Thoraxtraumata können sich als isolierte Rippenfraktur, Brustkorbkontusion oder Risswunde darstellen; signifikante Thoraxtraumata betreffen jedoch oft mehrere Organsysteme und mehrere anatomische Regionen. Das Thoraxtrauma, das aus einem Autounfall resultiert, kann zu Verletzungen des Brustbeins, der Rippen, des Herzens, der Aorta und der Lunge führen. Bei Personen, die in Verkehrsunfälle verwickelt sind, treten häufig Mehrfachverletzungen auf, wobei Rippenfrakturen mit einer Häufigkeit von bis zu 60 % zu den häufigsten dieser Verletzungen gehören. Die Röntgenuntersuchung des Brustkorbs sollte ein Routinebestandteil der Autopsie von Patienten sein, die an Verletzungen durch Verkehrsunfälle sterben.
Im Röntgenbild können knöcherne Verletzungen dargestellt werden, wobei Rippenfrakturen zu den am häufigsten festgestellten Verletzungen des Brustkorbs gehören. Verletzungen der Brustwand können den Pleuraraum, die Lunge, den Extrapleuralraum, das Mediastinum, das Herz und die großen Gefäße, die Wirbelsäule und die Schultern betreffen.
Die Lokalisation spezifischer Rippenfrakturen ist ein wichtiger Indikator für die zugehörige Verletzung. Rippenfrakturen können je nach ihrer Lage in 3 verschiedene Muster eingeteilt werden (siehe folgende Bilder): (1) Frakturen der ersten Rippe und die der zweiten bis vierten Rippe, (2) Frakturen der fünften bis neunten Rippe und (3) Frakturen der zehnten bis zwölften Rippe. Diese 3 unterschiedlichen Muster von Rippenfrakturen repräsentieren eine einzigartige Pathophysiologie und damit verbundene Morbidität. Es wurde ein Rippen-Score vorgeschlagen, um negative pulmonale Ergebnisse vorherzusagen.
Frontalaufnahme des Brustkorbs. Die Rippen 1-12 zeigen die variable Form der oberen 9 Rippen. Die 12. Rippe ist anterior nicht artikuliert. Das Sternum besteht aus dem Manubrium (M), dem Körper (S) und dem Xiphoid (X). Die Rippen artikulieren mit dem Sternum über die costochondrale (CC) Verbindung. C = Clavicula. 
Posteriores Bild des Brustkorbs. Die Rippen sind mit 1-12 nummeriert. Das Schlüsselbein (C) und das Schulterblatt (S) sind häufig an Verletzungen beteiligt, die Rippenfrakturen beinhalten. Pathophysiologie
Frakturen der ersten Rippe
Frakturen der ersten Rippe sind selten. Die Bedeutung einer Fraktur der ersten Rippe liegt in der Assoziation mit einem Halswirbelsäulentrauma, multiplen Rippenfrakturen oder lebensbedrohlichen Gefäßverletzungen. Historisch gesehen sind Frakturen der Rippen 1-3 mit Verletzungen des Plexus brachialis und der großen Gefäße verbunden. Eine CT-Angiographie (CTA) sollte bei stabilen Patienten mit Frakturen der ersten Rippe in Betracht gezogen werden, wenn keine oder verminderte Pulse der oberen Extremitäten, regionale Blutungen und/oder Verletzungen des Plexus brachialis vorliegen. Zusätzliche Kriterien für eine Angiographie sind die Verschiebung von Knochenfragmenten und multiple Thoraxverletzungen.
Frakturen der ersten Rippe implizieren eine heftige Gewalteinwirkung; dieses Frakturmuster kann eine Verletzung der angrenzenden Vena subclavia und des Plexus brachialis bedeuten. Isolierte Frakturen der ersten Rippe werden in Verbindung mit Schädel- und Kieferverletzungen gesehen und sind wahrscheinlich sekundär zu einem Abriss der ersten Rippe durch ihre muskuläre Befestigung und nicht zu einem direkten Trauma der Rippe, die relativ geschützt ist. Die Surfer-Rippe ist eine isolierte Fraktur der ersten Rippe und tritt bei Surfern auf, die das Lay-back-Manöver ausführen.
