Diskussion
Der SWC wurde als eine Komponente des NNIS-Risikoindex entwickelt, um Wunden auf der Grundlage einer groben Einschätzung des Kontaminationsgrades zu stratifizieren. Er wird zusammen mit der Eingriffsdauer und dem ASA-Score verwendet und könnte prognostische Informationen über die Wahrscheinlichkeit für SSI liefern. Die aktuellen Daten zeigten jedoch keine Assoziation (d. h. eine direkte Beziehung) zwischen späteren SSI und SWC-Graden (I-IV). Dieser Befund steht im Einklang mit der schlechten Konkordanz, die bereits in der allgemeinchirurgischen Literatur zur Bewertung des Nutzens des SWC gesehen wurde. Ortega et al7 zeigten signifikant niedrigere Raten von SSI in der kontaminierten und der verschmutzten Gruppe (Klasse III bzw. IV) im Vergleich zu den historisch berichteten Raten. Eine kürzlich durchgeführte Multicenterstudie mit 11 teilnehmenden Einrichtungen untersuchte 2.034 Fälle und zeigte eine Klassifizierungsdiskordanz von 44 % zwischen den teilnehmenden Einrichtungen.8
Die Einführung des SWC war Teil einer nationalen Bemühung, die SSI-Raten zu reduzieren und die Berichterstattung über diese Komplikationen zur Qualitätsverbesserung zwischen den Einrichtungen zu standardisieren. Obwohl der SWC einer der drei Parameter im vorgeschlagenen Risikomodell ist – ASA und Eingriffsdauer sind die beiden anderen -, ist er der am wenigsten objektive und derjenige mit einer großen Interobserver-Variabilität. Darüber hinaus hat es, wenn es mit einigen Modifikationen, die die Ergebnisse dieser Studie liefern (Versicherungsstatus, Verletzungen der unteren Extremitäten und Vorgeschichte von Diabetes mellitus), als wirksam befunden wird, das Potenzial, Behandlungsstrategien und perioperative Protokolle zu beeinflussen, Überwachungsprotokolle zu informieren und Erwartungen zu steuern – und damit letztendlich die Patientenergebnisse zu verbessern.
Wir schlagen vor, dass die Initiative zur Qualitätsverbesserung, SSI-Risikoüberwachung und Förderung einer standardisierten institutionellen Berichterstattung über solche Ereignisse wichtig ist. Die aktuelle Studie liefert einige objektive Erkenntnisse, die für zukünftige Modifikationen des aktuellen SWC und dessen Anwendung auf den orthopädischen Patienten nützlich sein können. Einige Stärken der aktuellen Studie sind: ein retrospektives Design, bei dem ein einzelnes Zentrum untersucht wurde, und die Verwendung von Fallprotokollen eines einzelnen Chirurgen, was eine konsistente Berichterstattung der SWC ermöglichte und somit die Interobserver-Variabilität, die in früheren SWC-Studien beobachtet wurde, vermied.9 Trotz der zuvor veröffentlichten Ergebnisse zur SWC gibt es immer noch Krankenhaussysteme, die sich auf das oben erwähnte Risikomodell zur Risikostratifizierung von Patienten verlassen und möglicherweise einen prognostischen Nutzen für nachfolgende SSIs implizieren, was vielleicht nicht die ursprünglich beabsichtigte Verwendung ist. Infolgedessen werden derzeit neuere und robustere SSI-Risikomodelle entwickelt, nämlich die verfahrensspezifischen NHSN-Risiko-Index-Modelle.8,10 Diese neueren Modelle müssen noch auf breiter Basis von Krankenhaussystemen übernommen werden und könnten die landesweite Berichterstattung verbessern, die Analyse von SSI und Risikopatienten standardisieren, Initiativen zur Infektionskontrolle verbessern und die Entwicklung neuer Strategien zur Reduzierung des SSI-Risikos fördern.
Die in der Studie ausgewerteten Patienten gehörten ausschließlich zur erwachsenen Population (Alter ≥18 Jahre) und umfassten größtenteils Patienten mit orthopädischen Trauma-Verletzungen. Dies stellt eine andere Demographie dar als die von Levy et al. untersuchte pädiatrische und allgemeinchirurgische Literatur.
Die Ergebnisse dieser Studie können insbesondere für allgemeine orthopädische Chirurgen, orthopädische Traumatologen, Krankenhaussysteme und Drittzahler, einschließlich Medicare/Medicaid, relevant sein, die die SWC als Teil ihrer Qualitätsverbesserungsinitiative schätzen. Die aktuelle Studie umfasst ein breites Spektrum an orthopädischen Eingriffen, die alle vier Extremitäten (lange Knochen, Schultern, Knie, Knöchel und Handgelenke) und das Becken umfassen.
Eine mögliche Erklärung, warum die aktuellen Ergebnisse keinen (direkten oder indirekten) Zusammenhang zwischen der SSI-Rate/Inzidenz und dem SWC-Grad zeigten, könnte auf die aktuellen Standards im Operationssaal, chirurgische Techniken, perioperative Wundprotokolle, verbesserte Wirksamkeit von Antibiotika und aktive Überwachung von Hochrisikopatienten (d. h. offene Verletzungen) zurückzuführen sein. Die Variablen, die Signifikanz zeigten oder positive prognostische Indikatoren für postoperative SSI waren, Diabetes mellitus, Verletzungen der unteren Extremitäten und die Herkunft des Kostenträgers, könnten jedoch zukünftige Modelle stärken.
