Körper werden Prodrugs durch enzymatische Prozesse in einen aktiveren Wirkstoffzustand umgewandelt.10 Da Nepafenac ein lipophiles, neutrales Molekül ist, haben einige Forscher die Hypothese aufgestellt, dass es eine größere Hornhautpermeabilität haben könnte als andere NSAIDs, die saure Strukturen aufweisen.9,11,12
Ilevro ist für die Behandlung von Schmerzen und Entzündungen im Zusammenhang mit Kataraktoperationen indiziert.13 In klinischen Studien war Ilevro bei einmal täglicher Verabreichung dem Vehikel überlegen, wenn es darum ging, die Entzündung bis zum 14. postoperativen Tag vollständig abklingen zu lassen.14 In einer ähnlich strukturierten Studie erwies sich Ilevro bei einmal täglicher Verabreichung als gleichwertig mit Nevanac bei tageweiser Verabreichung.15 Sowohl Ilevro als auch Nevanac sind mit 0,005% BAK konserviert.
Neben der um 200% höheren Konzentration des Wirkstoffs im Vergleich zu seinem Vorgänger (0,3% vs. 0,1%) hat Ilevro im Vergleich zu Nevanac eine Reihe weiterer vorteilhafter Eigenschaften. Es hat einen niedrigeren pH-Wert (6,8 vs. 7,4), eine geringere Molekülgröße und löst sich schneller auf, wenn es auf die Augenoberfläche instilliert wird.16 Außerdem enthält es mehrere inaktive Inhaltsstoffe, die den Komfort, die Verträglichkeit und die Kontaktzeit mit der Augenoberfläche verbessern können – darunter Guarkernmehl, Propylenglykol und Carboxymethylcellulose.13
Obwohl es nicht zu den Medikamentenklassen gehört, die von Optometristen am häufigsten verschrieben werden, sind NSAIDs eine wertvolle Ergänzung unseres pharmazeutischen Arsenals und ein wichtiger Bestandteil der postoperativen Kataraktbehandlung.
Außerdem helfen NSAIDs bei der Kontrolle der intraoperativen Miosis, der Schmerzen, der entzündlichen chirurgischen Komplikationen und vielleicht sogar des iatrogenen zystoiden Makulaödems.17
Um unseren Patienten besser dienen zu können und mit unseren augenärztlichen Kollegen zu kommunizieren, ist eine erhöhte Vertrautheit mit den neuesten Wirkstoffen unerlässlich.
Die Doktoren Kabat und Sowka sind Berater von Alcon. Sie haben kein direktes finanzielles Interesse an einem der genannten Produkte.
1. Henderson BA, Gayton JL, Chandler SP, et al. Safety and efficacy of bromfenac ophthalmic solution (Bromday) dosed once daily for postoperative ocular inflammation and pain. Ophthalmology. 2011 Nov;118(11):2120-7.
2. Donnenfeld ED, Nichamin LD, Hardten DR, et al. Twice-daily, preservative-free ketorolac 0.45% for treatment of inflammation and pain after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2011 Mar;151(3):420-6.
3. American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Cataract in the Adult Eye. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2011. Verfügbar unter: www.aao.org/ppp. Accessed May 23, 2013.
4. Prolensa . Tampa, Fla.: Bausch + Lomb Incorporated; 2013.
5. Bromday . Irvine, Calif.: ISTA Pharmaceuticals, Inc.; 2010.
6. Xibrom . Irvine, Calif.: ISTA Pharmaceuticals, Inc.; 2005.
7. Baklayan GA. 24-Stunden-Auswertung der okulären Pharmakokinetik von (14)C-markierter niedrig konzentrierter, modifizierter Bromfenac-Ophthalmolösung nach topischer Instillation in die Augen von weißen Neuseeland-Kaninchen. ARVO Meeting Abstracts; May 5, 2013. 54:123.
8. Gow JA, Goldberg DF, Peace JH, et al. Integrated phase III clinical trials of low-concentration, modified bromfenac ophthalmic solution dosed once daily for cataract surgery. Präsentiert auf der American Academy of Ophthalmology, Chicago. November 11, 2012. Poster: PO005.
9. Gamache DA, Graff G, Brady MT, et al. Nepafenac, a unique nonsteroidal prodrug with potential utility in the treatment of trauma-induced ocular inflammation. I. Bewertung der antientzündlichen Wirksamkeit. Inflammation. 2000 Aug;24(4):357-70.
10. Rautio J, Kumpulainen H, Heimbach T, et al. Prodrugs: design and clinical applications. Nat Rev Drug Discov. 2008 Mar;7(3):255-70.
11. Acosta MC, Luna C, Graff G, et al. Comparative effects of the nonsteroidal anti-inflammatory drug nepafenac on corneal sensory nerve fibers responding to chemical irriation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007 Jan;48(1):182-8.
12. Walters T, Raizman M, Ernest P, et al. In vivo pharmacokinetics and in vitro pharmacodynamics of nepafenac, amfenac, ketorolac, and bromfenac. J Cataract Refract Surg. 2007 Sep;33(9):1539-45.
13. Ilevro . Ft. Worth, Texas: Alcon Laboratories Incorporated; 2013.
14. Alcon Research. Confirmatory Study Nepafenac 0,3%. NLM Identifier: NCT01109173. Verfügbar unter: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01109173. Accessed May 23, 2013.
15. Alcon Research. Nepafenac 0,3% 2 Studie. NLM Identifier: NCT01318499. Verfügbar unter: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01318499. Accessed May 23, 2013.
16. Goldman DA. Ilevro–This Isn’t Your Father’s NSAID. Ophthalmology Web. Verfügbar unter: www.ophthalmologyweb.com/Featured-Articles/136201-Ilevro-This-Isn-t-Your-Father-s-NSAID/. Accessed May 20, 2013.
17. Miyake K, Ota I, Miyake G, Numaga J. Nepafenac 0,1 % versus Fluorometholon 0,1 % zur Prävention des zystoiden Makulaödems nach Kataraktoperation. J Cataract Refract Surg. 2011 Sep;37(9):1581-8.