Frakturen der fünften bis neunten Rippe
Frakturen der fünften bis neunten Rippe können einfach oder mehrfach sein. Mehrfache Frakturen können sich als Schleuderbrust präsentieren, die vorliegt, wenn paradoxe Atembewegungen in einem Segment der Brustwand auftreten. Diese Art von Fraktur erfordert mindestens 2 Segmentfrakturen in jeder der 3 benachbarten Rippen, den Rippenknorpeln oder dem Sternum (siehe Abbildung unten). Posteriore Flail-Segmente sind klinisch einfacher zu handhaben, weil eine starke muskuläre und skapuläre Unterstützung vorhanden ist und weil der Patient die natürliche Tendenz hat, mit dem Rücken gegen die Matratze zu liegen.
Brustwand zeigt. Die erste Rippe ist häufig posterior gebrochen (schwarze Pfeile). Wenn mehrere Rippenfrakturen entlang der mittellateralen (rote Pfeile) oder vorderen Brustwand (blaue Pfeile) auftreten, kann es zu einem Flatterbrustkorb (gestrichelte schwarze Linien) kommen. 
Bild der gemeinsamen Mittelrippe. Die gemeinsame mittlere Rippe besteht aus dem Hals, der der Brustwirbelsäule am nächsten ist, mit einem Tuberculum articularis, dessen Winkel ein gekrümmter Teil der Rippe ist, und dem distalen Körper. Eine Einwärtsverschiebung der Rippenbruchfragmente zum Zeitpunkt der Verletzung kann das Lungenparenchym einreißen und einen Pneumothorax mit einem möglichen Hämothorax erzeugen. Obwohl ein Lungentrauma in der Regel sofort erkannt wird, kann sich das Auftreten eines Pneumothorax und Hämothorax um Stunden nach der Verletzung verzögern. Ein Hämothorax signifikanten Ausmaßes als Folge von Rippenfrakturen ist in der Regel das Ergebnis einer Risswunde an einer Interkostalarterie und nicht einer Blutung aus der Lunge. Der Hämothorax, der aus einer Risswunde einer Interkostalarterie resultiert, kann lebensbedrohlich sein.
Eine spontane Fraktur einer mittleren Thoraxrippe sollte den Kliniker auf eine zugrunde liegende Metastase, ein multiples Myelom oder einen Hyperparathyreoidismus aufmerksam machen.
Frakturen der zehnten bis zwölften Rippe
Eine Blutung um und innerhalb der Nebennieren stellt ein Risiko dar, das mit Frakturen der unteren Rippen verbunden ist. Frakturen der unteren Rippen sind auch häufig mit viszeralen Verletzungen der Nieren und der Milz verbunden. Assoziierte lumbale und thorakale Wirbelsäulenverletzungen treten aufgrund der Nähe der Querfortsätze zur unteren Brust- und oberen Lendenwirbelsäule auf.
Pneumothorax
Ein Pneumothorax ist eine häufige Folge eines stumpfen Traumas. Frakturfragmente, die das Lungenparenchym verletzen, können Blutungen in die Pleurahöhle verursachen und zu einem Pneumothorax führen (siehe Bild unten).
Halbaufrechte anteroposteriore (AP) Thoraxaufnahme bei einem Patienten mit einer nicht dislozierten posterioren Fraktur der linken 10. Rippe. Ein kleiner, apikaler Pneumothorax (schwarzer Pfeil) ist links vorhanden, und es besteht ein Volumenverlust im linken Unterlappen (weißer Pfeil). Die Inzidenz eines Pneumothorax ist bei einer Rippenfraktur nicht so hoch, aber das Risiko steigt mit zunehmender Anzahl der gebrochenen Rippen (siehe Bilder unten).
Die supine anteroposteriore (AP) Thoraxaufnahme zeigt das Vorhandensein eines rechten Spannungspneumothorax, der die Luftröhre nach rechts verschoben hat (blauer Pfeil). Eine verschobene rechte untere Rippenfraktur ist im rechten posterolateralen Aspekt des Brustkorbs vorhanden (schwarzer Pfeil). 
Axiale Computertomographie-Aufnahme des Brustkorbs bei einem Patienten mit multiplen linken hinteren Rippenfrakturen. Es liegt ein großer linker Pneumothorax vor (Pfeile). 
