Eine 74-jährige weiße Frau stellt sich in der Notaufnahme in Flint vor.jährige weiße Frau stellt sich in einer Notaufnahme in Flint, Michigan vor, nachdem sie seit 2 Tagen unter leichtem Fieber, trockenem Husten und Kurzatmigkeit leidet.
Ihre medizinische Vorgeschichte für die Woche zuvor beinhaltet eine elektive Operation in einem anderen Krankenhaus für einen totalen Ersatz des rechten Knies. Sie gibt an, dass sie bei der Aufnahme und bei der Entlassung gesund war. Sie war in einem Privatzimmer untergebracht und hatte keinen Kontakt zu Personen, die krank waren oder die kürzlich verreist waren. Sie gibt an, dass sie seit der Operation Schmerzen, Rötungen und Schwellungen im rechten Knie hat.
In der Anamnese wurden essentielle Hypertonie, Adipositas, Myasthenia gravis in Remission und Osteoarthritis angegeben.
Die körperliche Untersuchung zeigt:
- Körpertemperatur: 37,3°C
- Blutdruck: 121/82
- Puls: 87 Schläge pro Minute
- Atemfrequenz: 16 Atemzüge pro Minute
- Sauerstoffsättigung: 87% in Umgebungsluft
Die Lungenauskultation zeigt beidseitige Rhonchien mit Rasselgeräuschen, und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt eine fleckige Luftraumtrübung im rechten Oberlappen, die auf eine Lungenentzündung hindeutet; die anderen Befunde sind unauffällig.
Die Ärzte ordnen einen Nukleinsäure-Amplifikationstest für Influenza A und B an, der negativ ist. Aus Sorge vor einer Übertragung von COVID-19 in der Gemeinde wird ein Nasopharyngealabstrich entnommen, der zum Nachweis von SARS-CoV-2 an das staatliche Labor geschickt wird. Der Patient wird unter Einhaltung der CDC-Empfehlungen für Kontakt-, Tröpfchen- und luftübertragene Vorsichtsmaßnahmen in die Luftisolationseinheit aufgenommen.
Nach der Entnahme von Blut- und Sputumkulturen und der unterstützenden Behandlung mit zwei Litern Sauerstoff beginnen die Ärzte mit der Verabreichung von Breitspektrum-Antibiotika, Cefepime und Levofloxacin, in Anbetracht der Risiken, die mit ihrem kürzlichen Krankenhausaufenthalt wegen einer Knieoperation verbunden sind.
Am dritten Tag entwickelt die Patientin leichten Durchfall, allgemeine Schwäche und Müdigkeit. Nach Beurteilung durch die Neurologen wird sie wegen einer leichten Exazerbation ihrer Myasthenia gravis und einer drohenden damit verbundenen Krise mit 1 g/kg intravenösem Immunglobulin für 4 Tage behandelt. Sie berichtet über eine zunehmende Verschlechterung der Kurzatmigkeit seit ihrer Aufnahme, und der Sauerstoffbedarf ist auf 10 L High-Flow-Nasenkanüle gestiegen.
Die Ergebnisse des Nasopharyngealabstrichs sind mittels Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) positiv für SARS-CoV-2. Die Ärzte beginnen die Behandlung mit oralem Hydroxychloroquin 400 mg einmal und dann 200 mg zweimal täglich, zusammen mit intravenösem Azithromycin 500 mg einmal täglich, Zinksulfat 220 mg dreimal täglich und oralem Vitamin C 1 g zweimal täglich.
Wenn die Blut- und Sputumkulturen negativ für alle Organismen sind, werden die Breitbandantibiotika abgesetzt.
Die Dyspnoe der Patientin verschlimmert sich schnell, und der Sauerstoffbedarf steigt auf 15 Liter. Sie ist schläfrig, hat mäßige Beschwerden und ihre Atemwege bleiben ungeschützt.
Der Blutdruck beträgt 78/56 mm Hg, die Herzfrequenz 112 Schläge pro Minute, die Temperatur 38 °C und die Atemfrequenz 28 Atemzüge pro Minute.
Veränderungen der arteriellen Blutgase (ABGs), des kompletten Blutbildes und des grundlegenden metabolischen Profils während des Krankenhausaufenthalts (Tage 1-6) umfassen eine leichte absolute Lymphopenie und Anämie. Die ABGs zeigen einen pH-Wert von 7,46, einen Partialdruck des Kohlendioxids (pCO2) von 44,6 mm Hg, einen Partialdruck des Sauerstoffs (pO2) von 94,7 mm Hg und einen Bikarbonatwert von 31,4 mmol/L.
