Die zervikale Dysplasie ist eine Erkrankung, die der Gynäkologe häufig antrifft. Sie wird entweder behandelt (mit Exzision oder Ablation) oder überwacht, abhängig vom Grad der Läsion, der zytologischen Anamnese, der medizinischen Vorgeschichte und den Reproduktionszielen. Die zervikale Dysplasie tritt häufig bei Frauen im reproduktiven Alter auf. Berücksichtigen Sie daher die reproduktiven Auswirkungen, wenn Sie entscheiden, ob Sie behandeln oder überwachen, sowie bei der Wahl der Behandlungsmodalität.
Hintergrund
Zirka zwei Drittel der Infektionen mit dem humanen Papillomavirus klingen innerhalb eines Jahres ab, und mehr als 90 % klingen innerhalb von 2 Jahren ab. Ebenso klingen niedriggradige zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN 1) häufig ab. Hochgradige Läsionen (CIN 2 und CIN 3) bilden sich seltener zurück, wobei 5 % bzw. 12 % bis 40 % zu invasivem Krebs fortschreiten. Daher wird in der Regel eine Behandlung empfohlen.
Dr. Lindsay Robbins
Behandlungsmethoden umfassen Exzision und Ablation. Zu den Exzisionsmethoden gehören die Konisation mit dem kalten Messer (CKC), die elektrochirurgische Schleifen-Exzisionsprozedur (LEEP) oder der Laser. Die Ablation umfasst typischerweise die Kryotherapie oder den Laser. Beide Methoden sind ähnlich wirksam.1
Geburtshilfliche Implikationen
Zu den möglichen geburtshilflichen Risiken der Behandlung von CIN gehören Unfruchtbarkeit, Spontanabort, vorzeitiger Blasensprung (PPROM), Frühgeburt und perinatale/neonatale Sterblichkeit. Diese Risiken werden im Folgenden einzeln besprochen. Zu den Mechanismen, die für solche Komplikationen vermutet werden, gehören verminderter Zervikalschleim, Vernarbung des Gebärmutterhalses, die die Empfängnis oder die Dilatation behindert, Verlust des Zervikalvolumens, Kollagenabbau und immunologische Prozesse aufgrund verminderter physischer Abwehrkräfte oder Mikrobiomverschiebungen.
Fertilität
Studien haben gezeigt, dass die Behandlung die Empfängnis nicht zu behindern scheint. Die allgemeine Schwangerschaftsrate ist bei behandelten Frauen höher als bei unbehandelten Frauen. Die Schwangerschaftsraten unterscheiden sich nicht bei Frauen mit Kinderwunsch oder bei Frauen, die seit mehr als 12 Monaten versuchen, schwanger zu werden, mit dem Vorbehalt, dass diese Studien heterogen sind.2,3
Fehlgeburten
Es wurde kein Unterschied in der Gesamtfehlgeburtenrate (weniger als 24 Wochen) oder der Fehlgeburtenrate im ersten Trimester (weniger als 12 Wochen) zwischen behandelten und unbehandelten Frauen beobachtet. Die Zweittrimester-Fehlgeburtenrate ist jedoch bei behandelten Frauen signifikant höher (Risikoverhältnis, 2,60).2 Dieses Risiko ist am deutlichsten nach Laserkonisation oder LEEP.4 Möglicherweise besteht auch ein Zusammenhang zwischen Ablation und Schwangerschaftsverlust.
Frühgeburt und PPROM
Einige Studien und Metaanalysen zeigen einen Zusammenhang zwischen Frühgeburt und der Behandlung von CIN mittels LEEP oder CKC. Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine schwere Frühgeburt (relatives Risiko, 2,78), eine extreme Frühgeburt (relatives Risiko, 5,33) und ein niedriges Geburtsgewicht (relatives Risiko, 2,86) mit CKC.5 LEEP ist mit den gleichen Ergebnissen assoziiert, allerdings ist das Risiko geringer als bei CKC.6 Das Risiko einer Frühgeburt ist bei der Ablation sogar noch geringer.7
Dr. Emma Rossi
Dieses erhöhte Risiko einer Frühgeburt scheint nicht vom Vorhandensein eines kurzen Gebärmutterhalses während der Schwangerschaft abhängig zu sein, jedoch ist eine zunehmende Probengröße mit zunehmenden geburtshilflichen Komplikationen verbunden. Ein wiederholter Exzisionseingriff ist mit einem fast dreifachen Anstieg der Frühgeburten assoziiert (Odds Ratio, 2,8).8
Das Risiko einer PPROM ist bei den mit LEEP behandelten Frauen etwa doppelt so hoch, und die PPROM-Raten sind bei den mit CKC behandelten Frauen höher als bei LEEP.9,10
Andere Komplikationen
Ektopische Schwangerschaften und Abbruchraten können bei behandelten Frauen im Vergleich zu unbehandelten Frauen höher sein.2 Es scheint jedoch kein erhöhtes Risiko für perinatale/neonatale Sterblichkeit, Kaiserschnitt oder Einweisung in die neonatale Intensivstation bei Frauen zu geben, die mit exzisionalen Verfahren behandelt wurden.6
Hinweise für die Praxis
- Aufgrund des Potenzials für unerwünschte geburtshilfliche Komplikationen nach Exzisionseingriffen bei zervikaler Dysplasie sollten sich Gynäkologen bei der Bestimmung der Angemessenheit von Dysplasieeingriffen eng an die Richtlinien der American Society for Colposcopy and Cervical Pathology halten. Die Entscheidung, eine Dysplasie bei einer Frau, die ein zukünftiges Kind plant, zu behandeln oder zu überwachen, sollte gemeinsam mit der Patientin getroffen werden, nachdem die Risiken und Vorteile jedes Weges gründlich besprochen wurden.
- Frauen, die jünger als 30 Jahre sind, sollten wegen der hohen Inzidenz und der hohen Rate an Spontanheilungen nicht auf Hochrisiko-Papillomaviren untersucht werden.
- Für Frauen im reproduktiven Alter mit CIN 2 und adäquater Kolposkopie unterstützt die Amerikanische Gesellschaft für Kolposkopie und zervikale Pathologie entweder die Überwachung mit Zytologie und Kolposkopie alle 6 Monate für ein Jahr oder die Exzisionsbehandlung. Frauen mit CIN 3, unzureichender Kolposkopie, früherem Gebärmutterhalskrebs, Diethylstilbestrol-Exposition oder verminderter Immunität sollten sich jedoch einer exzisionalen Behandlung unterziehen.
- Bei der Auswahl einer Exzisionsmethode (LEEP oder CKC) sollten Chirurgen die für die Pathologie der Patientin am besten geeignete Technik wählen, aber die beobachteten höheren Raten von PPROM, Frühgeburten und Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht bei denjenigen, die CKC erhalten, berücksichtigen und die Größe der Exzision auf die spezifische Läsion abstimmen.
- Empfehlen Sie ein 12-monatiges Intervall zwischen der Behandlung und der Schwangerschaft, um die Auflösung einer hochgradigen Dysplasie sicherzustellen. Außerdem kann das Geburtsrisiko innerhalb von 12 Monaten nach der Behandlung erhöht sein.
Dr. Robbins ist Assistenzarzt in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie an der University of North Carolina, Chapel Hill. Dr. Rossi ist Assistenzprofessor in der Abteilung für gynäkologische Onkologie an der UNC in Chapel Hill. Sie gaben an, keine relevanten finanziellen Informationen zu haben.
1. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):19-27.
2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD008478.