Einführung
Pneumothorax, die Ansammlung von Gas in der Pleurahöhle, wird entweder durch ein Trauma, infektiöse Prozesse wie Tuberkulose oder spontan verursacht. Der Spontanpneumothorax tritt entweder aufgrund einer anderen zugrundeliegenden Pathologie auf, wie z. B. Mukoviszidose, Emphysem und Bindegewebserkrankung, oder er wird als primär angesehen, wenn keine dieser Prädispositionen vorhanden ist. Beim primären Spontanpneumothorax (PSP) sind bei den meisten Patienten makroskopisch sichtbare Schwachstellen an der viszeralen Pleura (sog. Blebs oder Bullae) vorhanden, die oft beidseitig auftreten.
PSP ist bei Männern bis zu 10-mal häufiger als bei Frauen, mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 20/100000 Patienten pro Jahr. Risikofaktoren sind eine hohe Statur und ein niedriger Body-Mass-Index. Rauchen ist ebenfalls ein extrinsischer Risikofaktor.
Pathophysiologie
Obwohl die PSP definitionsgemäß ohne erkennbare Ätiologie auftritt, ist sie dennoch mit bestimmten strukturellen Veränderungen der Lunge und Pleura verbunden. Typischerweise sind Blasen und Bullae vorhanden, meist in den apikalen Bereichen der Lunge. In einigen Fällen lässt sich histologisch ein unspezifischer chronischer Entzündungsprozess der distalen Atemwege nachweisen.
Klinische Präsentation und Bewertung
Der typische Patient ist ein großer, dünner, männlicher Jugendlicher, der über plötzlich auftretende, stechende Schmerzen in der Brust klagt, die manchmal mit anstrengender Aktivität verbunden sind. Der Patient kann eine Tachypnoe aufweisen, aber normalerweise gibt es keine klinisch erkennbare Zyanose. Eine sorgfältige Anamnese über offene oder möglicherweise okkulte frühere Pneumothoraces sollte erhoben werden, ebenso wie eine Familienanamnese von Bindegewebserkrankungen. Wenn der Patient klinische Kriterien für das Marfan-Syndrom aufweist, ist eine kardiologische Konsultation und ggf. eine Echokardiographie angezeigt. In ausgewählten Fällen sollten infektiöse und chronische Krankheiten wie Tuberkulose und zystische Fibrose in Betracht gezogen und ausgeschlossen werden. Die Vitalzeichen werden beurteilt, und bei Anzeichen von Dyspnoe, Tachypnoe oder niedriger Sauerstoffsättigung sollte umgehend zusätzlicher Sauerstoff verabreicht werden.
Zur Beurteilung eines Pneumothrorax werden Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und des seitlichen Brustkorbs angefertigt. Der Schweregrad des Pneumothorax bestimmt zusammen mit den Symptomen des Patienten die am besten geeignete Behandlung.
Die Anzahl der Anomalien, die auf Röntgenbildern entdeckt werden (Pleuraverdickung: Blebs/Bullae; pleurale Unregelmäßigkeiten und pleurale Adhäsionen), korreliert mit dem Gesamtrisiko eines Rezidivs.
Die meisten Ärzte behalten sich eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs für Patienten vor, die sich mit einem rezidivierenden Pneumothorax vorstellen.
Behandlung
Es gibt keinen universellen Konsens über die Behandlung der PSP. Das allgemeine Rezidivrisiko für PSP liegt bei 30, 62 und 82% nach der ersten, zweiten bzw. dritten Episode. Daher scheint ein nicht-operatives Management mit entweder Beobachtung bei kleinen Pneumothoraces oder Katheter-/Brustkorbdrainage bei symptomatischen Patienten bei der Erstvorstellung rational. Ein operativer Eingriff ist gerechtfertigt bei Patienten, die mit mehr als einer Pneumothorax-Episode zurückkehren, oder bei Personen, die risikoreiche Aktivitäten planen (wie z. B. Fliegen oder Tauchen). Außerdem sind Bullae oder Blebs auf der diagnostischen Bildgebung ein zwingender Grund für eine Resektion und Pleurodese, da die Rezidivrate bei diesen Patienten höher ist. Ein Konsensus-Statement zur Behandlung spezifischer klinischer Szenarien des primären Spontanpneumothorax wurde veröffentlicht und kann als Leitfaden dienen.
Das operative Management besteht aus der Resektion aller identifizierten Blasen oder Bullae, zusammen mit einer Pleurodese oder Pleurektomie der apikalen Pleurahöhle.
Die Resektion von Blasen und die Pleurodese mittels Thorakoskopie oder Mini-Thorakotomie haben sich in Bezug auf die Rezidivrate, die Komplikationsrate und die postoperative Aufenthaltsdauer als gleich effektiv erwiesen, obwohl die Patientenzufriedenheit nach der Thorakoskopie höher war.
Interessanterweise werden Blasen oder Bullae zum Zeitpunkt der Operation nur in 71 % der Fälle gefunden, und nur in 26 % der Fälle wird eine tatsächliche Stelle des Luftaustritts identifiziert. Es gibt eine Kontroverse darüber, ob eine apikale Lungenresektion „blind“ durchgeführt werden sollte, wenn keine viszeralen Pleuraanomalien identifiziert werden.
Es gibt auch eine Kontroverse darüber, ob asymptomatische kontralaterale Blebs, die im CT gefunden werden, den Chirurgen veranlassen sollten, eine bilaterale Resektion und Pleurodese durchzuführen. In einer Studie sank jedoch das Risiko eines rezidivierenden Pneumothorax von 17 % auf 0 %, wenn der Eingriff auf beiden Seiten gleichzeitig durchgeführt wurde, während einer Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten. In einer pädiatrischen Studie traten bei allen Kindern mit CT-bewiesenen Blebs, die nicht auf dieser Seite operiert wurden, schließlich Rezidive auf.