Axiale Computertomographie-Aufnahme des Brustkorbs bei einem Patienten mit linken hinteren Rippenfrakturen. Der linke Pneumothorax (weiße Pfeile) ist mit einer verschobenen hinteren linken Rippenfraktur (schwarzer Pfeil) verbunden. Zu den sekundären Auswirkungen auf die linke Lunge gehören eine pulmonale Kontusion und ein Volumenverlust. In einer retrospektiven Studie fanden Miller und Ghanekar heraus, dass signifikante Verletzungen von festen Organen bei Patienten, die ein stumpfes Trauma und einen Pneumothorax erlitten, 3,5-mal häufiger auftraten als bei Patienten ohne Pneumothorax. Darüber hinaus stellten die Autoren fest, dass die Assoziation von Rippenfrakturen mit einem Pneumothorax zu einer größeren Anzahl von viszeralen Verletzungen durch Knochenfragmente führte. Sie empfahlen, dass Kliniker auf indirekte Anzeichen für einen Pneumothorax achten sollten, wie z. B. das Vorhandensein von Rippenfrakturen und subkutaner Luft, da ein großer Teil der mit CT-Scans gefundenen Pneumothoraxe auf einem tragbaren Thorax-Röntgenbild nicht sichtbar ist.
Hämothorax
Die Inzidenz von Hämopneumothoraces bei Patienten mit Rippenfrakturen beträgt 30 %. Ein Hämothorax ist in der Regel die Folge einer gerissenen Interkostalarterie; die Blutung aus gebrochenen Rippen stoppt jedoch in der Regel, bevor ein ausreichendes Volumen verloren geht und eine Notfallthorakotomie erforderlich ist. Hinweis: Etwa 400-500 mL Blut können auf einer aufrechten Thoraxaufnahme durch das Zwerchfell verdeckt werden, und 1 L oder mehr Blut kann auf einer Aufnahme in Rückenlage übersehen werden.
Die Blutung kann verzögert auftreten oder nach einigen Tagen wiederkehren. In einer Übersichtsarbeit von Simon et al. wurden 12 Fälle von verzögertem Hämothorax identifiziert, von denen 92 % bei Patienten mit multiplen oder verschobenen Rippenfrakturen auftraten. Die Präsentation des Hämothorax trat in diesen Fällen zwischen 18 Stunden und 6 Tagen nach der Verletzung auf. Elf der betroffenen Patienten klagten über neu auftretende pleuritische Brustschmerzen und Dyspnoe; die Symptome ähnelten denen einer Lungenembolie.
Pulmonale Kontusion
Rippenfrakturen sind in 20-40% der Fälle mit pulmonalen Kontusionen verbunden. Die Verletzung ist durch eine Kapillarunterbrechung gekennzeichnet, die zum Vorhandensein von intraalveolären und interstitiellen Blutungen, Ödemen, Proteinen und einer Flüssigkeitsobstruktion der kleinen Atemwege mit Leukozyteninfiltration führt. Serielle Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, die unmittelbar nach der Verletzung angefertigt werden, zeigen ein flockiges Infiltrat, das im Laufe von 24-48 Stunden an Ausdehnung und Trübung zunimmt.
Pulmonale Quetschungen sind oft Teil einer größeren Brustkorbverletzung, die eine oder mehrere Frakturen des Thoraxkäfigs, einen Pneumothorax und einen Hämothorax umfasst. Die Quetschungen können durch die Übertragung von Kraft durch die Brustwand mit minimalen Frakturen der Rippen oder des Brustbeins entstehen; dieser Mechanismus wird besonders bei jungen Menschen beobachtet, bei denen eine größere Flexibilität der Rippengelenke besteht, die eine stärkere Kompression der Lunge in Abwesenheit einer Fraktur ermöglicht. Bei Patienten mittleren Alters oder älteren Patienten werden Lungenkontusionen in der Regel von multiplen Rippenfrakturen begleitet. Es wurde ein Rippen-Score vorgeschlagen, um negative pulmonale Folgen vorherzusagen.
