DISKUSSION
PPP ist eine seltene eitrige Infektion der quergestreiften paraspinalen Muskeln unbekannter Ätiologie. Die primäre Pyomyositis (tropische Myositis, infektiöse Myositis, pyogene Myositis, eitrige Myositis, Myositis purulenta tropica, epidemischer Abszess oder bakterielle Pyomyositis) wurde erstmals von Scriba im Jahr 1885 beschrieben. Obwohl die Pyomyositis alle Muskelgruppen betreffen kann, ist sie häufiger in den Muskeln der Beckenregion und der unteren Extremitäten zu finden. Der Quadrizeps ist der am häufigsten betroffene Muskel, gefolgt vom Psoas und den oberen Extremitäten. Paraspinale Muskeln sind selten betroffen (3,8 %) und 11-43 % der Patienten haben eine Beteiligung mehrerer Stellen. Die PPP ist vorwiegend eine Erkrankung der tropischen Länder, mit leichtem Übergewicht der Männer (Verhältnis Männer:Frauen 5:3). Die Pyomyositis betrifft alle Altersgruppen mit einer höheren Inzidenz in den ersten und zweiten Lebensjahrzehnten. Die Seltenheit der paraspinalen Pyomyositis wird auf eine angenommene Resistenz der Skelettmuskulatur gegen bakterielle Infektionen zurückgeführt. Die meisten Patienten haben keine offensichtliche Eintrittspforte. Faktoren wie transiente Bakteriämie, Trauma und starke körperliche Anstrengung wurden in verschiedenen Studien als ursächliche Faktoren beschrieben. Patienten mit Diabetes, Immunsuppression, Malignität, chronischem Nierenversagen, aplastischer Anämie, Leukämie, AIDS, Prednisolontherapie, intravenösem Drogenmissbrauch und tropisch prädisponierten Umständen wie Mangelernährung haben eine erhöhte Anfälligkeit für Pyomyositis. Die Pyomyositis ist in tropischen Ländern gut bekannt, wo es oft eine Vorgeschichte von Hauttraumata gibt, die viele Patienten mit der Entstehung derselben in Verbindung bringen. Die überwiegende Beteiligung der rechten Seite (dominante Seite) bei tropischer Pyomyositis könnte diesen Befund erklären. Die Pyomyositis tritt tendenziell in Verbindung mit einer fortgeschrittenen HIV-Infektion oder bei Vorliegen einer AIDS-definierenden Erkrankung auf. Eine HIV-Infektion erhöht das Risiko einer multifokalen Erkrankung, einer atypischen Präsentation und minimaler Symptome aufgrund der damit verbundenen neutrophilen Dysfunktion. Mit der Pandemie von HIV und dem vermehrten Einsatz von Post-Transplantations-Immunsuppression ist die Inzidenz der tuberkulösen Pyomyositis gestiegen. Das Auftreten von multiresistenten Stämmen von Tuberkelbazillen hat zu einem ähnlichen Anstieg bei immunkompetenten Personen geführt. Tuberkulöse Pyomyositis kann sich mit subtilen Anzeichen wie erhöhter Anzahl weißer Blutkörperchen und ESR präsentieren. Iliopsoas-Pyomyositis wurde in Verbindung mit Tuberkulose und gastrointestinalen oder Niereninfektionen berichtet, was das Ergebnis einer direkten Ausdehnung der Infektion in die Muskeln von einem benachbarten Herd sein kann. Der Einsatz von Immunsuppressiva verschleiert die Symptome und Anzeichen der Infektion und die Erkrankung ist zum Zeitpunkt der Diagnose meist schon fortgeschritten. Die Pyomyositis sollte von der akuten bakteriellen Myositis unterschieden werden, bei der sich die Entzündung diffus durch die Muskelgruppe ohne ausgeprägte Abszesse erstreckt. Die akute bakterielle Myositis ist seltener als die Pyomyositis, betrifft häufiger erwachsene Patienten und ist in den meisten Fällen auf Streptococcus pyogenes zurückzuführen.
Die PPP tritt tief in den Muskeln auf, mit intakter Haut und subkutanem Gewebe, und in den meisten Fällen wird keine offensichtliche benachbarte Infektionsquelle identifiziert. Die Pyomyositis ist unterschiedlich progressiv und es kann viele Tage oder Wochen dauern, bis eine Infektion klinisch offensichtlich wird, mit dem Endergebnis eines großen multilokulären Abszesses. Sie kann auch als diffus entzündlicher oder schnell fortschreitender myonekrotischer Prozess auftreten.
