Der Zusammenhang zwischen Substanzkonsumstörungen und Schizophrenie fasziniert Forscher und Kliniker im Bereich der psychischen Gesundheit schon lange. Die Prävalenz von Substanzkonsumstörungen ist bei Personen mit Schizophrenie deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung, und mehrere Substanzen können bei Intoxikation oder Entzug eine Psychose auslösen. Wie kann man eine Schizophrenie von einer substanzinduzierten psychotischen Störung abgrenzen? Wenn Personen eine Psychose im Zusammenhang mit Substanzkonsum entwickeln, was sagt uns das in Bezug auf die Ätiopathophysiologie und die wahrscheinliche Prognose und den Ausgang? Im DSM-5 basiert die Unterscheidung zwischen substanzinduzierter Psychose und Schizophrenie auf der Persistenz der Psychose mehr als einen Monat nach der letzten Exposition gegenüber der involvierten Substanz (1); das 1-Monats-Kriterium ist etwas willkürlich, basiert aber auf einer umfassenden Überprüfung der relevanten Daten.
Obwohl es mehrere Bemühungen zur diagnostischen Unterscheidung zwischen substanzinduzierten psychotischen Störungen und Schizophrenie mit komorbidem Substanzkonsum gegeben hat (2, 3), gibt es relativ wenige Daten darüber, wie sich eine substanzinduzierte psychotische Störung entwickelt und ob das Ergebnis von der jeweiligen Substanz beeinflusst wird. In dieser Ausgabe des Journals berichten Kendler und Kollegen (4) über eine schwedische, auf einem nationalen Register basierende Studie, in der sie 7.606 Personen mit einer Indexdiagnose einer substanzinduzierten psychotischen Störung auswerteten und ihre diagnostische Entwicklung über einen Zeitraum von durchschnittlich sieben Jahren sowie den Zusammenhang mit ihrer Arbeitsgeschichte untersuchten. Zusätzlich erhielten die Autoren diagnostische Daten von Verwandten ersten, zweiten und dritten Grades dieser Personen aus mehreren nationalen Registern und untersuchten, wie die individuellen diagnostischen Ergebnisse mit dem familiären Risiko für Alkohol- oder Drogenmissbrauch und nicht-affektive Psychosen zusammenhingen. Elf Prozent dieser Personen mit einer Indexdiagnose einer substanzinduzierten psychotischen Störung entwickelten sich zu einer Schizophrenie. Sowohl die Art der missbrauchten Substanz (Cannabis > Stimulanzien > Alkohol) als auch der Schweregrad des Substanzkonsums beeinflussten das kumulative Risiko, eine Schizophrenie zu entwickeln (z.B.,
Die 7.606 Personen mit substanzinduzierten psychotischen Störungen als Gruppe zeigten eine starke Erhöhung der familiären Risiko-Scores für Alkoholkonsum und Drogenmissbrauch und einen bescheidenen Anstieg des familiären Risiko-Scores für nicht-affektive Psychosen (im Vergleich zu dem in der Allgemeinbevölkerung berichteten). Die Autoren beobachteten außerdem signifikante Unterschiede zwischen den 11 %, die eine Schizophrenie entwickelten, und den 89 %, die dies nicht taten. Während es keinen Unterschied in den familiären Risikowerten für Alkohol- und Drogenmissbrauch zwischen denjenigen gab, die in eine Schizophrenie übergingen und denen, die dies nicht taten, hatten die 11 %, die in eine Schizophrenie übergingen, signifikant höhere familiäre Risikowerte für eine nicht-affektive Psychose als die 89 %, die dies nicht taten. Außerdem wurde festgestellt, dass der familiäre Risikoscore für eine nicht-affektive Psychose bei denjenigen, die zu einer Schizophrenie übergingen, identisch mit dem in der Literatur berichteten Wert für Personen mit einer Indexdiagnose Schizophrenie war. Schließlich war die Wahrscheinlichkeit einer Frühverrentung durch die schwedische Sozialversicherungsanstalt (ein Hinweis darauf, dass ihre Arbeitsfähigkeit als dauerhaft oder langfristig reduziert eingeschätzt wurde) bei Personen mit substanzinduzierter psychotischer Störung, die in eine Schizophrenie übergingen, signifikant höher als bei Personen, die nicht in eine Schizophrenie übergingen.