Aortenverletzungen
Die Vorstellung, dass Verletzungen des Brustkorbs prädiktiv für akute traumatische Aortenrisse sind, ist umstritten. Eine Studie von Lee et al. kam zu dem Schluss, dass keine klinisch relevante Korrelation zwischen diesen Verletzungen und akuten traumatischen Aortenrissen besteht. Die Autoren kamen auch zu dem Schluss, dass isolierte Frakturen der oberen Rippen keine Indikation für eine Aortenangiographie darstellen; allerdings können Frakturen der ersten und zweiten Rippe auf eine schwere Traumatisierung in Verbindung mit Gesichts-, Wirbelsäulen- und Brachialverletzungen hindeuten.
Eine Aortenverletzung, die auf ein stumpfes Trauma zurückzuführen ist, ist in der Regel auf die Übertragung einer Scherkraft am Ligamentum arteriosum oder auf die gewaltsame Kompression der Aortenwurzel zurückzuführen. Es gibt jedoch Fallberichte, die gebrochene Rippen beschreiben, die die Aorta punktieren. In einem solchen Fall handelte es sich um eine posteriore Fraktur der linken sechsten Rippe, die 3 Tage nach dem Trauma die Aorta durchtrennte.
Schleuderbrust
Eine Schleuderbrust liegt vor, wenn eine paradoxe Atembewegung in einem Segment der Brustwand auftritt, die das Ergebnis von mindestens 2 Segmentfrakturen in jeder der 3 benachbarten Rippen oder Rippenknorpel ist (siehe die Bilder unten). Die Inzidenz von Flail-Segmenten beträgt 10-15 % bei Patienten mit schwerem Thoraxtrauma. Schwerere Verletzungen, wie geschlossene Kopfverletzungen und intrathorakale Verletzungen, sind bei Vorliegen eines Flatterbruchs häufig.
Anteroposteriores (AP) Thorax-Röntgenbild in Rückenlage, das bei der Ankunft eines Patienten in der Notaufnahme nach einem schweren Autounfall angefertigt wurde. Obwohl Rippenfrakturen entlang der linken seitlichen Brustwand erkennbar sind (schwarze Pfeile), hat das Transportbett überlagernde Metallartefakte (blaue Pfeile) erzeugt, die die Visualisierung möglicher anderer Rippenfrakturen entlang der Brustwand verdecken. 
Supine anteroposteriore (AP) Thoraxaufnahme, die nach der Entfernung der Metallartefakte entlang der linken Brustwand erstellt wurde. Auf der linken Seite sind mehrere posterolaterale Rippenfrakturen zu erkennen (Pfeile; Hinweis: Zur besseren Visualisierung wurden weiße und schwarze Pfeile verwendet, um die dunklen und hellen Bereiche der Lunge darzustellen).
Mehrfache Frakturen des oberen Brustkorbs mit einer Dislokation der Clavicula sind ebenfalls mit einer extrathorakalen Lungenhernie verbunden. In den meisten Fällen liegen jedoch keine Brustwanddefekte vor. Ein Flatterbrustkorb kann zu einer Ateminsuffizienz führen, sekundär durch die Lungenkontusion und Schmerzen bei der Inspiration.
Epidemiologie
In einer großen Gruppe von japanischen Patienten mit rheumatoider Arthritis, die für eine mittlere Dauer von 5,2 Jahren verfolgt wurden, berichteten 13,5 % über Inzidenzfrakturen. Rippenfrakturen waren die häufigsten Frakturen bei Männern. Die häufigsten Frakturen bei Frauen waren klinische Wirbelfrakturen, gefolgt von Rippenfrakturen.
Klinische Details
Erste Rippenfrakturen wurden oft mit einer hohen Assoziation zu schweren oder tödlichen Wirbelsäulen- oder Gefäßverletzungen beschrieben. Während erste Rippenfrakturen eine hohe Assoziation mit Wirbelsäulenfrakturen aufweisen und mit Multisystemverletzungen assoziiert sind, ist das Auftreten von ersten Rippenfrakturen nicht immer mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Das Vorliegen einer Verletzung der ersten Rippe erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Eine CT der Wirbelsäule und des Brustkorbs ermöglicht eine frühe Diagnose. Eine adäquate Behandlung und Beobachtung auf der Intensivstation kann weitere Morbidität und/oder Mortalität verhindern.