PPP schreitet allmählich durch drei aufeinanderfolgende Stadien voran, die im Folgenden beschrieben werden.
Stadium 1: Diffuse Muskelentzündung – Die Symptome sind langsam fortschreitend, gekennzeichnet durch dumpfe Schmerzen, Unwohlsein und geringgradiges Fieber. Das Fehlen lokaler Entzündungszeichen führt in diesem Stadium zu einer Verzögerung bei der Diagnose und der Einleitung einer angemessenen Behandlung. Lokale Anzeichen und Symptome können der systemischen Manifestation um Wochen vorausgehen.
Stadium 2: Muskelabszessbildung – Lokale Manifestationen treten auf, wobei der betroffene Muskel eine feste, hölzerne Textur aufweist, und die Haut wird warm und erythematös. Das eitrige Stadium tritt 2-3 Wochen nach dem Auftreten der Symptome auf. Der Muskel wird im weiteren Verlauf der Erkrankung schwankend. Ungefähr 90 % der Patienten präsentieren sich im eitrigen Stadium der Pyomyositis.
Stadium 3: Sepsis – Systemische Manifestationen und septischer Schock entwickeln sich und die klinische Verschlechterung beginnt. Dieses Stadium erfordert eine dringende Intervention, da die Bakteriämie zu einer Multiorgan-Dysfunktion führt.
Schmerzen scheinen das erste Symptom zu sein, und oft sind keine anderen Befunde vorhanden. Zu den Erkrankungen, die PPP imitieren können, gehören Muskelzerrungen, Kontusionen, Hämatome, perinephrische Abszesse, Osteomyelitis und Weichteilsarkome. Atypische Präsentationen wie Pyrexie unbekannter Herkunft, akutes Abdomen, Rückenmarkskompression oder Kompartmentsyndrom sind nicht ungewöhnlich. Eine regionale Lymphadenitis ist kein Routinebefund. Die körperliche Untersuchung zeigt in der Regel eine Skoliose und eine schmerzhafte Masse in der paraspinalen Region. Die routinemäßige Laboruntersuchung zeigt eine Leukozytose mit einer Linksverschiebung und eine erhöhte ESR. Obwohl eine Leukozytose bei 70 % der HIV-seronegativen Patienten auftritt, ist sie bei HIV-positiven Patienten weniger häufig (16,6 %), insbesondere wenn die CD4-Zahl niedrig ist. Es wurden nur wenige Berichte über Eosinophilie in Verbindung mit tropischer Pyomyositis beschrieben, aber dies ist kein konstantes Merkmal. Die Serumspiegel der Muskelenzyme und das Elektromyogramm sind normalerweise normal. Diese Befunde helfen, die Pyomyositis von der Polymyositis zu unterscheiden. Blutkulturen oder Kulturen von eitrigem Material ergeben in den meisten Fällen keinen Hinweis auf den verursachenden Organismus. Eine perkutane Nadelaspiration des betroffenen Muskels zum Nachweis von Eiter und zur Bereitstellung von Material für die mikrobiologische Isolierung kann durchgeführt werden. Der am häufigsten isolierte Infektionserreger ist St. aureus, der mehr als 75 % der Fälle verursacht. Streptokokken stellen die zweithäufigste Quelle dar. Andere isolierte Erreger sind Escherichia coli, Salmonella enteritidis, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Yersinia, Haemophilus influenzae, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Neisseria gonorrhea und Mycobacterium tuberculosis. Mehr als 95 % der Staphylokokken sind resistent gegen Penicillin, und in der Literatur wird zunehmend über eine ambulant erworbene Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (CA-MRSA) Pyomyositis berichtet. Eine Plain-Radiographie ist für das anfängliche Screening nützlich, um primäre Knochenläsionen auszuschließen, die eine PPP imitieren. Wenige Patienten können eine Vergrößerung und einen Definitionsverlust des betroffenen Muskels, Weichteilgasschatten und reaktive Veränderungen im angrenzenden Knochen aufweisen. Die Ultraschalluntersuchung zeigt einen voluminösen Muskel mit abnormaler Echotextur und eine hypoechoische fokale Läsion, gelegentlich mit internen Trümmern und Luftblasen. Die CT liefert eine bessere Abgrenzung der Muskelstruktur und wertvolle Informationen über die Art und das Ausmaß der Erkrankung. Es hilft auch beim Ausschluss einer knöchernen Beteiligung. Zu den spezifischen Befunden gehören eine asymmetrische Vergrößerung des Muskelbauchs, ein fokaler Bereich mit geringer Dämpfung oder Gasbildung und eine periphere Anreicherung nach Injektion von Kontrastmittel. Die Genauigkeit der CT ist bei Kindern und in frühen Stadien der Infektion geringer. Ultraschall und CT ermöglichen auch die geführte perkutane Aspiration und Drainage. Die Magnetresonanztomographie ist die bevorzugte Modalität, da sie die diffuse Muskelentzündung deutlich zeigt und besonders in den frühen Stadien der Erkrankung nützlich ist. Zu den spezifischen Befunden gehören eine diffuse Muskelvergrößerung mit hyperintensem Rand auf verstärkten T1-gewichteten Bildern und eine Zunahme der Signalintensität auf T2-gewichteten Bildern. Die Gadolinium-Anreicherung erleichtert den Nachweis von Abszessen und macht sie zur nützlichsten Bildgebungsmodalität bei PPP. Die Gallium-Szintigraphie ist sehr empfindlich und wertvoll für die frühzeitige Erkennung und Lokalisierung von okkulten Läsionen, insbesondere bei Patienten, die nicht auf Drainage und Antibiotika-Therapie ansprechen.
