Ein 70-jähriger Patient mit chronisch ischämischer Kardiomyopathie (NYHA III, Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (EFLV) = 15%, Linksschenkelblock (LBBB), perkutane Koronarintervention (PCI) in der linken anterioren absteigenden Arterie (LAD) im Jahr 2006 und in der rechten Koronararterie (RCA) im Jahr 2007) wurde nach einer Episode anhaltender VT, die pharmakologisch beendet wurde, für ein Verfahren zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT-D) qualifiziert (Klasse IA).
Eine Reduktion der Herzinsuffizienz war trotz optimaler Pharmakotherapie nicht möglich. Die Defibrillationselektrode wurde durch die linke cephalische Venotomie in die rechte Ventrikelspitze implantiert, die atriale Elektrode durch einen subclavianen Zugang in die rechte Vorhofsanhängsel implantiert. Es wurden optimale atriale und ventrikuläre Stimulationsparameter erzielt.
Die linksventrikuläre (LV) Elektrode wurde durch eine linke Subclavia-Venenpunktion mit Schwierigkeiten bei der Kanülierung des Koronarsinus (CS) implantiert.
Die Kanülierung der an der Vorderwand des Herzens verlaufenden Vene – der Marginalvene (M. von Ludinghausen Typ III der CS-Anatomie – Abbildung 1) – wurde durch Verwendung eines LV-Einführungssets mit kleiner Krümmung (Medtronic Attain 6216A-MB2) ermöglicht. Das verabreichte Kontrastmittel visualisierte einzelne Zuflüsse und den CS-Stamm.
Typen der CS (Koronarsinus)-Anatomie nach M. von Ludinghausen
CS – Koronarsinus, VM – Vena Marshall, GCV – große Herzvene, AIV – vordere interventrikuläre Vene, RA – rechter Vorhof, LA – linker Vorhof, PIV – hintere interventrikuläre Vene, PVLV – hintere Vene des linken Ventrikels, LMV – linke Randvene, SCV – kleine Herzvene.
Die Kanülierung der CS wurde erfolgreich auf der Grundlage des Bildes der durchgeführten Venographie durchgeführt, gefolgt von der Implantation der LV-Elektrode in die breite Seitenvene. An der distalen Position wurden hervorragende Stimulationsparameter erzielt, obwohl dies mit einer Zwerchfellstimulation verbunden war. Durch eine proximalere Reposition konnten akzeptable LV-Stimulationsparameter ohne Nebenwirkungen erzielt werden. Beim Entfernen der Einführschleuse wurde die LV-Elektrode disloziert, was zu einem Verlust der effektiven Stimulation führte.
Anstelle des bisherigen Standard-Führungsdrahtes von Medtronic wurde ein hämodynamischer Führungsdraht (Abbott Hi-Torque Balance Heavyweight – Abbott-GW) in die Elektrode eingeführt, mit dessen Hilfe ein ineffektiver Versuch der Elektrodenreposition mit der Over-the-wire-Technik durchgeführt wurde.
Aufgrund früherer Schwierigkeiten mit der CS-Kanülierung entschieden wir uns, eine neue Schleuse mit Abbott-GW einzuführen, deren Ende sich bereits im CS befand. Um diesen Teil des Eingriffs durchzuführen, war es notwendig, die Elektrode zu entfernen und nur den Abbott-GW zu belassen. Die Schleuse wurde eingeführt, das Abbott-GW entfernt und die LV-Elektrode mit optimalen elektrischen Parametern wieder in die Seitenvene implantiert. Die Schleuse und der Standard-Führungsdraht wurden ohne Repositionierung der Elektrode entfernt.
Nach der Durchführung des Eingriffs wurde eine Verkürzung des Abbott-GW (25 cm mit fragiler Struktur) festgestellt. Im Thoraxröntgenbild wurde das Fragment des Führungsdrahtes zwischen der Vena cava superior (SVC) und dem Truncus pulmonalis (PT) lokalisiert (Abbildung 2). Der Bruch des Abbot-GW war wahrscheinlich das Ergebnis seiner energischen Entfernung aus der breiten Hülse und nicht wie üblich aus dem Lumen der Schrittmacherkabel. Möglicherweise wurde beim abrupten Entfernen der Hülle ein Teil des Führungsdrahtes in den SVC verschoben: das feste Ende blieb im SVC hängen, während das fragile mit dem Blutstrom in Richtung PT floss.
Das Thorax-Röntgenbild mit dem gebrochenen hämodynamischen Führungsdraht
Das AndraSnare AS-25 Set wurde mit venösem Zugang durch die rechte Ulnavene verwendet. Die Entfernung des Führungsdrahtfragments erfolgte mit der Schlinge (Abbildung 3), die den Führungsdraht einfing und aus dem Venensystem entfernte (Abbildung 4). Die Position der implantierten Elektroden wurde nicht verändert. Der Patient wurde in einem guten Zustand entlassen.
Das Verfahren zur Entfernung des Führungsdrahtfragments, durchgeführt mit der Schlinge
Das AndraSnare AS-25 Set und das Führungsdrahtfragment
Dieser Fall wurde vorgestellt, um mögliche Schwierigkeiten bei der CRT-D-Implantation aufzuzeigen: Eine Topographievariante im venösen Zufluss und die Komplikation eines Bruchs des hämodynamischen Führungsdrahtes.
Da es sich um eine seltene Komplikation des CRT-Implantationsverfahrens handelt, gibt es nur wenige Berichte über zurückbleibende Fremdkörper im venösen System, wie z. B. gebrochene CVP-Katheter, metallische Führungsdrähte, Schrittmacherelektroden, Port-A-Fragmente und Gefäßstents. Mögliche Komplikationen eines zurückgelassenen Fremdkörpers sind: Septikämie, multiple Lungenembolie, Abszessbildung, Arrhythmie, Perforation der großen Gefäße oder des Herzens und Tod . Im vorliegenden Fall könnten die zu erwartenden Komplikationen sein: Arrhythmie (da ein Teil des Drahtes bereits an der Wand der rechten Herzkammer glitt und leicht auf die Trikuspidalklappe drückte), multiple Lungenembolien (da das Risiko der Thrombenbildung auf dem Draht erhöht war) oder Schäden an den Lungengefäßen.
Die andere seltene Komplikation ist der Verbleib eines gebrochenen Drahtes oder Stiletts im Lumen der Elektrode. Dies führt mit der Zeit zu einer strukturellen Schädigung der Elektrode und deren Funktionsstörung. Die Entfernung nach einiger Zeit (Monate/Jahre) ist ein risikoreicher Eingriff.
Es gibt auch Berichte, die zeigen, dass das Belassen eines Teils einer Elektrode im kardiovaskulären System, in den rechten Herzhöhlen oder der Lungenarterie eine Lungenembolie verursachen kann, und eine im Gefäß belassene Elektrode führt zu dessen Verschluss.