Die Anzahl der Rippenfrakturen korreliert bei erwachsenen Traumapatienten mit der Mortalität, die bei Patienten mit mehr als 6 gebrochenen Rippen stark ansteigt. In einer Studie an pädiatrischen Patienten (19</ref>
Die Assoziation von unteren Rippenfrakturen mit Beckenfrakturen wurde mit einer höheren Inzidenz von Verletzungen fester Organe in Verbindung gebracht.
Differenzialdiagnosen
Stumpfes Bauchtrauma
Überlegungen zum Kindertrauma
Schlaffe Brust
Erstuntersuchung des Traumapatienten
Rippenfraktur
Schulterluxation
Splenarruptur
Chirurgische Therapie bei penetrierendem Bauchtrauma
Trauma-Scoring-Systeme
Vorrangige Untersuchung
Die Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund des Patienten sollten die Diagnose einer Rippenfraktur nahelegen. Die primären Anzeichen und Symptome sind ein pleuritischer Brustschmerz und Zärtlichkeit über der Frakturstelle. Wenn 2 oder mehr benachbarte Rippen gebrochen sind, insbesondere wenn sie an mehr als einer Stelle gebrochen sind, sollte die Untersuchung allein ausreichen, um die Verdachtsdiagnose einer Rippenfraktur zu stellen.
Die Standard-Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist nützlich bei der Erkennung von präexistenten oder koexistenten Erkrankungen. Die routinemäßige Röntgenuntersuchung des Brustbeins umfasst die frontale, liegende und gedrehte Ansicht in einer seitlichen Projektion. Ungefähr 50 % aller Rippenfrakturen bleiben jedoch bei der Screening-Thorax-Röntgenaufnahme unentdeckt (siehe die ersten beiden Bilder unten). Die Untersuchung von vermuteten Rippenfrakturen sollte die Aufnahme von aufrechten posteroanterioren (PA) und schrägen Röntgenbildern des Brustkorbs beinhalten (siehe drittes Bild unten). Eine aufrechte frontale Untersuchung des Brustkorbs ist nützlich, um einen Pneumothorax, eine Lungenkontusion oder einen Pleuraerguss zu erkennen.
Anteroposteriores (AP) Thorax-Röntgenbild bei einem Patienten, der sich mit starken Schmerzen in der linken Brustwand nach einem leichten Sturz vorstellte. Es ist keine Rippenverletzung erkennbar. 
Anteroposteriores (AP) Röntgenbild einer älteren Patientin mit starken Schmerzen in der linken Brustwand nach einem leichten Sturz. Dieses Bild zeigt eine linksseitige Rippenfraktur (Pfeil), die auf dem Standard-AP-Röntgenbild der Brust nicht zu sehen ist.
Dieses detaillierte Schrägröntgenbild zeigt 2 Rippenfrakturen (Pfeile), die auf dem anteroposterioren (AP) Thoraxröntgenbild nicht dargestellt sind. Jede Schrägprojektion soll die gesamte Rippe abbilden. Das PA-Thorax-Röntgenbild allein ist für die Identifizierung von unvollständigen oder minimal verschobenen Rippenfrakturen unwirksam; die unteren Rippen können durch die oberen Bauchorgane verdeckt werden. Bei Verdacht auf eine untere Rippenfraktur ist eine Röntgentechnik erforderlich, die ein AP-Röntgenbild des unteren Teils des Brustkorbs und des Oberbauchs auf dem oberen LWS-Film zentriert.
Wenn der Patient trotz eines negativen ersten Röntgenbildes symptomatisch bleibt, zeigt ein erneutes Röntgenbild der Rippen, das mit einer Standardtechnik aufgenommen wurde, oft die Zeichen einer frühen Heilung einer Rippenfraktur. Wenn die Identifizierung okkulter Rippenfrakturen klinisch wichtig ist, wie z. B. bei Verdacht auf Kindesmisshandlung oder aus medizinisch-juristischen Gründen, ist eine radionukleare Knochenszintigraphie mit Technetium-99m-Methylendiphosphonat (99mTc MDP) oft erfolgreich. Nach einem akuten Trauma sollte eine Verzögerung von mehreren Tagen eingehalten werden, um die Sensitivität der radionuklearen Bildgebung für eine Rippenfraktur zu erhöhen.
