Diskussion
Die Femoralgefäße sind eine wichtige Stelle für den Gefäßzugang. Die Vena femoralis ist eine nützliche Stelle für einen zentralen Venenzugang bei Kindern, und die perkutane Punktion der Arteria femoralis ist der häufigste Zugang zum arteriellen System für diagnostische und interventionelle Eingriffe.
Die versehentliche Punktion der Arteria femoralis ist eine anerkannte Komplikation des femoralen Venenzugangs und kann in bis zu 10 % der Eingriffe auftreten. Die arterielle Punktion kann durch periarterielle Hämatombildung, arterio-venöse Fisteln, Pseudoaneurysmen, Thrombosen und Blutungen kompliziert werden.
Bei der absichtlichen Punktion der Arteria femoralis liegt die Komplikationsrate der Punktionsstelle zwischen 0,11 und 0,47 %. Die gemeinsame Oberschenkelarterie ist in der Regel die Stelle der Wahl für die arterielle Punktion. Punktionen distal der Bifurkation der Arteria femoralis communis sind mit einem höheren Risiko für Verletzungen nach der Katheterisierung wie Pseudoaneurysma, Hämatom, arterio-venöse Fistel und katheterbedingter Gefäßverschluss verbunden. Bei Punktion oberhalb des Leistenbandes in die Arteria iliaca externa besteht das Risiko einer intraperitonealen oder retroperitonealen Blutung. Versehentliche Venenpunktionen werden oft nicht erkannt und die Raten sind ähnlich hoch wie die für versehentliche arterielle Punktionen bei venösen Zugängen. Zu den Komplikationen gehören Hämatome, Thrombosen und arterio-venöse Fisteln.
Die traditionell akzeptierte anatomische Anordnung der Leistengefäße, wie sie in anatomischen Texten dargestellt wird, ist in Abb. 1 dargestellt.
Vereinfachte anatomische Darstellung, die die klassische seitliche Lage der Arteria femoralis im Verhältnis zur Vena femoralis in der Leiste zeigt, nachgezeichnet aus einer Reihe anatomischer Texte.
Standardisierte anatomische Texte geben an, dass die Vena femoralis hinter der Arterie an der Spitze des Femurdreiecks, 10 cm unterhalb des Leistenbandes liegt. Unsere ultrasonographischen Befunde legen nahe, dass die Zeichnung in Abb. 2 die wahren anatomischen Verhältnisse besser wiedergibt.
Diese Abbildung setzt die am häufigsten beobachteten ultraschallographischen Querschnittserscheinungen in Beziehung zu einer vereinfachten dreidimensionalen Darstellung der Anordnung der Arterie und Vene in den drei untersuchten Ebenen. Die Ultraschallbilder zeigen von oben nach unten die Arteria femoralis communis, die superior und medial über die Vena femoralis verläuft und sich in die Arteria femoralis superior und die Arteria femoralis profunda aufteilt, wobei die Arteria femoralis superficialis schließlich 4 cm unterhalb des Leistenbandes oberflächlich über der Vena zu liegen kommt. Der Einfachheit halber ist die Aufteilung der Arterie in ihre Äste in der Strichzeichnung nicht dargestellt.
Die Arterie lag nicht seitlich der Vene, sondern eher oberflächlich. Wir beobachteten eine Überlappung der Arterie über die Vene innerhalb des Femurdreiecks bei der Mehrheit unserer Probanden, und zwar innerhalb des 10 cm großen Abstands zwischen dem Ligament und der Spitze des Femurdreiecks. Näher am Leistenband war die Häufigkeit der Überlappung geringer, aber immer noch größer als nach der Literatur zu erwarten wäre.
Wir konnten keine Studien finden, die die anatomische Variation innerhalb des Femurdreiecks als Ursache für Komplikationen in Betracht gezogen haben. In einer Dissektionsstudie von Bosch et al. lag die Vene bei allen bis auf einen der 35 untersuchten Leichen medial zur Arterie am Leistenband; bei der verbleibenden Leiche überlappte die Arteria femoralis die Vene an dieser Stelle vollständig. Sie stellten fest, dass der durchschnittliche Abstand vom Leistenband bis zu der Stelle, an der die Vene beginnt, hinter der Arterie zu verlaufen, 6,6 cm betrug (Bereich 0,0-11,0 cm) und in nur drei Fällen war dieses Maß kleiner als 4 cm.
Wir haben deutlich gezeigt, dass entgegen den anatomischen Standardtexten die Arteria femoralis communis und die Arteria femoralis superficialis bei einer signifikanten Anzahl von Probanden die Vena femoralis überlappen. Außerdem nimmt der Grad und die Häufigkeit der Überlappung der oberflächlichen Oberschenkelarterie zu, wenn die Gefäße in Richtung der Spitze des Femurdreiecks verlaufen. Unsere Ergebnisse können sich von früheren Arbeiten unterscheiden, da sie auf In-vivo-Messungen beruhen.
Unsere Ergebnisse implizieren, dass es nur geringe Sicherheitsspannen hinsichtlich der geeigneten Stelle für die Kanülierung gibt. Bei der ‚blinden‘ Technik wird die Nadel in einem Winkel in das Gewebe eingeführt, so dass sich die Nadelspitze möglicherweise nicht in der Nähe der Punktionsstelle befindet. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass der „sichere“ Abstand von 2-4 cm unterhalb des Ligaments wenig Spielraum für Fehler bietet, zumal die klinische Untersuchung der Leiste die Gefäßanatomie nicht sinnvoll vorhersagen konnte.
Die Kanülierung der Vena femoralis sollte so nah wie möglich am Leistenband erfolgen, um das Risiko einer Punktion der Arteria femoralis communis oder der Arteria superficialis zu minimieren. Die Kanülierung der Arteria femoralis sollte ebenfalls so nah wie möglich am Leistenband erfolgen, um eine versehentliche Kanülierung der Arteria femoralis superficialis zu vermeiden. Unsere Ergebnisse bestätigen die Befunde anderer Autoren, die darauf hinweisen, dass anatomische Orientierungspunkte für die Lokalisierung der Verzweigung der Arteria femoralis unzuverlässig sind. In der Tat ist das Leistenband selbst durch Palpation schlecht definiert und nimmt eine variable Position in Bezug auf die Mitte des Femurkopfes ein, eine übliche Landmarke, die von Radiologen zur Auswahl der geeigneten Kanülierungsstelle verwendet wird.
Die Ultraschallführung bei der Kanüleneinführung reduziert das Auftreten von Komplikationen . Wir sind der Meinung, dass die Ultraschalluntersuchung routinemäßiger eingesetzt werden sollte, insbesondere bei „schwierigen“ femoralen Gefäßzugängen, wie z. B. bei Übergewichtigen und Patienten mit Koagulopathie oder peripheren Gefäßerkrankungen. Das Wissen um die Variationen in der anatomischen Beziehung dieser Gefäße wird, so hoffen wir, die Komplikationsraten von Blindtechniken zur Kanülierung entweder der Vena femoralis oder der Arterie reduzieren.