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SIND FUNCTIONAL CAPACITY EVALUATIONS ZUVERLÄSSIG UND VALID?

Gottebarge und Wind et al.1 untersuchten 4 der gebräuchlichsten Instrumente zur Bewertung der funktionellen Leistungsfähigkeit und identifizierten 12 Arbeiten, die entweder die Zuverlässigkeit oder die Validität dieser Instrumente bewerteten. Sie fanden heraus, dass das Isernhagen Work System eine konsistente Inter-Rater-Reliabilität und prädiktive Validität hatte, aber die Intra-Rater-Reliabilität war nicht streng genug für eine Schlussfolgerung. Ohne einen Goldstandard, mit dem verglichen werden kann, wiesen weder das Ergo Work System noch das Ergo Kit System eine gleichzeitige Validität auf. Es wurde keine Studie gefunden, die die Reliabilität und Validität des Blankenship-Systems dokumentierte. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass genauere Studien erforderlich sind, um die Reliabilität und Validität von Funktionsfähigkeitsuntersuchungen, insbesondere des Blankenship-, Ergo Work System- und Ergo-Kit-Systems, zu belegen. Sie stellten fest, dass die Zuverlässigkeit des Isernhagen Work System gut war. Eine weitere Studie von Reneman2 aus dem Jahr 2004 untersuchte 28 Erwachsene mit dem Isernhagen Work System, während einer 2-tägigen Evaluation. Eine Durchsicht dieses Artikels zeigt jedoch, dass zwei Patienten akute Schmerzen im unteren Rückenbereich entwickelten, die „keinen Bezug“ zur ersten Testsitzung hatten. Daher kehrten zwei Probanden für den zweiten Test 2-3 Wochen später zurück. Eine Person entwickelte jedoch nach der ersten Sitzung akute Kreuzschmerzen und bearbeitete in der zweiten Sitzung nur die Hälfte der Items. Obwohl diese Studie die Reliabilität und Validität des Isernhagen Work Systems demonstrierte, kann eine geringe Komplikationsrate von 10 % bei der Entwicklung von Rückenschmerzen problematisch sein, wenn Patienten getestet werden, die bereits Rückenschmerzen haben.

Die nächste Frage lautet also: Wie zuverlässig und valide sind Bewertungen der funktionellen Kapazität bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen? Brouwer und Reneman3 untersuchten die Test-Retest-Reliabilität der Isernhagen Work Systems Functional Capacity Evaluation bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen. Sie untersuchten 30 Erwachsene mit chronischen Rückenschmerzen und baten sie, innerhalb von 2 Wochen zwei Sitzungen zur Bewertung der funktionellen Leistungsfähigkeit zu absolvieren. Siebenundzwanzig Patienten beendeten beide Sitzungen, und für 2 Patienten lagen nur teilweise Daten vor. Sie definierten einige statistische Variablen als zuverlässig und fanden heraus, dass die meisten ihrer Variablen tatsächlich zuverlässig waren. Es gab jedoch 4 Untertests, die den vereinbarten Standard der Zuverlässigkeit nicht erreichten.

Wenn wir Beweise dafür haben, dass eine Functional Capacity Evaluation tatsächlich einigermaßen zuverlässig und valide ist, sollten wir uns als Nächstes auf die Fähigkeit dieses Instruments konzentrieren, die Rückkehr eines Patienten zur Arbeit vorherzusagen. Gross, Battle und Cassidy4 untersuchten 2004 in einer zweiteiligen Studie in Spine den prognostischen Wert von Funktionsfähigkeitsuntersuchungen bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen. Sie fanden heraus, dass der Test zum Heben vom Boden bis zur Hüfte eine Vorhersagekraft für die Anzahl der nicht bestandenen Aufgaben hat. Einige andere Forscher fanden Unstimmigkeiten in der Art und Weise, wie die Autoren ihren Endpunkt in Bezug auf die Rückkehr zur Arbeit und die Zeit bis zum Abschluss des Anspruchs definierten. Es ist üblich, dass eine abgeschlossene Funktionsfähigkeitsbeurteilung zur Beendigung eines Anspruchs führt, obwohl die tatsächliche Leistung bei der FCE nicht unbedingt eine Vorhersage für die Rückkehr an den Arbeitsplatz ist. Im Wesentlichen wird ein Patient durch eine Funktionsfähigkeitsbeurteilung wahrscheinlich in die Lage versetzt, zu entscheiden, ob er oder sie bereit ist, zur Arbeit zurückzukehren. Die Schließung eines Anspruchs führt oft zu einer unmittelbaren Aussetzung der Invaliditätsleistungen. Diese Aussetzung von Invaliditätsleistungen wurde in vielen Studien im Durchschnitt 32 Tage nach Abschluss einer Funktionsfähigkeitsbewertung beobachtet. Zu den weiteren Mängeln gehört, dass es einige arbeitslose Patienten gab, die getestet wurden, die keine konkreten Möglichkeiten zur Rückkehr an den Arbeitsplatz hatten. Sie kamen zu dem Schluss, dass der Einfluss psychosozialer und kontextueller Faktoren auf die Rückkehr an den Arbeitsplatz signifikant ist. Sie empfahlen, dass weitere Studien zur Rückkehr an den Arbeitsplatz vorzugsweise Kohorten von Klienten verwenden sollten, die eine realistische Möglichkeit haben, innerhalb desselben Unternehmens an den Arbeitsplatz zurückzukehren. Darüber hinaus fanden sie heraus, dass die Zeit der Arbeitsunfähigkeit ein stärkerer Prädiktor für die Rückkehr an den Arbeitsplatz sein kann. Zusammenfassend kamen sie zu dem Schluss, dass Bewertungen der funktionellen Kapazität am ehesten als Verhaltenstests zu betrachten sind, die von vielen Faktoren beeinflusst werden, einschließlich körperlicher Fähigkeiten, Überzeugungen und Wahrnehmungen. Daher sollten diese Ergebnisse innerhalb des breiten persönlichen und umweltbezogenen Kontexts des Probanden interpretiert werden.

