Thrombotische Mikroangiopathie (TMA)

Was ist eine thrombotische Mikroangiopathie (TMA)?

Die thrombotische Mikroangiopathie (oft einfach als TMA bezeichnet) ist eine seltene, aber ernstzunehmende medizinische Erkrankung.

Es handelt sich um ein Schädigungsmuster, das in den kleinsten Blutgefäßen in vielen lebenswichtigen Organen Ihres Körpers auftreten kann – am häufigsten in der Niere und im Gehirn.

„Mikroangiopathie“ bedeutet wörtlich übersetzt „Problem mit kleinen Blutgefäßen“.“
„Thrombotisch“ bedeutet, dass Blutgerinnsel beteiligt sind.

Wie wirkt sich TMA auf meine Nieren aus?

In der normalen Niere (wie auch im Rest des Körpers) gibt es kleine Blutgefäße, die Kapillaren. Sie sind mit einer glatten Schicht von Zellen ausgekleidet, die als Endothelzellen bekannt sind (siehe Abbildung 1).

Wenn die Endothelzellen der Kapillaren beschädigt werden, verlangsamt sich der Blutfluss durch die Niere (Abbildung 2).

Der flüssige Teil des Blutes, Plasma genannt, trägt dazu bei, dass Abfallstoffe in die Niere fließen und durch den Urin aus dem Körper entfernt werden. Es gibt auch feste Partikel im Blut, darunter rote Blutkörperchen und Blutplättchen. Die roten Blutkörperchen transportieren den Sauerstoff von der Lunge zum Rest des Körpers, einschließlich der Zellen der Niere. Thrombozyten haben die Aufgabe, jeden beschädigten Teil des Blutgefäßes zu verstopfen, damit es nicht undicht wird.

Defekte in der Wandauskleidung der Blutgefäße können raue Stellen erzeugen, die wie Schlaglöcher auf einer Straße sind – sie können den Verkehr verlangsamen und viel Schaden anrichten. Rote Blutkörperchen können sich deformieren und dann platzen. Blutplättchen können sich aktivieren und Gerinnsel bilden. Die Trümmer von all diesen Ereignissen können ganze Blutgefäße verschließen. Am Ende können Teile Ihrer Niere aufgrund des mangelnden Blutflusses absterben, und Ihr Körper kann nicht mehr genügend rote Blutkörperchen und Blutplättchen haben.

Wie sieht es aus (unter dem Mikroskop)?

TMA verursacht Veränderungen in Ihrer Niere, die unter dem Mikroskop zu sehen sind. Die Bilder unten zeigen Blutgefäße im Hauptfilter der Niere (genannt Glomerulus). Ein gesundes Blutgefäß erscheint als Kreis mit einer offenen (weißen) Mitte. Von TMA betroffene Gefäße sind mit einem rosafarbenen Material gefüllt, das ein Gerinnsel ist. Mit der Zeit können Teile der Niere aufgrund des mangelnden Blutflusses absterben.

TMA verändert auch, wie ein Tropfen Ihres Blutes unter dem Mikroskop aussieht. Normales Blut hat völlig runde rote Blutkörperchen und viele winzige Blutplättchen. Wenn Sie an TMA leiden, hat Ihr Blut deformierte rote Blutkörperchen (Schistozyten genannt) und keine Blutplättchen.

Wie habe ich es bekommen?

Es gibt mehrere komplexe und oft recht ernste Krankheiten, die zu TMA führen können – diese sind in der Tabelle unten aufgeführt. In diesem Artikel werden die ersten beiden davon besprochen: Thrombotische thrombozytopenische Purpura und hämolytisch-urämisches Syndrom. Aufgrund ihrer komplizierten Namen ist es am besten, diese mit den Abkürzungen TTP und HUS zu bezeichnen.