Die Wahl der Behandlung hängt vom Stadium bei der Präsentation ab. Eine diffuse Muskelinfektion kann effektiv mit Antibiotika allein behandelt werden. Die meisten Patienten stellen sich im Stadium der Muskelabszessbildung vor und benötigen eine chirurgische Inzision und eine vollständige Drainage mit anschließender intravenöser Verabreichung von Antibiotika. Die Drainage kann perkutan unter ultraschall- oder computertomographischer Führung durchgeführt werden, wenn entsprechende Einrichtungen vorhanden sind. Die Verwendung einer Saugdrainage ermöglicht den primären Verschluss der Wunde nach der offenen Drainage. Eine Sepsis im Stadium 2 entsteht durch unsachgemäße Behandlung und erfordert ein dringendes Eingreifen und die sofortige Verabreichung einer antibiotischen Therapie. Patienten im Frühstadium können erfolgreich mit einem einzigen Antibiotikum behandelt werden, während Patienten mit Sepsis oder Immunsuppression eine Kombinationstherapie benötigen. Parenterale Breitspektrum-Antibiotika müssen bei MRSA, insbesondere bei empfindlichen Personen, mit einer Abdeckung eingeleitet werden. Die Antibiotikatherapie kann auf der Grundlage des verursachenden Erregers und der Empfindlichkeitsergebnisse angepasst werden. Die Dauer der Antibiotikatherapie richtet sich nach der klinischen Besserung. Die Streptokokken-Pyomyositis kann aufgrund ihrer inhärenten Aggressivität einen fulminanten Verlauf mit ausgedehnten Muskelnekrosen statt lokaler Abszessbildung nehmen. Sie sollte von der nekrotisierenden Fasziitis unterschieden werden, bei der es sich um eine Infektion des tiefen Weichgewebes handelt und die durch einen extrem schmerzhaften Bereich gekennzeichnet ist, der geschwollen und erythematös ist. Die Streptokokken-gangränöse Myonekrose ist mit mehr systemischer Toxizität und einer schlechteren Prognose verbunden. Diese Fälle erfordern eine radikale Exzision des gesamten nekrotischen Gewebes zusammen mit einer Abszessdrainage. Bei Patienten, die keine klinische Besserung zeigen, sollte die Möglichkeit einer unvollständigen Abszessdrainage oder einer multifokalen Erkrankung in Betracht gezogen werden. Eine vollständige Heilung ohne Langzeitfolgen tritt ein, wenn die Therapie frühzeitig eingeleitet wird. Eine Verzögerung der Diagnose kann zur Ausdehnung des Abszesses in das Retroperitoneum, zur Beteiligung der Wirbelsäulenelemente, zur Sepsis und gelegentlich zum Tod führen (<1,5%). Eine systemische Bakteriämie kann zu Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis, Myelitis, Arachnoiditis, Osteomyelitis, Nierenversagen, Pneumonie, Lungenabszess und Hirnabszess führen, und in der Literatur sind nur wenige Fälle davon beschrieben worden. Obwohl die Rezidiv- und Behandlungsfehlerraten niedrig sind, kann die Sterblichkeitsrate in vernachlässigten und späten Fällen auf 15 % ansteigen.