Rippenfrakturen können durch die Verwendung von Knochenfenstereinstellungen auf einem Thorax-CT-Scan gesehen werden; eine okkulte Rippenfraktur ist jedoch keine Indikation für einen Thorax-CT-Scan.
Grenzwerte der Techniken
Bei adipösen Patienten und bei älteren Patienten mit Osteoporose ist die Beurteilung unkomplizierter Rippenfrakturen mit Standard-Röntgenbildern oft schwierig durchzuführen.
Greenstick-Frakturen sind auf den ersten Röntgenaufnahmen des Brustkorbs möglicherweise nicht zu sehen, da die Verletzung nicht abgelenkt ist.
Knorpelfrakturen und costochondrale Ablösungen sind auf Routineröntgenaufnahmen des Brustkorbs nicht zu sehen; es können mehrere Wochen vergehen, bevor solche Verletzungen auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sichtbar sind. Die Frakturen können jedoch indirekt gesehen werden, nachdem sich eine Periostreaktion um die Frakturen herum entwickelt hat.
Radiologische Intervention
Die radiologische Intervention bei einem Rippentrauma stellt im Allgemeinen eine Notfallbehandlung der Komplikationen von Brustwandverletzungen (Pneumothoraces) oder die Kontrolle von Blutungen dar. Die Angiographie kann als diagnostisches Verfahren in Fällen eingesetzt werden, in denen Befunde im Aortenbogen und vorderen Mediastinum zweifelhaft bleiben.
Behandlung
Bansidhar et al. stellten fest, dass 93 % der Patienten mit klinischen Rippenfrakturen in der Lage sind, ihre täglichen Aktivitäten ohne Behinderung wieder aufzunehmen. Daher empfahlen die Autoren keine routinemäßige Röntgenkontrolle des Brustkorbs zusätzlich zur körperlichen Untersuchung, außer bei einer klinischen Verschlechterung.
Ausreichende Schmerzkontrolle, schnelle Mobilisierung und sorgfältige Atemwegsversorgung können bei Patienten mit Rippenfrakturen respiratorische Komplikationen verhindern. Ein adäquates orales Analgetikum oder ein Interkostalnervenblock plus ein orales Analgetikum sollten eine angemessene Schmerzlinderung bieten. Die Epiduralanalgesie entwickelt sich zum Standard in der Schmerztherapie bei Patienten mit multiplen Rippenfrakturen.
In einer Studie, in der die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Morphin mit der thorakalen Epiduralanalgesie mit Bupivacain und Fentanyl verglichen wurde, bot letztere eine bessere Schmerzkontrolle. In einer weiteren Studie zur Wirksamkeit der intrapleuralen Analgesie bei stumpfem Trauma der Brustwand unterschied sich diese Behandlung nicht signifikant von Placebo. Darüber hinaus empfahlen die Untersucher keine intrapleurale Analgesie zur Schmerzbehandlung bei Patienten mit Rippenfrakturen.
Die schnelle Mobilisierung kann eine Oszillationstherapie oder eine Körperlagerung bei Patienten beinhalten, die Bettruhe haben oder intubiert sind. Diese Mobilisierung kann beinhalten, dass der Patient umhergeht, sich im Bett aufrichtet oder aus dem Bett steigt, um sich in einen Stuhl zu setzen. Die respiratorische Versorgung umfasst die Anreiz-Spirometrie, die Lungentoilette und sogar die mechanische Beatmung, wenn diese angezeigt ist. Bei der Schienung der Rippenfrakturen sollten Klebebänder oder Brustbinden bei allen Patienten außer bei sehr jungen Patienten vermieden werden.
Die Behandlung von mehrfachen Rippenfrakturen beinhaltet die Möglichkeit der Ausrichtung und Fixierung der Frakturen, wenn die Atmung beeinträchtigt ist. Nach dem Ausrichten wurde an jeder der vier verschobenen Rippenfrakturen eine Platte angebracht, die durch mehrere Schrauben in Position gehalten wurde (weiße Pfeile). Patientenaufklärung
Informationen zur Patientenaufklärung finden Sie im Zentrum für Frakturen und Knochenbrüche sowie unter Kollaps der Lunge (Pneumothorax), gebrochenes Schulterblatt, gebrochenes Schlüsselbein und Wildnis: Brustkorbverletzungen.