Krankheiten, die TMA verursachen	Abkürzung
Thrombotische thrombozytopenische Purpura	TTP
Hämolytisch-urämisches Syndrom	HUS
Atypische TTP/HUS	Atypische TTP/HUS
Maligne Hypertension	–
Disseminierte intravasale Gerinnung	DIC
Syndrom der Hämolyse, Erhöhte Leber Enzyme und niedrige Blutplättchen	HELLP
Sklerodermie-Nierenkrise	SRC

Was sind TTP und HUS?

TTP tritt in der Regel auf, wenn Blutplättchen zu leicht zusammenkleben (Abbildung 3). Thrombozyten verwenden einen Klebstoff im Plasma namens von-Willebrand-Faktor (vWF), um sich in Form eines Gerinnsels zusammenzuhalten. Der Kleber kann je nach Größe seiner Moleküle mehr oder weniger klebrig sein – wenn die Klebermoleküle also zu lang werden, bilden die Thrombozyten Gerinnsel, auch wenn sie das nicht sollen. Normalerweise hält der Körper den vWF-Kleber mit Hilfe eines Enzyms namens ADAMTS13 auf genau die richtige Länge geschnitten. TTP entwickelt sich, wenn ein Mangel an diesem Enzym zu einer unerwünschten Gerinnung in den kleinen Blutgefäßen der Niere führt. Der Mangel kann durch eine der folgenden Ursachen verursacht werden:

• ein genetisches Problem, das Sie daran hindert, genügend Clipping-Enzym zu produzieren
• ein übermäßig aktives Immunsystem, das Ihren Vorrat an Clipping-Enzym angreift und zerstört

Zusammengefasst ist Ihr Körper nicht mehr in der Lage, den vWF-Kleber kurz genug zu halten, um abnormale Gerinnsel und Schäden in den kleinen Blutgefäßen Ihres Körpers zu verhindern.

Im Gegensatz dazu tritt HUS meistens auf, wenn Ihr Körper einer bestimmten Art von Toxin ausgesetzt ist (Abbildung 4). Das Toxin stammt meist von einer bakteriellen Infektion des Darms. Im Allgemeinen muss diese Infektion schwerwiegend genug sein, um blutigen Durchfall zu verursachen. Das Toxin gelangt in den Blutkreislauf und schädigt dann Endothelzellen in der Niere. Dies führt dazu, dass die Blutplättchen gerinnen und die roten Blutkörperchen platzen, wie oben beschrieben. Aus unbekannten Gründen tritt HUS meist bei Kindern und nicht bei Erwachsenen auf.

Es gibt auch viele weniger typische Muster von TTP und HUS. Ärzte haben noch nicht genau herausgefunden, warum sie auftreten, aber sie treten meist nur bei Menschen auf, die bereits eine andere chronische Erkrankung haben. Beispiele für Bedingungen, die zu dieser atypischen TTP und HUS führen können, sind Schwangerschaft, Organtransplantation und Krankheiten wie HIV, Lupus und Krebs.

Wer kann TTP und HUS bekommen?

TTP und HUS sind ziemlich selten. In einer Stadt mit 1 Million Einwohnern treten im Durchschnitt nur etwa 11 Fälle pro Jahr auf. Frauen und Schwarze haben ein etwas höheres Risiko, an den Krankheiten zu erkranken. Aus unbekannten Gründen tritt HUS viel häufiger bei Kindern und TTP häufiger bei Erwachsenen auf.

Was sind die Symptome?

TTP, HUS und die anderen Varianten der TMA haben eine Reihe von Symptomen gemeinsam. Diese sind im Folgenden aufgeführt:

Symptom	Grund für das Auftreten des Symptoms
Müdigkeit, Schwindel, Kurzatmigkeit	Niedrige Anzahl roter Blutkörperchen
Prellungen, Zahnfleisch-/Nasenbluten, kleinere Schnittwunden bluten stark	Niedrige Anzahl von Blutplättchen
Verwirrung, Schläfrigkeit, Krampfanfälle	Schädigung der Blutzellen im Gehirn
Verminderter Urin, Geschwollene Beine, Bluthochdruck	Schädigung der Blutgefäße in der Niere
Fieber (häufiger bei TTP)

Wie wird sie diagnostiziert?

