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DISKUSSION

Die Entwicklung von Stents der dritten Generation mit sehr niedrigem Profil, großer Flexibilität und hoher Dichtigkeit auf einem Hochdruckballon hat das direkte Stenting ermöglicht. Unter direktem Stenting versteht man die Implantation von Stents in koronare Läsionen ohne Prädilatation in einem hohen Prozentsatz der interventionellen Fälle.1-3 Erste Register haben eine hohe Erfolgsrate in Kombination mit einer niedrigen Komplikationsrate gezeigt.1-4 Aus Tiermodellen zur Restenose geht hervor, dass direktes Stenting ohne die Notwendigkeit einer Prädilatation das Gefäßtrauma zu reduzieren scheint, insbesondere durch eine geringere Denudation des Endothels, was in der Folge zu weniger neointimaler Hyperplasie führt.5 Ob dieser potenzielle Vorteil auch für humane atherosklerotische Gefäße gilt, ist jedoch nicht bewiesen.

Obwohl einige Studien auf eine signifikante Reduktion der Restenose nach direktem Stenting hinwiesen, zeigten die meisten angiographischen Studien eine Gleichwertigkeit zum Stenting nach Prädilatation.3,4,6,7 Im Hinblick auf die Reduktion der Materialkosten, die geringere Strahlenbelastung und den geringeren Bedarf an Röntgenkontrastmittel erscheint das direkte Stenting im Vergleich zum konventionellen Stenting vorteilhaft.4

Obwohl das direkte Stenting ein sehr elegantes Verfahren mit den oben genannten Vorteilen ist, stellt die Unterentfaltung des Stents ein inhärentes Risiko dar. Die meisten randomisierten, multizentrischen, prospektiven Studien haben strenge Kriterien für dieses Verfahren definiert.5,8,9 In Frage kommt eine perkutane Koronarintervention bei einer einzelnen Läsion in einem geeigneten Gefäß (keine größere Verkalkung, keine Angulation proximal der Läsion, Gefäßgröße > 2,5 mm oder sogar 3,0 mm und Läsionslänge nicht mehr als 25 mm). Völlig verschlossene Gefäße wurden ausgeschlossen. Die univariate Analyse von Chevalier et al10 identifizierte die folgenden Prädiktoren für ein Scheitern des direkten Stentings: geringer minimaler Lumendurchmesser vor der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie, zirkumflexe Lage, distale Lage, Verwendung eines GFX-Stents (Arterial Vascular Engineering, Santa Rosa, Kalifornien, USA), ein verkalktes Gefäß und Alter > 70 Jahre.

In diesem Fall waren bei dem 40-jährigen Patienten keine Verkalkungen der Koronararterien in der Durchleuchtung erkennbar und wir hatten keine Kontraindikation für ein direktes Stenting. Dennoch konnte der Stent nur minimal expandiert werden. Ein weitgehend unterexpandierter Bare-Metal-Stent ist sehr häufig anfällig für einen Verschluss durch Thrombose oder später für die Bildung von Neointima. Eine sehr sinnvolle Maßnahme zur Behandlung dieser Komplikation wäre daher die aortokoronare Bypassoperation gewesen. Eine aortokoronare Bypass-Operation schien jedoch keine rationale Wahl der dringenden Behandlung für diesen Patienten zu sein, da eine Bypass-Operation im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts mit einem erheblichen Anstieg der periprozeduralen Mortalität verbunden ist.11

Unseres Wissens gibt es keine Daten darüber, wie schlecht expandierte Stents entfernt werden können. Unter Berücksichtigung des Risikos einer notfallmäßigen chirurgischen Revaskularisation des Gefäßes schien die rotatorische Atherektomie die Wahl mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit zu sein, da das Gerät sehr flexibel ist und das Vorschieben eines Gehäuses oder anderer nicht-ablativer Geräteteile in eine sehr enge und widerstandsfähige Läsion nicht erforderlich ist.