Historisch ist bekannt, dass Diabetes mellitus mit einem höheren SSI-Risiko assoziiert ist und wurde in der aktuellen Studie als signifikanter Risikofaktor für SSI gefunden. Eine univariate Analyse nach Wirbelsäuleneingriffen von Olsen et al14 zeigte, dass die Serumglukosespiegel präoperativ und innerhalb von 5 Tagen nach der Operation bei Patienten, bei denen sich SSI entwickelten, signifikant höher waren als bei nicht infizierten Patienten. Insbesondere hatten Patienten mit einem präoperativen Serumglukosespiegel von >125 mg/dL oder einem postoperativen Serumglukosespiegel von >200 mg/dL eine OR von 3,4 für die Entwicklung einer nachfolgenden SSI.14 Dies stimmt mit unserer Feststellung einer OR von 2,85 für Patienten mit Diabetes überein. In ähnlicher Weise zeigte eine Studie, die die postoperativen Infektionsraten in der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie bei Patienten mit und ohne Diabetes untersuchte, dass das Vorhandensein eines „komplizierten“ Diabetes das Risiko einer postoperativen Infektion um das 10- und 6-fache im Vergleich zu einem unkomplizierten Diabetes erhöht.15
Die Lower Extremity Assessment Project (LEAP)-Studie, eine große prospektive Serie zur Untersuchung von Verletzungen der unteren Extremitäten, zeigte, dass Patienten mit einem Trauma der unteren Extremitäten mit höheren Raten von Wundinfektionen und Osteomyelitis konfrontiert sind als Patienten mit Verletzungen des Beckens/Sakrums oder der oberen Extremitäten.16 Unsere Daten bestätigen diesen Trend, da Verletzungen der unteren Extremitäten einen signifikant größeren Anteil der resultierenden SSI ausmachten: 10,2 % Infektionsrate bei chirurgischen Eingriffen an den unteren Extremitäten und 1,9 % bei Eingriffen an den oberen Extremitäten. Von allen SSI-Fällen stammten 74,1 % aus der unteren Extremität.
Ein weiteres interessantes Ergebnis war, dass sich die Kostenträger-Quelle als signifikanter prognostischer Faktor für SSIs erwies, wenn Medicaid/Medicare und nicht versicherte Patienten mit privat versicherten Patienten verglichen wurden (9,0 % vs. 2,8 %; P = 0,021). Darüber hinaus stimmen unsere Ergebnisse mit denen einer separaten Studie überein, die sich mit Patienten befasste, die sich einer primären Hüft- oder Knieendoprothese unterzogen hatten: Die verglichenen Variablen waren Komplikationen, Kosten und die Dauer des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit Medicaid-Versicherung im Vergleich zu Patienten mit Nicht-Medicaid-Versicherung.17 Bei den Patienten mit Medicaid-Versicherung wurde eine höhere Prävalenz von postoperativen SSI festgestellt als bei den Patienten mit Nicht-Medicaid-Versicherung (OR = 1,7; 95% CI = 1,3-2,1).17 Die Gründe hierfür sind wahrscheinlich multifaktoriell und bedürfen weiterer Untersuchungen, um etwaige Unterschiede, die SSI prädisponieren oder davor schützen, besser zu verstehen.
Zu den Einschränkungen dieser Studie gehört eine relativ kleine Stichprobengröße (400 Fälle), die für weitere Analysen in Frage kommt. Eine größere Stichprobengröße wäre möglicherweise mit einem multizentrischen Ansatz möglich gewesen, aber ein solches Studiendesign erlaubte keine Kontrolle der potenziellen Interobserver-Variabilität, die in früheren Berichten beschrieben wurde. Alle Wunden wurden von einem einzelnen unfallchirurgischen/allgemein orthopädischen Chirurgen und einer umlaufenden Krankenschwester beurteilt, und in 100 % der Fälle wurde ein Konsens erzielt.
Eine weitere Einschränkung ist, dass die Studienkohorte Polytraumapatienten mit orthopädischen und nicht-orthopädischen Verletzungen enthält. Bei diesen Patienten können Störvariablen wie das systemische Entzündungsreaktionssyndrom, Septikämie und Sekundäreingriffe durch andere chirurgische Dienste das Risiko von SSI beeinflussen. Andere Variablen, die nicht kontrolliert werden, sind: Art der verwendeten Implantate und verschiedene wirtsabhängige Variablen – postoperative Patienten-Compliance, Wundüberwachung und Akut-Reha versus häusliche Pflege. Auch diese Variablen können das SSI-Risiko beeinflussen.18
Im Gegensatz zum Wundklassifikationssystem von Gustilo und Anderson, in dem offene Frakturen klassifiziert und weiter unterteilt werden (Typ I, Typ II, Typ IIIA, IIIB und IIIC), berücksichtigt die SWC solche intrinsischen Risikofaktoren, die mit SSI assoziiert sind, nicht, d. h. schlechte Weichteildeckung, Notwendigkeit eines Weichteillappens oder Gefäßreparatur. Darüber hinaus zeigt die erstgenannte Klassifizierung eine positive Korrelation mit postoperativen Wundkomplikationen (Wundinfektion, Osteomyelitis und Amputation) und einem höheren Klassifizierungsgrad.19
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das CDC SWC-System keinen Zusammenhang mit der SSI-Rate zeigte. Wie von einigen Einrichtungen verwendet, war es kein effektiver prognostischer Indikator für SSI bei orthopädischen Patienten. Bestimmte Variablen erwiesen sich als positive prognostische Indikatoren für zukünftige SSI und könnten in zukünftige Risikostratifizierungsmodelle aufgenommen werden. Diese Variablen beinhalten, sind aber nicht beschränkt auf Diabetes mellitus und Verletzungen der unteren Extremitäten.