Am sechsten Tag sind Kreatininkinase und Milchsäure normal, und es gibt Erhöhungen der Laktatdehydrogenase (312 Einheiten/L), des Ferritins (767 ng/mL) und des Interleukin-6 (52 pg/mL).
Auf dem Röntgenbild des Brustkorbs sind beidseitige alveoläre Infiltrate zu erkennen, die auf eine Lungenentzündung und ein interstitielles Ödem zurückzuführen sind und dem akuten Atemnotsyndrom (ARDS) entsprechen.
Aufgrund der raschen Verschlechterung wird die Patientin notfallmäßig intubiert und mit einer druckregulierten, volumengesteuerten mechanischen Beatmung begonnen.
Die Ärzte leiten außerdem eine Behandlung mit Noradrenalin 0,02 mcg/kg/min für den septischen Schock ein und titrieren die Dosis, um einen mittleren arteriellen Druck von über 65 mm Hg aufrechtzuerhalten, zusammen mit Colchicin 0.6 mg zweimal täglich, um den Zytokinsturm angesichts der erhöhten Interleukin-6-Werte zu bekämpfen.
Am 7. Tag, dem zweiten Tag der mechanischen Beatmung, wird die Patientin auf Wunsch der Familie, wenn sie ein ARDS entwickelt, mit einer kontinuierlichen intravenösen Infusion von hochdosiertem Vitamin C (11 g /24 Stunden) begonnen. Zwei Tage später beginnt sich ihr klinischer Zustand allmählich zu verbessern, und die Ärzte stellen die unterstützende Behandlung mit Noradrenalin ein.
Am 10. Tag, dem fünften Tag der mechanischen Beatmung, zeigt eine weitere Röntgenaufnahme des Brustkorbs, dass sich sowohl die Pneumonie als auch das interstitielle Ödem deutlich verbessert haben. Der Patient spricht gut auf einen Spontanatmungsversuch mit kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck-/Druckunterstützung an, mit den Einstellungen positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) von 7 mm Hg, Druckunterstützung oberhalb des PEEP von 10 mm Hg und einem Anteil an inspiriertem Sauerstoff von 40 %.
ABGs zeigen einen pH von 7.49 mm Hg, pCO2 von 40,2 mm Hg, pO2 von 77,1 mm Hg und Bikarbonat von 30,2 mmol/L.
Die Ärzte bemerken die „bemerkenswerte Verbesserung der Patientin klinisch und auf dem Röntgenbild der Brust“ und extubieren sie mit 4 l Sauerstoff über eine Nasenkanüle.
Ihr Atemstatus verbessert sich an den Tagen 11-15 weiter. Am 16. Tag zeigt sie eine signifikante Erholung mit einer Sauerstoffsättigung von 92 % beim Atmen von Umgebungsluft, und die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigt eine fast vollständige Auflösung der Infiltrate.
Während ihres Krankenhausaufenthalts erhielt die Patientin insgesamt 5 Tage lang eine Behandlung mit Hydroxychloroquin und Azithromycin sowie 4 Tage lang Colchicin. Die Behandlung mit einer hochdosierten Vitamin-C-Infusion und oralem Zinksulfat wurde für insgesamt 10 Tage fortgesetzt.
Die Patientin erhielt eine stationäre physische und berufliche Rehabilitation, nachdem sie von der Intensivstation in ein Isolierzimmer verlegt wurde. Am 16. Tag ihrer Erkrankung ist sie immer noch positiv getestet und befindet sich in einem stabilen Zustand mit weiteren 14 Tagen Quarantäne.
Diskussion
Die Ärzte, die über diesen Fall einer älteren Frau berichten, die wegen COVID-19, septischem Schock und ARDS mit hohen Dosen von intravenösem Vitamin C behandelt wurde, merken an, dass sie die erste Patientin in ihrem Krankenhaus war, die die mechanische Beatmung frühzeitig beenden und sich von der Krankheit erholen konnte.
Die Autoren des Fallberichts weisen darauf hin, dass die Sterblichkeitsrate im Zusammenhang mit ARDS bei bis zu 45 % liegt, was fast der Sterblichkeitsrate von 50 % entspricht, die bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung, die ein Intensivpflege-Management erfordern, berichtet wird. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass hochdosiertes intravenöses Vitamin C die systemische Entzündung auf verschiedene Weise reduziert, u. a. durch Abschwächung des Zytokinanstiegs, und es wurde auch gezeigt, dass Vitamin C Lungenschäden bei Patienten mit schwerer Sepsis und ARDS verhindert.
