ANSWER
Die richtige Antwort ist eine allergische Reaktion auf ein Kontaktmittel, höchstwahrscheinlich die dreifach-antibiotische Salbe (Auswahl „d“).
Reaktive Reaktionen auf Klebeband (Auswahl „a“) sind extrem häufig. Der resultierende Ausschlag wäre jedoch auf die linearen Bereiche beschränkt gewesen, in denen das Klebeband seine Haut berührte.
Auflösendes Nahtmaterial, wie es in diesem Fall verwendet wurde, kann ein „Nahtgranulom“ hervorrufen – im Wesentlichen eine Fremdkörperreaktion auf das Nahtmaterial (Auswahl „b“). Dies hätte jedoch einen fokalen Bereich mit Schwellung und Rötung und sehr wahrscheinlich einen Eiterausbruch verursacht.
Wundinfektionen (Auswahl „c“) sind ebenfalls recht häufig. Sie würden sich jedoch nicht nur mit Juckreiz in einem papulovesikulären Ausschlag um die Wunde herum manifestieren. Hätte sich eine Infektion entwickelt, wäre die Rötung breitflächig gewesen, mit schlecht definierten Rändern, und der Patient hätte über Schmerzen und nicht über Juckreiz geklagt. Bei einer bakteriellen Infektion wären keine Bläschen zu sehen gewesen.
DISKUSSION
Dieser Fall veranschaulicht das Phänomen der „Behandlung als Problem“, bei dem die Medikamente, die der Patient anwendet, problematischer werden als die zu behandelnde Erkrankung. Reaktionen auf das Neomycin in der Dreifach-Antibiotika-Salbe sind zwar häufig, bereiten aber Patienten und Ärzten gleichermaßen große Sorgen, vor allem, wenn sie fälschlicherweise für eine „Infektion“ gehalten werden.
Dieser Patient war wie viele andere skeptisch gegenüber der Diagnose und wies darauf hin, dass er dasselbe topische Medikament bei vielen Gelegenheiten ohne Zwischenfälle verwendet hatte (wenn auch nicht in letzter Zeit). Was er nicht wusste, ist, dass es wiederholter Exposition gegenüber einem bestimmten Allergen bedarf, um T-Gedächtniszellen zu entwickeln, die schließlich zu reagieren beginnen. Das gleiche Phänomen wird bei Giftefeu beobachtet; Patienten erinnern sich daran, dass sie sich als Kind praktisch ungestraft in Giftefeu wälzen konnten, was sie daran zweifeln lässt, dass sie als Erwachsene allergisch darauf reagieren.
Neomycin, ein Aminoglykosid mit einem ziemlich breiten Spektrum an antibakterieller Aktivität, wurde 1952 erstmals als Kontaktallergen entdeckt. Es ist ein so notorischer Übeltäter, dass es 2010 von der amerikanischen Gesellschaft für Kontaktdermatologie zum Allergen des Jahres ernannt wurde.
In den letzten 20 Jahren waren 7 bis 13 % der untersuchten Patch-Tests positiv für Neomycin. Aus nicht ganz geklärten Gründen ist die Wahrscheinlichkeit, dass Amerikaner, die älter als 60 Jahre sind, eine Reaktion auf Neomycin zeigen, 150 % höher als bei jüngeren Patienten. (Es könnte einfach sein, dass sie mehr Gelegenheiten hatten, mit Neomycin in Kontakt zu kommen.)
In einer weiteren interessanten Wendung scheint das Salbenträgermittel eine Rolle zu spielen. Eine Reaktion auf dieses Präparat ist wesentlich wahrscheinlicher als auf das gleiche Medikament in anderen Formen (z. B. Pulver, Lösungen, Cremes). Dies gilt für die meisten Medikamente, wie z. B. topische Steroide, die durch dieses Vehikel effektiv selbst verschlossen werden.
Personen mit beeinträchtigter Barrierefunktion, wie z. B. solche mit atopischer Dermatitis oder deren Haut für eine Operation vorbereitet wurde, scheinen ein erhöhtes Risiko für diese Art von Kontaktdermatosen zu haben.
Auch wenn es noch andere Punkte in der Differentialdiagnose gibt, sind die Konfiguration des papulovesikulären Ausschlags und das einzige Symptom des Juckreizes im Wesentlichen pathognomisch für eine Kontaktdermatitis. Neben der Anwendung potenter topischer Steroide für einige Tage besteht die eigentliche „Heilung“ für dieses Problem darin, dass der Patient auf „doppelt-antibiotische“ Cremes oder Salben umsteigt, die kein Neomycin enthalten.