Die ätiopathophysiologischen Implikationen dieser Ergebnisse sind tiefgreifend. Sie deuten darauf hin, dass Personen mit substanzinduzierten psychotischen Störungen, die zu einer Schizophrenie fortschreiten, die gleiche genetische Vulnerabilität für die Entwicklung der Erkrankung haben wie Personen mit Schizophrenie selbst (identisches familiäres Risiko für eine nicht-affektive Psychose) und auch eine ähnliche Arbeitsgeschichte aufweisen (Wahrscheinlichkeit einer Frühverrentung); beide Gruppen unterscheiden sich signifikant von Patienten mit substanzinduzierten psychotischen Störungen, die nicht zu einer Schizophrenie fortschreiten. Die Implikation ist, dass Substanzkonsum (hauptsächlich Cannabis und Stimulanzien) zwar die klinische Ausprägung und den Verlauf der Schizophrenie modifizieren kann, aber keine Schizophrenie verursacht, selbst bei Personen, die eine Psychose als Folge eines solchen Substanzkonsums entwickelt haben.
Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit den Erkenntnissen aus mehreren neueren Studien zum Verlauf von substanzinduzierten psychotischen Störungen aus verschiedenen Ländern (5-9). Obwohl die Raten der Progression zur Schizophrenie in diesen Stichproben von Patienten mit substanzinduzierten psychotischen Störungen unterschiedlich sein können, gibt es eine auffällige Ähnlichkeit in den allgemeinen Mustern und Auswirkungen. Eine durch Cannabis oder Stimulanzien ausgelöste Psychose führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer Schizophrenie als eine durch Alkohol ausgelöste Psychose. Es ist zu beachten, dass die Wahrscheinlichkeit eines Cannabis- und Stimulanzienmissbrauchs bei Personen mit Schizophrenie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung signifikant höher ist als bei Alkoholmissbrauch (10). Zusammengenommen unterstützen die Daten die Schlussfolgerung der Autoren: „Schizophrenie nach substanzinduzierter psychotischer Störung ist besser als drogenbedingte Störung bei hochgradig gefährdeten Personen zu erklären und nicht als ein Syndrom, das überwiegend durch Drogenexposition verursacht wird.“
Wie bei jeder nationalen registerbasierten Analyse müssen die Ergebnisse dieser Studie im Kontext der mit Registern verbundenen Einschränkungen betrachtet werden. Die Zuverlässigkeit und Genauigkeit der Informationen, die in diesen Registern von einer großen Anzahl von Klinikern über verschiedene Zeiträume hinweg erfasst werden, können variieren. Das Zusammentragen von Informationen aus verschiedenen Registern mit unterschiedlichen Strukturen und Zwecken und unterschiedlichen Methoden zur Erfassung und Aufzeichnung von Informationen ist mit potenziellen Fehlern behaftet. Darüber hinaus ist die Population, auf die diese Ergebnisse und ihre Implikationen vernünftigerweise angewendet werden können, zu hinterfragen. Die ICD-8-, ICD-9- und ICD-10-Definitionen der substanzinduzierten psychotischen Störung (die Grundlage für die Identifizierung der Stichprobe) unterscheiden sich ebenso wie die Kriterien für Schizophrenie in diesen drei ICD-Ausgaben, und diese Definitionen unterscheiden sich wiederum erheblich von denen im DSM-5. In der Tat besteht ein signifikanter Unterschied zwischen den Definitionen der substanzinduzierten psychotischen Störung in DSM-5 und ICD-10 (sowie ICD-11): Während im DSM-5 das bloße Vorhandensein von psychotischen Symptomen in Verbindung mit einer kürzlichen Exposition gegenüber einer missbrauchten Substanz ausreichend ist, muss in ICD-10 und ICD-11 der Schweregrad solcher psychotischen Symptome deutlich über dem liegen, was bei einer Intoxikation (oder einem Entzug) der Dosis der Substanz, der die Person ausgesetzt war, zu erwarten ist. Inwieweit sich diese Definitionsunterschiede auf die Verallgemeinerung der Studienergebnisse auswirken, ist schwer abzuschätzen.
Ungeachtet dieser Vorbehalte erweitern die in dieser Studie präsentierten Daten unser Verständnis der Beziehung zwischen Substanzkonsum und substanzinduzierter Psychose einerseits und der Entwicklung einer Schizophrenie andererseits erheblich. Diese Ergebnisse liefern eine Datengrundlage für die Psychoedukation und die engmaschige Nachsorge von Personen mit substanzinduzierten psychotischen Störungen. Darüber hinaus bekräftigen sie die Notwendigkeit einer effektiven Behandlung substanzinduzierter psychotischer Störungen mit entsprechend ausgewählten Antipsychotika (11, 12). Sie lassen auch die Kontroverse wieder aufleben, ob Cannabiskonsum eine Schizophrenie verursacht oder lediglich das Auftreten einer Schizophrenie bei Personen, die für die Entwicklung dieser Erkrankung prädisponiert sind, beschleunigt (6, 10, 13). Eine Antwort auf diese Frage ist von großer Bedeutung im Zusammenhang mit der zunehmenden Verfügbarkeit von medizinischem und Freizeit-Cannabis in den Vereinigten Staaten und auf der ganzen Welt (14).
Die Autoren berichten keine finanziellen Beziehungen mit kommerziellen Interessen.
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