Vitamin C-Infusion ist nicht als Standardbehandlung für SARS-CoV-2 zugelassen und war daher nicht Teil des COVID-19-Behandlungsschemas des Krankenhauses. Nichtsdestotrotz weisen die Autoren des Falles darauf hin, dass Vitamin C seit Jahrzehnten als essentieller Bestandteil der Immunzellfunktion mit einer kritischen Rolle in zahlreichen Mechanismen des Immunsystems anerkannt ist. Es ist bekannt, dass ein schwerer Vitamin-C-Mangel das Risiko für tödlichen Skorbut sowie für Lungenentzündungen und andere Infektionen erhöht.
Vitamin C fördert die Motilität der Neutrophilen, die Phagozytose, die Abtötung von Mikroorganismen durch Aktivierung reaktiver Sauerstoffspezies und die Apoptose und verhindert durch seine antioxidativen Eigenschaften oxidative Schäden. Es fördert auch die Proliferation von B- und T-Lymphozyten und die Antikörperproduktion. Neuere Forschungen deuten darauf hin, dass Vitamin C auch die Produktion von pro-inflammatorischen Zytokinen verhindert, einschließlich Interleukin-6, einer Komponente des Zytokinfreisetzungssyndroms, das mit schwerer COVID-19 assoziiert ist und zu einer Lungenschädigung und ARDS führt.
Wenn diese Immunantwort durch Mikroorganismen vermindert wird, kann der daraus resultierende schwere Entzündungszustand und die Gewebsnekrose zu Multiorganversagen und ARDS führen, die eine mechanische Beatmung erforderlich machen – bis zu 75 % der Patienten, die mit COVID-19 kritisch krank sind, benötigen eine invasive mechanische Beatmung auf der Intensivstation (ICU).
Obwohl die Datenlage zu Vitamin C uneinheitlich ist, deutet eine aktuelle Meta-Analyse darauf hin, dass Vitamin C bei Patienten mit schwerer Sepsis und ARDS sowohl die Dauer der mechanischen Beatmung als auch die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation verkürzt. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten klinischen Studie mit 167 Patienten mit Sepsis und ARDS war die Behandlung mit hochdosiertem intravenösem Vitamin C von bis zu 15 g pro Tag mit einer signifikanten Reduktion der 28-Tage-Mortalität und einer verkürzten Dauer des ICU-Aufenthalts verbunden.
Diese Daten könnten dazu beigetragen haben, dass Vitamin C in letzter Zeit vermehrt zur Behandlung von COVID-19 eingesetzt wird, merken die Autoren der Studie an. So wurde an der Wuhan-Universität in China eine Phase-II-Studie initiiert, um die Wirksamkeit von Vitamin-C-Infusionen bei der Behandlung des mit SARS-CoV-2 assoziierten ARDS zu untersuchen.
Die Autoren des Fallberichts wiesen auch auf eine Studie zu COVID-19 bei kritisch kranken Patienten in der Region Seattle hin, die einen medianen ICU-Aufenthalt von 14 Tagen und eine Dauer der mechanischen Beatmung von 10 Tagen feststellte, während der Patient im Fallbericht einen 6-tägigen ICU-Aufenthalt und eine 5-tägige mechanische Beatmung hatte.
Nach einer 2017 veröffentlichten Übersichtsarbeit über Vitamin C und die Immunfunktion haben epidemiologische Studien gezeigt, dass Hypovitaminose C (d. h., Plasma-Vitamin C weniger als 23 mmol/L) in westlichen Populationen relativ häufig vorkommt und Vitamin-C-Mangel (weniger als 11 mmol/L) der vierthäufigste Nährstoffmangel in den USA ist.
Die 2007-2010 U.S. National Health and Nutrition Examination Survey von ca. 16.000 Kindern und Erwachsenen ergab, dass fast 40 % einen niedrigen Vitamin-C-Spiegel hatten, während 88 % der U.S. Bevölkerung den Tagesbedarf an Vitamin E (das die Wirkung von Vitamin C verstärken soll) nicht erfüllten.
Schlussfolgerungen
Die Autoren des Falles kommen zu dem Schluss, dass ihr Bericht die potenziellen Vorteile von hochdosiertem intravenösem Vitamin C bei kritisch kranken COVID-19-Patienten in Bezug auf eine schnelle Erholung und eine verkürzte Dauer der mechanischen Beatmung und des Aufenthalts auf der Intensivstation hervorhebt, und drängen auf weitere Forschung.