Expertenkommentar – Antidepressiva bei bipolarer Störung
Der Einsatz von Antidepressiva bei bipolarer Störung ist vielleicht das umstrittenste Thema bei der Behandlung der bipolaren Störung. In der Vergangenheit haben klinische Studien auf recht hohe Raten der Verwendung von Antidepressiva bei bipolarer Störung hingewiesen. In einer Studie wurden beispielsweise etwa 80 Prozent der Patienten mit einer bipolaren Störung irgendwann mit Antidepressiva behandelt, während nur etwa 50 Prozent Stimmungsstabilisatoren erhielten.1 Wenn Stimmungsstabilisatoren eingesetzt werden, werden sie außerdem meist mit Antidepressiva kombiniert. Dies könnte ein Problem darstellen, denn wenn Antidepressiva stimmungsstabilisierende Wirkungen haben, können sie den Nutzen von Stimmungsstabilisatoren zunichte machen und so zu einem Nichtansprechen auf die Behandlung führen. In derselben Studie war nur etwa ein Drittel der Patienten mit bipolarer Störung jemals mit Stimmungsstabilisatoren allein behandelt worden,1 was bedeutet, dass nur sie einen fairen Versuch mit einem Stimmungsstabilisator (d. h. ohne Antidepressivum) erhalten hatten. Andere Studien deuten darauf hin, dass der Einsatz von Antidepressiva in akademischen Zentren tendenziell etwas niedriger ist als in der Bevölkerung (ca. 50 % gegenüber 80 %),2 und in einigen akademischen Gruppen, wie der unseren, in denen der Einsatz von Antidepressiva mit Vorsicht gehandhabt wird, sind die Einsatzraten noch niedriger (19 % in unserer bipolaren Klinik).3
Bis 2002 empfahlen alle bipolaren Behandlungsrichtlinien den Einsatz von Antidepressiva als Erstlinientherapie der bipolaren Depression. In jenem Jahr wurden sie in den APA-Behandlungsrichtlinien auf den Einsatz in der zweiten Linie verwiesen, nach der Erstbehandlung mit Lithium oder Lamotrigin-Monotherapie.4 Dies hat zu deutlichen Protesten geführt, insbesondere von einigen internationalen Gruppen,5 auf die amerikanische Forscher reagiert haben.6 Die Hauptsorge, die einige von uns haben, konzentriert sich auf zwei Punkte: Erstens haben mehrere randomisierte Langzeitstudien die mangelnde Wirksamkeit von Antidepressiva bei der Vorbeugung von Depressionen bei bipolarer Störung gezeigt, und es gibt keine randomisierten Daten, die das Gegenteil beweisen;7 zweitens deuten einige Beobachtungsdaten, einschließlich der einzigen verfügbaren randomisierten Studien, darauf hin, dass Antidepressiva bei etwa einem Drittel der bipolaren Patienten mit einer langfristigen Verschlechterung des Krankheitsverlaufs (vor allem mit Rapid-Cycling) verbunden zu sein scheinen.6 Unsere Besorgnis gilt daher vor allem der Langzeitanwendung: Wenn ein Medikament bei den meisten Menschen unwirksam und bei einigen schädlich ist, warum sollte es dann eingesetzt werden? Überlegungen wie diese haben zu einem gewissen Bewusstsein über die Risiken von Antidepressiva bei bipolarer Störung geführt, eine Vorsicht, die bis in die frühen 1990er Jahre fast nicht vorhanden war.
Diese aktuellen Praxisdaten müssen mit anderen kürzlich veröffentlichten Daten zu Apothekenabrechnungen verglichen werden (die ursprünglich in den Jahren 2002-2003 erhoben wurden, im Vergleich zu diesen Daten, die aus den Jahren 2005-2006 stammen). In den Daten von 2002-20038 war die Monotherapie mit Antidepressiva (die niemand empfiehlt) die häufigste Erstbehandlung für Patienten mit bipolarer Störung (50 % der Patienten). Eine Monotherapie mit Stimmungsstabilisatoren (Lithium oder Antikonvulsiva) wurde nur bei etwa 25 Prozent der Patienten durchgeführt. Die meisten Patienten in dieser Gemeinschaftsdatenbank erhielten anfangs eher eine Monotherapie als eine Polypharmazie, obwohl die meisten Patienten schließlich mit einer Polypharmazie endeten.
In dieser Datenbank scheinen die Ergebnisse etwas beruhigender zu sein, denn Stimmungsstabilisatoren wurden häufiger eingesetzt als Antidepressiva, wobei letztere nur bei etwa einem Drittel der Stichprobe verwendet wurden. Nur neun Prozent erhielten eine antidepressive Monotherapie. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es sich bei diesen Daten um eine Querschnittserhebung handelt, während in der anderen Studie (s.o.) speziell die ersten neuen Behandlungen von zuvor unbehandelten Personen mit bipolarer Störung untersucht wurden. Wenn wir die beiden Datensätze zusammenführen, könnte es sein, dass Kliniker anfangs auf dem falschen Fuß erwischt werden, indem sie ausschließlich Antidepressiva als häufigste Behandlung der bipolaren Störung verschreiben, und dann im Laufe der Zeit erkennen, dass sie Stimmungsstabilisatoren einsetzen müssen. Warum es zu dieser Verzögerung kommt, ist unklar. Jedes Lehrbuch und jede Behandlungsleitlinie empfiehlt das Gegenteil: Stimmungsstabilisatoren müssen zu Beginn der Behandlung eingesetzt werden, Antidepressiva nur in Kombination mit Stimmungsstabilisatoren, oder, wie einige von uns es bevorzugen, erst später, wenn es nötig ist.