Obwohl das resezierte Gewebe eine Vielzahl von makroskopischen und mikroskopischen Veränderungen aufweisen kann, änderten die histolopathologischen Ergebnisse in einer Studie über 64 Fälle die nachfolgende klinische Therapie nicht. Daher ist der Nutzen der Einsendung der resezierten Lungenproben zur histologischen Analyse in Fällen mit typischer PSP zumindest fraglich.
Thorakoskopische Technik
Der Patient wird in kontralateraler Dekubituslage zur symptomatischen Seite gelagert. In der Regel wird eine 3-Trokar-Technik durchgeführt. In den meisten Fällen werden 5-mm-Instrumente und -Optiken verwendet, insbesondere weil sie mehr Halt im Gewebe bieten als 3-mm-Instrumente. Der erste Trokar wird im 5. oder 6. Interkostalraum auf Höhe der mittleren Axillarlinie platziert. Die Lungenoberfläche wird inspiziert, und die anderen Trokare werden je nach Lage der offensichtlichen Blasen platziert. Da diese meist apikal zu finden sind, ermöglicht eine tiefe Platzierung im Brustkorb in der Regel einen ausreichenden Arbeitsraum und erleichtert auch die Pleurodese des oberen Teils des Hemithorax. Wenn der Chirurg plant, die Blebektomie/Lungenresektion mit einem endoskopischen Stapler durchzuführen, muss ein Trokar mit adäquatem Durchmesser strategisch platziert werden, insbesondere unter Berücksichtigung des Abstands der Abwinklung zu den Backen des Staplers, wenn eine Abwinklung gewünscht oder notwendig ist, um das Gewebe zu erreichen. Das Thorakoskop sollte einen optischen Winkel von 30° oder 45° haben, um eine adäquate Inspektion aller Strukturen zu ermöglichen.
Die selektive Lungenintubation ist keine Voraussetzung, konnte aber in einer Studie die Operationszeit und die intraoperative Komplikationsrate möglicherweise verringern. In den meisten Fällen kann die Insufflation des Pleuraraums mit Kohlendioxid bei einem Druck um oder leicht oberhalb des PEEP den Arbeitsraum optimieren.
Zunächst werden alle Lappen der Lunge und ihre Pleuraoberflächen auf Blebs und Bullae sowie auf andere Anomalien untersucht (Abbildung 1). Die meisten Chirurgen bevorzugen die Verwendung des endoskopischen Staplers für die Resektion der Läsionen (Abbildung 2), obwohl auch endoskopische Schlingenbindungen und endoskopisches Nähen vorgeschlagen worden sind. Sobald identifizierbare Blasen und Bullae reseziert wurden, wird eine Pleurodese oder Pleurektomie durchgeführt. Für die Pleurodese kann ein Mullschwamm oder ein steriler Elektrokauter verwendet werden, der insbesondere den oberen Teil der Pleurahöhle abschleift. Einige Chirurgen ergänzen die mechanische Pleurodese mit einem Sklerosierungsmittel wie Minocyclin, Tetracyclin oder Talk. Alternativ kann die parietale Pleura gestrippt werden, indem man sie mit einem Hakenkauter längs einschneidet, dann das lose Ende mit einer Greifzange fasst und die Pleura um das Instrument herum „aufrollt“ (Abbildung 3). Pleurektomie und Pleurodese haben sich als gleichermaßen effektiv erwiesen. Eine Thoraxdrainage wird durch eine der Ports platziert und für 24-48 Stunden unter Absaugung gehalten, um sicherzustellen, dass die Lunge vollständig expandiert ist und die viszerale Oberfläche an der Brustwand haftet.
Abbildung 1: Bei einem Jugendlichen mit rezidivierendem Pneumothorax ist eine Blase (langer Pfeil) im linken Unterlappen sichtbar. Außerdem ist ein fibrinöser Strang (kurzer Pfeil) zu erkennen, der zum Apex des Oberlappens führt, wo ein Bereich mit vernarbter Pleura als Folge einer zuvor rupturierten Blase gefunden wurde.
Abbildung 2: Die Unterlappenblase wird mit dem endochirurgischen Stapler reseziert.
Abbildung 3: In diesem Fall wurde die Pleurektomie durchgeführt, indem die Pleura mit dem Elektrokauter längs eingeschnitten, der freie Rand gefasst und am Greifer „aufgerollt“ wurde.
Postoperative Versorgung und Komplikationen
Die Rezidivrate ist signifikant höher bei Patienten, die sich einer alleinigen Blebektomie unterziehen, im Vergleich zu denen, die eine gleichzeitige Blebektomie und Pleurodese haben. Insgesamt wird die postoperative Rezidivrate mit etwa 5 % angegeben. Andere Langzeitkomplikationen sind selten. Obwohl es nur wenige Daten darüber gibt, wann kommerzielle Flugreisen nach der chirurgischen Behandlung eines Spontanpneumothorax sicher sind, empfehlen die meisten Autoritäten, mindestens 2 Wochen nach der röntgenologischen Auflösung zu warten.
Zusammenfassung
Die Behandlung des rezidivierenden Spontanpneumothorax besteht aus der chirurgischen Resektion von Blebs und Bullae mit gleichzeitiger Pleurodese oder Pleurektomie. Der thorakoskopische Ansatz ist mindestens so sicher und effektiv wie der offene Ansatz, ist aber mit einer höheren postoperativen Gesamtzufriedenheit der Patienten verbunden.
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Autor
Oliver J. Muensterer, MD, PHD
Division of Pediatric Surgery
New York Medical College,
Valhalla, NY 10595