Kann eine Funktionsfähigkeitsbewertung also eine nachhaltige Erholung vorhersagen? Im zweiten Teil der Studie von Gross und Battle5 versuchten die Autoren, den prognostischen Wert von Bewertungen der funktionellen Kapazität bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen zu bewerten. Sie definierten nachhaltige Genesung als keine neue Inanspruchnahme der totalen temporären Behinderung innerhalb des untersuchten Zeitraums. Mehrere Forscher hatten Probleme mit dieser Definition, da einige Arbeitnehmer bei der Wiederaufnahme der Leistungen bei totaler vorübergehender Arbeitsunfähigkeit eine neue Verletzung in einem anderen Körperteil haben können. Außerdem definierten sie nachhaltige Genesung als keinen neuen Anspruch eröffnet und keinen alten Anspruch wiedereröffnet. Sie fanden heraus, dass 46 der 226 Patienten oder 20 % nach ihrer Funktionsfähigkeitsbewertung wiederkehrende Schmerzen im unteren Rückenbereich hatten. Überraschenderweise waren diejenigen, die eine geringere Anzahl von fehlgeschlagenen Tests hatten, tatsächlich mit einem höheren Risiko für ein Wiederauftreten verbunden. Möglicherweise handelte es sich dabei um Patienten, denen es körperlich gut ging, die aber motivationale oder psychosoziale Barrieren hatten, die nicht angemessen behandelt wurden. Offensichtlich waren die Ärzte der Meinung, dass es einfacher war, sie wieder zur Arbeit zu bringen, als diese schwierigen Probleme anzugehen. Daher schlussfolgerten die Autoren, dass die Fähigkeit eines FCEs, Antragsteller zu identifizieren, die sicher in die Arbeit zurückkehren können, fragwürdig ist. Vielleicht sind der FCE-Prozess und seine Durchführung nur so gut wie der Prüfer. In einer Folgeuntersuchung dieser Studien6 kamen die Autoren zu dem Schluss, dass „die Leistung bei Funktionsfähigkeitsuntersuchungen von physischen Faktoren, der Wahrnehmung der Behinderung und der Schmerzintensität beeinflusst wird. Daher sollten FCEs als Verhaltenstests betrachtet werden, die von mehreren Faktoren beeinflusst werden, darunter körperliche Fähigkeiten, Überzeugungen und Wahrnehmungen.“

Wenn also eine FCE tatsächlich in erster Linie ein Verhaltenstest ohne einen echten Goldstandard ist, müssen wir unsere Konzepte von Behinderung überdenken. Die Social Security Administration wurde 1954 entwickelt, um sicherzustellen, dass diejenigen Personen in unserer Gesellschaft, die ohne staatliche oder bundesstaatliche Unterstützung nicht funktionieren können, die Möglichkeit haben, in unserer Gesellschaft zu leben. In ähnlicher Weise wurde die American Medical Association gebeten, eine Art von objektiver Messung von Behinderung bereitzustellen. Das vielleicht älteste System zur Bemessung von Invalidität war das McBride-System, das 1936 auf den Workers Compensation Boards basierte. Die American Academy of Orthopaedic Surgeons entwickelte 1962 ein Handbuch, um gängige orthopädische Verletzungen zu erfassen und die mit diesen Verletzungen verbundene Behinderung zu definieren. Kessler’s Disability: Determination and Evaluation“ wurde 1970 veröffentlicht.

So kommen wir nun zurück zu einer unserer ursprünglichen Fragen – was ist der Unterschied zwischen Beeinträchtigung und Behinderung? Impairment wird in den AMA Guides als eine Veränderung des Gesundheitszustandes einer Person definiert, die mit medizinischen Mitteln festgestellt wurde. Der Florida Impairment Schedule definiert eine Beeinträchtigung als eine anatomische oder funktionelle Abnormalität oder einen Verlust, nachdem der MMI erreicht wurde. Die Gemeinsamkeit mit einer Beeinträchtigung ist, dass das Problem typischerweise mit einem Organ oder Körperteil zusammenhängt. Beeinträchtigungen können geringfügig (z. B. eine Fingeramputation) oder verheerend sein, wie z. B. eine Verletzung des zervikalen Rückenmarks, die zu einer Tetraplegie führt. Keine dieser Definitionen beinhaltet die Auswirkung der Beeinträchtigung auf die Fähigkeit der Person, in der Gesellschaft zu funktionieren. Invalidität ist der Begriff, der verwendet wird, um diese Beziehung zu beschreiben und bezieht sich auf die Unfähigkeit einer Person, eine Aufgabe oder Pflicht zu erfüllen. Gemeinsame Themen sind die Berücksichtigung vieler Faktoren jenseits der Beeinträchtigung, jenseits des Verlusts oder Defizits in der psychologischen, physiologischen, anatomischen Struktur. Behinderung umfasst berufliche, pädagogische, psychosoziale und finanzielle Faktoren.