Eine letzte Bemerkung mag angebracht sein: Antipsychotika wurden in dieser Community-Datenbank ebenso häufig eingesetzt wie Stimmungsstabilisatoren. Sind Antipsychotika Stimmungsstabilisatoren? Ich behaupte nein,9 obwohl dies auch umstritten ist.10,11 Ein Problem ist klar: Kliniker und vielleicht auch Patienten scheinen ständig auf der Suche nach anderen Medikamenten als Stimmungsstabilisatoren in der Behandlung der bipolaren Störung zu sein, obwohl die Beweise schwer zu ignorieren sind, dass sich diese Krankheit ohne Stimmungsstabilisatoren als Kernstück eines jeden Behandlungsschemas nicht verbessert.12
Neuigkeiten von Mental Health America
Erhöhte Selbstmordrate bei Kindern und Jugendlichen festgestellt
von David Shern, PhD Präsident und CEO, Mental Health America
Daten, die in der Februar-Ausgabe 2007 der Zeitschrift Pediatrics („Annual Summary of Vital Statistics: 2005“) veröffentlicht wurden, untersuchten die Todesraten bei Jugendlichen. Die Ergebnisse zeigten, dass sich die Sterberaten bei Jugendlichen zwischen 2003 und 2004 nicht signifikant verändert haben, dass aber die Suizide in diesem Zeitraum signifikant angestiegen sind. Bei Jugendlichen im Alter von 14 bis 19 Jahren stieg die Selbstmordrate um 11 Prozent, von 7,3 pro 100.000 auf 8,2 pro 100.000. Auch bei Jugendlichen im Alter von 10 bis 14 Jahren stieg die Rate um 8 Prozent, von 1,2 auf 1,3 pro 100.000 (pediatrics.aappublications.org).
In einer Zeit, in der das Verständnis für psychische Erkrankungen und deren Behandlung besser ist als je zuvor, ist eine erhöhte Suizidrate – eine fast vollständig vermeidbare Tragödie – völlig inakzeptabel. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund des stetigen Rückgangs der Selbstmordrate seit den frühen 1990er Jahren. Dies ist eine beunruhigende Umkehrung des Fortschritts.
Während es verfrüht wäre, Rückschlüsse auf die Ursachen dieses Anstiegs zu ziehen, könnte er mit den Maßnahmen der Food and Drug Administration zusammenhängen. Im Jahr 2004 hat die FDA die Kennzeichnung von Antidepressiva mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) vorgeschrieben, nachdem sie Forschungsergebnisse überprüft hatte, die auf einen leichten Anstieg von Suizidgedanken – nicht von Suizidhandlungen – bei jungen Menschen hinwiesen, die diese Medikamente einnahmen. Es ist wichtig, den Unterschied zwischen Selbstmordgedanken, Selbstverletzungen und tödlichem Selbstmord zu beachten: Die FDA warnt in ihrer Kennzeichnung nur vor Selbstmordgedanken; die Forschung deutet nicht auf eine Zunahme tatsächlicher Selbstmorde hin.
Als Ergebnis der Aktivitäten der Behörde wurde ein dramatischer Rückgang des SSRI-Konsums in der Teenagerpopulation festgestellt. Andere Forschungen haben einen allgemeinen Zusammenhang zwischen dem Gebrauch von SSRIs und sinkenden Selbstmordraten aufgezeigt. Man könnte sich daher fragen, ob die Maßnahmen der FDA und der anschließende Rückgang des Zugangs zu diesen Antidepressiva tatsächlich einen Anstieg der Selbstmorde bei Jugendlichen verursacht haben. Es ist daher zwingend notwendig, dass die Bundesregierung aggressiv vorgeht, um die möglichen Folgen ihres Handelns auf das Leben von Jugendlichen zu verstehen.
Es gibt nichts Unklares über den Tod als Folge einer Krankheit. Neunzig Prozent der Suizide sind auf eine psychische Erkrankung zurückzuführen, am häufigsten auf eine Depression, von der einer von acht Jugendlichen und eines von 33 Kindern betroffen ist. Obwohl nicht alle Kinder und Jugendlichen, die mit Depressionen leben, ein Antidepressivum benötigen, können diese Behandlungen für viele ein effektiver und sogar lebensrettender Bestandteil ihres Behandlungsplans sein. Die Blackbox-Kennzeichnung der FDA für SSRIs und die Aufmerksamkeit der Medien für dieses Thema haben ein weiteres großes Hindernis für die Behandlung von Jugendlichen geschaffen – indem sie junge Menschen und Eltern von der Behandlung abschrecken und zu einem Rückgang der Behandlung beitragen. Ohne Behandlung ist Selbstmord ein reales Risiko. Jugendliche, die eine psychiatrische Behandlung benötigen und diese nicht in Anspruch nehmen, laufen Gefahr, genau das zu tun, was die Behörde verhindern wollte: Selbstmord. Die FDA und andere Bundesbehörden müssen Maßnahmen ergreifen, um unbeabsichtigten Folgen entgegenzuwirken.
Mehr Forschung ist nötig, um die Ursachen für einen Anstieg der Selbstmordrate bei Jugendlichen klar zu verstehen und um die Auswirkungen der Blackbox auf die Behandlungsnutzung zu bestimmen. Während Mental Health America und andere Interessengruppen mit der FDA und anderen Bundesbehörden zusammenarbeiten, sind die Anbieter in einer Schlüsselposition, um ihre Gemeinden über die inhärenten Risiken von unbehandelten psychischen Störungen und die Bedeutung von Behandlung und Unterstützung für Kinder und Erwachsene sowie deren Familien aufzuklären.
Weitere Informationen finden Sie unter www.mentalhealthamerica.net.