DISKUSSION
Die ideale Hormonkombination zur Lutealphasenunterstützung, die Dosis der Medikamente und der richtige Zeitpunkt des Zyklus für den Einsatz von Hormonen ist in der Literatur umstritten (Aboulghar, 2009).
Darüber zeigt eine 2015 veröffentlichte Meta-Analyse, dass die Zugabe von Oralestradiol in der Lutealphase die IVF/ICSI-Ergebnisse nicht verbessert, auch nicht bei unterschiedlichen Tagesdosen oder mit unterschiedlichen Verabreichungswegen: oral, vaginal und transdermal. Fünfzehn relevante randomisierte kontrollierte Studien wurden identifiziert (mit insgesamt 2406 Patientinnen), kamen aber zu dem Schluss, dass es keinen statistischen Unterschied gibt, wenn Östradiol und Progesteron zur Unterstützung der Lutealphase verwendet werden (Huang et al., 2015).
Im Gegensatz dazu analysierte eine 2015 veröffentlichte Meta-Analyse die Wirksamkeit von Progesteron versus Progesteron plus Östrogen in jeglicher Form zur Unterstützung der Lutealphase bei IVF. Insgesamt wurden 11 Artikel eingeschlossen. Die Ergebnisse der statistischen Analyse zeigten, dass die Behandlung mit Progesteron plus Östrogen mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einer Schwangerschaft führte als Progesteron allein (gepoolte Odds Ratio 1,617, 95% Konfidenzintervall 1,059-2,471; p=0,026). Für die anderen Endpunkte wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungsschemata gefunden. Wie die Autoren darlegen, war ein Risiko für Verzerrungen vorhanden, da keiner der Artikel die Verblindung ansprach oder durchführte. Mögliche Einschränkungen dieser Studie sind die begrenzte Stichprobengröße (1756 Probanden), der Einschluss verschiedener Formen und Dosierungen der Östrogensupplementierung und der Einschluss von Probanden, die mehr als einen Zyklus an einer Studie teilgenommen haben (Zhang et al., 2015).
Fatemi et al. (2006) untersuchten in einer prospektiven, randomisierten Studie an 201 Frauen mit normalem Ansprechen auf Gonadotropin in IVF-Zyklen mit GnRH-Antagonisten eine zusätzliche Supplementierung von Östradiol zu Progesteron in der Lutealphase. Es wurden zwei Gruppen definiert, eine mit 100 Patientinnen, 90 von ihnen wurden einem Embryotransfer unterzogen und erhielten 600mg Progesteron vaginal. Eine andere Gruppe mit 101 Frauen, 92 unterzogen sich einem Embryotransfer und erhielten600mg Progesteron in Verbindung mit 4mg Estradiolvalerat pro Tag. Ohne signifikante Unterschiede zwischen den Patientengruppen wurde festgestellt, dass die Implantationsrate pro Embryotransfer 37,8% für die Gruppe betrug, die nur Progesteron erhielt. 42,4% für die Gruppe, die Progesteron und Estradiol erhielt (p=0,548, nicht signifikant). In Bezug auf die Schwangerschaft perembryo transferiert die Rate war 28,9% in der Gruppe, die nur Progesteronversus 32,6% in der Gruppe, die Progesteron und Estradiol (p=0,633).
So schlossen die Autoren, dass die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft nicht erhöhtwenn es wurde hinzugefügt 4mg von Estradiol zu Progesteron in der Lutealphase zu unterstützen. Um die mögliche Verzerrung in dieser Studie zu minimieren, wurde eine feste Dosis rekombinantes FSh (rFSH) und ein festes GnRH-Antagonisten-Protokoll verwendet. Außerdem wurden alle Embryonen an Tag 3 transferiert und die Randomisierung erfolgte nach der Anzahl der transferierten Embryonen. Die Wahl der Supplementierung mit 4mg Estradiol wurde in der vorliegenden Studie randomisiert.
Ceyhan et al. (2008) zeigten in einer weiteren prospektiven, randomisierten Studie mit 60 Frauen mit normalem Ansprechen auf Gonadotropine und primärer Infertilität, dass in IVF-Zyklen mit rFSH und fixem Multidosis-GnRH-Antagonisten die zusätzliche Estradiol-Supplementierung mit Progesteron in der supplementierten Gruppe im Vergleich zu nur Progesteron die Schwangerschaftsraten nicht signifikant erhöhte (p=0,72) (56,5% vs.61.9%).