Eine Diagnose von TTP und HUS sollte immer dann in Betracht gezogen werden, wenn eine Person mit mehreren der oben genannten Symptome ins Krankenhaus kommt. Ihr Arzt wird eine sorgfältige körperliche Untersuchung durchführen und dann einige Blutwerte überprüfen. Die folgenden Testergebnisse geben Anlass zu großer Besorgnis für TTP oder HUS:

• Extrem niedrige Thrombozytenzahl bei ansonsten normalen Gerinnungsfaktoren
• Milde bis mäßig niedrige Zahl roter Blutkörperchen
• Abnormale Nierenfunktion (gemessen mit einem Labortest namens Kreatinin)

Ihr Arzt kann das Blut unter dem Mikroskop untersuchen, um festzustellen, ob es beschädigte rote Blutkörperchen (sogenannte Schistozyten) gibt. Ein positiver Test bei einem Kind, das kürzlich blutigen Durchfall hatte, führt zur Diagnose von HUS. Ein positiver Test bei einem Erwachsenen macht TTP zur wahrscheinlichsten Diagnose.

Wie ist die Behandlung?

TTP und HUS werden unterschiedlich behandelt. Um Tod und schwere Organschäden zu verhindern, erfordert TTP eine sofortige Behandlung mit Plasmaaustausch (PLEX) – siehe Abbildung 5 für ein Diagramm. Der Prozess läuft wie folgt ab:

1. Ein großer Zugang, ein sogenannter PLEX-Katheter, wird in eine Ihrer Venen gelegt (normalerweise im Nacken oder in der Leiste).
2. Ihr Blut wird dann von diesem Katheter durch Schläuche zu einer Plasmaaustauschmaschine geleitet.
3. Der flüssige Teil Ihres Blutes wird entfernt und dann durch das Plasma eines Blutspenders ersetzt.
4. Das behandelte Blut wird in den Katheter und dann zurück in Ihren Körper geleitet.

Durch diesen Prozess wird der abnormale Kleber (vWF), der TTP verursacht, gegen normalen vWF ausgetauscht. Die Behandlungen dauern in der Regel jeweils ein paar Stunden und werden alle 1-2 Tage für etwa 2 Wochen fortgesetzt. Für Patienten mit wiederholten TTP-Episoden wird ein Medikament namens Rituximab getestet, um zu sehen, ob seine Verwendung Rückfälle der Krankheit verhindern kann.

Im Gegensatz dazu verbessert sich HUS normalerweise von selbst. Während sich die Krankheit verschlimmert, müssen die Patienten zur Flüssigkeitszufuhr und Überwachung im Krankenhaus bleiben. Wenn die Nierenfunktion zu stark abnimmt, kann eine manuelle Blutreinigung mit Dialyse notwendig sein. Wenn die ursächliche bakterielle Infektion abklingt, verlässt das Toxin den Körper und die Symptome des HUS beginnen sich zu bessern.

Bei vielen der atypischeren TTP/HUS-Krankheitsbilder ist die optimale Behandlung noch nicht standardisiert worden. Diese werden (wie die TTP) oft mit einem Plasmaaustausch behandelt, aber das ist derzeit umstritten.

Wie stehen die Chancen, dass ich gesund werde?

TTP verlief früher bei 90 % der Erkrankten tödlich. Jetzt, wo ein Plasmaaustausch möglich ist, kann die Überlebensrate bis zu 80 % betragen. In vielen Fällen bilden sich die Blutgefäßschäden in den Nieren und im Gehirn mit der Zeit zurück.

HUS hat eine gute Prognose. Während der aktiven Phase der Erkrankung ist das Nierenversagen oft so schwerwiegend, dass eine manuelle Blutreinigung mittels Dialyse erforderlich ist. Glücklicherweise ist dies meist nur vorübergehend. In der Tat kehrt die Nierenfunktion fast immer innerhalb weniger Monate in den Normalbereich zurück.