Osmolare Lücke

Die osmolare Lücke ist ein diagnostisches Hilfsmittel, das helfen kann, das Vorhandensein eines fremden gelösten Stoffes in den Körperflüssigkeiten zu identifizieren. In den SAQs der CICM-Gemeinschaft identifiziert sie meist junge Frauen, die einen toxischen Alkohol zu sich genommen haben.

Spezifische Fragen dieser Art sind beispielsweise:

• Frage 7.2 aus dem ersten Papier von 2014 – HAGMA, high osmolar gap
• Frage 7.3 aus dem ersten Papier von 2014 – HAGMA, normal osmolar gap
• Frage 25.2 aus dem zweiten Papier von 2010 – HAGMA, high osmolar gap
• Frage 25.3 aus der zweiten Arbeit von 2010 – keine Azidose, aber eine hohe osmolare Lücke
• Frage 20.2 aus der ersten Arbeit von 2013 – HAGMA, hohe osmolare Lücke
• Frage 11 aus der zweiten Arbeit von 2005 – HAGMA, hohe osmolare Lücke
• Frage 19.2 aus der ersten Arbeit von 2009 – HAGMA, hohe osmolare Lücke (nennen Sie 3 Ursachen)

Die Art der Musterantworten lässt vermuten, dass die Prüfer von den Kandidaten erwarten, dass sie in der Lage sind, eine robuste Liste von Differentialen zu erstellen. Das Abgleiten in biochemische Pfuscherei wird nicht belohnt.

Kurz und bündig:

• Osmolare Lücke: gemessene Osmolalität – (2× Na+ + Glukose + Harnstoff)
• Die Amerikaner verwenden unhandliche und lächerliche Einheiten, um Glukose und Harnstoff zu messen; ihre genaueste Gleichung muss also wie folgt aussehen: 1,86 × Na+ + (Glukose /18) + (BUN/2,8) + 9
• Normaler Abstand: weniger als 10.
• Gemessen wird die Osmolalität (mOsm/kg) – berechnet die Osmolarität (mOsm/L) – allerdings gesteht dieser Autor, dass er faul und fehleranfällig ist und gewohnheitsmäßig die falschen Einheiten verwendet.

Ursachen für eine normale Anionenlücke und eine hohe osmolare Lücke

Im Wesentlichen handelt es sich um jede Substanz, die in den Blutkreislauf verabreicht wird und bei physiologischem pH-Wert nicht dissoziiert. Die Frage 7.3 aus der ersten Arbeit des Jahres 2014 stellte den Kandidaten vor ein solches Szenario. Mehrere mögliche Erklärungen können angeboten werden:

• Mannitol-Therapie
• Glycin-Absorption (TURP-Syndrom)
• Nicht-metabolisierte Glykole: Propylenglykol oder Polyethylenglykol (in IV-Arzneimittelampullen)
• Maltose (IV-Immunglobulin ist in Maltose suspendiert)
• Ethanol
• Sofort (sofort) nach toxischer Alkoholeinnahme.
• Eine normal aussehende Anionenlücke bei niedrigem Albumin – wenn das Albumin nicht verwendet wird, um zu berechnen, was die „erwartete normale“ Anionenlücke sein sollte (d. h. die „echte“ Anionenlücke ist erhöht, aber sie erscheint normal, weil man den Beitrag von Albumin vernachlässigt hat)

Ursachen für eine hohe Anionenlücke und eine hohe osmolare Lücke

Die Frage 7.2 aus dem ersten Papier von 2014 fragt speziell danach. Und noch spezifischer fragt die Frage 19.2 aus dem ersten Paper von 2009 danach, welche Toxine für ein solches Bild verantwortlich sind.

• Toxikologische Ursachen
  • Methanol-Intoxikation (das Anion ist Ameisensäure)
  • Ethylenglykol-Intoxikation (die Anionen sind Glykolsäure und Oxalsäure)
  • Diethylenglykol-Intoxikation (das Anion ist 2-Hydroxyethoxyessigsäure, HEAA)
  • Propylenglykol-Intoxikation (die Anionen sind Pyruvat, Lactat und Acetat)
  • Salicylat-Intoxikation (die Anionen sind Salicylat und Lactat)
  • Jedes Toxin, das eine massive Laktatazidose verursacht, z. B. Isoniazid
• Endokrine und metabolische Störungen
  • Milchazidose
  • Alkoholische oder diabetische Ketoazidose
  • Akute Nierenverletzung

Ursachen für eine hohe Anionenlücke und eine normale osmolare Lücke

• Abnorm hohe Werte von Albumin oder anderen negativ geladenen Serumproteinen (z.e. die „erwartete normale“ Anionenlücke ist höher, und ohne Korrektur erscheint die berechnete Anionenlücke erhöht – aber es gibt keine zusätzlichen Osmolen, da all die zusätzlichen Proteine nicht viel zur Osmolalität beitragen)
• Ungewöhnliche Gleichungen, die zur Berechnung der Osmolalität verwendet werden (es gibt ~15)
• Spätes Stadium der toxischen Alkoholintoxikation (alle zusätzlichen Osmole sind verstoffwechselt worden)

Die Bedeutung des Timings in der toxikologischen Komödie

Wie Jeffrey Kraut uns erinnert, ist das Timing sehr wichtig für das Auftreten und Verschwinden der erhöhten osmolaren Lücke, insbesondere wenn es sich um die Einnahme von toxischen Alkoholen handelt. Alle diese toxischen Alkohole sind bei physiologischem pH-Wert unpolar und können daher die Anionenlücke nicht erhöhen – nur die osmolare Lücke. Ergo, zu Beginn der Intoxikation wird nur die osmolare Lücke erhöht sein. Später, wenn der vergiftete Patient erbrechend durch die Notaufnahme torkelt, wird ein Teil des toxischen Alkohols in organische Säuren umgewandelt worden sein, was die Anionenlücke erhöht (und die osmolare Lücke verringert). Wenn der Patient schließlich in seinem Bett auf der Intensivstation liegt, werden die zusätzlichen Osmolen in organische Säureanionen umgewandelt, und das Bikarbonat wird stöchiometrisch gesunken sein. Somit ist bei einer späten Intoxikation nur die Anionenlücke erhöht.

Benutzen Sie das korrigierte Natrium oder das unkorrigierte Natrium?

Das unkorrigierte natürlich.
Das korrigierte Natrium vermittelt Ihnen lediglich den Eindruck, wie der Natriumspiegel „natürlich“ wäre, wenn die zusätzlichen Osmole entfernt würden. Das gemessene Natrium ist jedoch das tatsächliche Serumnatrium, und das ist die Konzentration, die zur Osmolalität der Lösung beiträgt.