In dieser Studie wurde die Lutealphasenunterstützung vom ersten Tag nach dem Einfangen der Eizelle bis zur achten Schwangerschaftswoche durchgeführt und es wurden 600mg/Tag mikronisiertes Progesteron in beiden Gruppen und 100mg/Tag, 2x/Woche, transdermales Estradiol in der Testgruppe verwendet. Zusätzlich zu der kleinen Stichprobengröße, die von den Autoren anerkannt wurde, war eine der Verzerrungen der Studie, dass die Schwangerschaftsraten, die in der Studie präsentiert wurden, überschätzt wurden, weil Patienten mit Embryonen von schlechter Qualität vor dem Embryotransfer abgebrochen wurden, da die öffentliche Unterstützung für Unfruchtbarkeit in der Türkei auf nur drei Zyklen pro Paar begrenzt ist.
Kwon et al. (2013) präsentierten eine randomisierte prospektive Studie, bei der die Unterstützung der Lutealphase nach dem Fang der Eizellen begonnen wurde. In diese Studie wurden 110 Frauen einer Universitätsklinik für Unfruchtbarkeit in Seoul eingeschlossen. Es konnte gezeigt werden, dass bei Zyklen mit GnRH-Antagonisten die Zugabe von Estradiol zu Progesteron zur Lutealphasenunterstützung im Vergleich zur isolierten Anwendung von Progesteron die Embryoimplantationsrate bei unfruchtbaren Patientinnen, die sich einer IVF/ICSI unterzogen, signifikant (2,0 % vs. 15,8 %,p=0,035) erhöhte. Außerdem reduzierte diese ergänzende Anwendung signifikant (7,4%vs. 27,8%, p=0,010) die Inzidenz vonvaginalen Blutungen luteal.
In dieser Studie wurde die Unterstützung der lutealen Phase von der Erfassung der Eizellen verwendet, um zu unterstützen, in beiden Gruppen 90mg/Tag vaginales Progesteron (Crinone 8%) unddie Testgruppe erhielt zusätzlich 4mg/Tag Estradiolvalerat oral biszur Bestätigung der Schwangerschaft. Das Progesteron wurde bereits bis zur zehnten Schwangerschaftswoche eingesetzt. Trotz der überlegenen Ergebnisse der Testgruppe im Vergleich zu Rate und Durchführung gab es in der Kategorie Schwangerschaftsrate pro Zyklus keine statistisch signifikante Steigerung (48,5% vs. 37,0%,p>0,05).
Ismail Madkour et al. (2016) kamen in einer neueren, ebenfalls prospektiven, randomisierten Studie mit 259 Patientinnen zu dem Ergebnis, dass es keine Vorteile in Bezug auf die Lutealphasensupplementierung bei zusätzlicher Verwendung von Estradiol mit Progesteron in ICSI-Zyklen gibt. Von diesen 259 Patientinnen waren 220 für die Einschlusskriterien geeignet, die das GnRH-Antagonisten-Protokoll zur Ovarialstimulation verwendeten. Es ist erwähnenswert, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Patientinnen gab, die in zwei Gruppen zu 110 aufgeteilt wurden, wobei Gruppe 1 vaginales Progesteron 90 mg pro Tag erhielt und die zweite Gruppe zusätzlich zum Progesteron 2 mg Estradiol zweimal täglich. Als Ergebnis wurde festgestellt, dass die Schwangerschaftsraten pro Embryotransfer keinen signifikanten Unterschied zwischen Gruppe 1 (39,09%) und 2 (43,63%) zeigten (p=0,3). Ebenso ergaben die anhaltenden Schwangerschaftsraten pro Embryotransfer keinen signifikanten Unterschied zwischen Gruppe 1 mit 32,7% und 32,7% in Gruppe 2 (p=0,1). Eine weitere Tatsache, die articleprovides uns ist, dass es keinen signifikanten Unterschied in der Implantation Raten undAbbruch Raten.
Die Autoren beachten Sie, dass die Ergebnisse in dem Artikel gefunden wird im Zusammenhang mit Protokollen mitGnRH-Antagonist zu existieren, dann die Notwendigkeit für die Bewertung Zyklen Protokolle mit longGnRH-Agonist. Außerdem ist durch groß angelegte Studien und Analysen zu klären, welche Rolle Estradiol in der Lutealphasensupplementierung beiIVF/ICSI spielt und in welcher Dosierung.
Eine der zu behandelnden Verzerrungen für eine erfolgreiche Lutealphasenunterstützung ist der ideale Zyklusbeginn. Studien zeigen, dass sehr frühe hohe Progesteronspiegel in der Lutealphase die Schwangerschaftsrate senken. Daher erhält man bei der Durchführung einer späten Lutealphasenunterstützung eine bessere Synchronisation zwischen Embryo und Endometrium, während der Embryotransfer durchgeführt wird. Eine geringere Schwangerschaftsrate wird bei Patientinnen, die eine Progesterongabe (Tag 2 oder 3) erhalten haben, früher erreicht als bei Patientinnen, die eine späte Lutealphase (Tag 4 oder 5) erhalten haben.