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Published: Januar 2001

Tetrazykline und gutartige intrakranielle Hypertonie – ein Kopfschmerz selten aber real

Prescriber Update 21: 33-36
Januar 2001

Helen Kingston, FRNZCGP, Allgemeinmedizinerin, Takaka

Benigne intrakranielle Hypertension (BIH) ist eine seltene, aber potenziell ernste Erkrankung. BIH wurde im Zusammenhang mit einer Reihe von Medikamenten dokumentiert, insbesondere mit Tetrazyklinen.
CARM wurde ein Fall von benigner intrakranieller Hypertonie unter Minozyklin gemeldet, der bei erneuter Einnahme wieder auftrat.
Die BIH äußert sich häufig durch Kopfschmerzen. Die Zeichen sind ein Papillenödem und manchmal eine Lähmung des sechsten Nervs. Ein erhöhter intrakranieller Druck bestätigt die Diagnose. Wenn die Erkrankung mit einem Medikament assoziiert ist, kann sie nach Absetzen des Medikaments vollständig verschwinden. Die Behandlung umfasst therapeutische Lumbalpunktionen und Acetazolamid. Komplikationen von BIH können bleibende Sehstörungen oder sogar Erblindung sein, daher sollte das Medikament abgesetzt und bei Verdacht umgehend eine Überweisung erfolgen.
Ärzte sollten bei der Verschreibung eines Tetrazyklins, auch für einen kurzen Zeitraum, regelmäßig nach Kopfschmerzen fragen. Die Kombination eines Tetrazyklins mit Isotretinoin sollte vermieden werden.

Fallbericht: BIH trat bei erneuter Einnahme von Minocyclin auf

Das neuseeländische Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM) hat den zweiten Bericht über eine benigne intrakranielle Hypertension (BIH) im Zusammenhang mit Minocyclin erhalten. Es handelte sich um ein 14-jähriges Mädchen, das wegen Akne mit Minocyclin behandelt wurde. Weitere verordnete Medikamente waren Fluticason- und Salbutamol-Inhalatoren. Sie stellte sich mit Kopfschmerzen vor, die durch Analgetika nicht gelindert werden konnten, und hatte intermittierendes Erbrechen. Bei der Einlieferung ins Krankenhaus zeigte sie eine undeutliche Sprache, ein vermindertes Gefühl und eine linksseitige Schwäche mit einer leichten seitlichen Rektuslähmung auf der rechten Seite. Das Minocyclin, das sie dreizehn Tage lang eingenommen hatte, wurde abgesetzt. Es wurde die Diagnose einer hemiplegischen Migräne gestellt und sie erholte sich von dieser Episode. Nach Wiederaufnahme der Minocyclineinnahme traten die Kopfschmerzen erneut auf. Es wurde ein Papillenödem beobachtet und die Diagnose einer benignen intrakraniellen Hypertension (mit hemiplegischer Migräne) gestellt. Die Behandlung umfasste vier Lumbalpunktionen und Acetazolamid. Zum Zeitpunkt der Berichterstattung hatte sich der Patient noch nicht vollständig erholt.

BIH steht in Zusammenhang mit verschiedenen Erkrankungen und Medikamenten

Benigne intrakranielle Hypertension (auch bekannt als Pseudotumor cerebri oder idiopathische intrakranielle Hypertension) ist eine seltene Erkrankung unbekannter Ursache mit einer jährlichen Inzidenz von 0,9/100.000 in der Allgemeinbevölkerung. Es ist wahrscheinlich, dass eine genetische Prädisposition vorliegt.1 Sie tritt signifikant häufiger bei jugendlichen und jungen erwachsenen Frauen auf, kann aber auch bei Kindern vorkommen. In Fallkontrollstudien wurden Fettleibigkeit und Gewichtszunahme als Risikofaktoren für BIH nachgewiesen.2 Zu den weiteren Erkrankungen, die mit BIH in Verbindung gebracht werden, gehören Migräne, Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen, Morbus Addison und Morbus Cushing, systemischer Lupus erythematodes, HIV/AIDS und Sarkoidose.

Zu den Medikamenten, von denen berichtet wurde, dass sie mit BIH in Verbindung gebracht werden, gehören Vitamin-A-Analoga, Tetracycline, Steroide (insbesondere im Entzug), Nalidixinsäure, Sulfonamide, Lithium, Thyroxin, Wachstumshormon, Amiodaron und Tamoxifen.3

Benigne intrakranielle Hypertonie präsentiert sich mit Kopfschmerzen

Das vorherrschende Symptom ist ein täglicher Kopfschmerz (90% der Fälle), der pulsierend ist. Seltenere Symptome sind Sehstörungen und ein pulsierender Tinnitus. BIH kann völlig asymptomatisch sein. Der Mechanismus ist nicht vollständig geklärt, aber die derzeitige Meinung favorisiert eine gestörte Rückresorption von Liquor (CSF).

Papillenödem ohne lateralisierende Zeichen ist diagnostisch

Die diagnostischen Kriterien sind:

• Erhöhter intrakranieller Druck (> 200 mm Wasser)
• Normale neurologische Untersuchung mit Ausnahme eines Papillenödems und/oder einer Lähmung des sechsten Nervs
• Keine Masse oder ventrikuläre Vergrößerung in der Bildgebung
• Normale Liquoreiweiß- und Leukozytenzahl
• Kein klinischer oder bildgebender Hinweis auf eine venöse Sinusthrombose
• Es kann zu einer verminderten Sehschärfe und Gesichtsfelddefekten kommen.

BIH scheint am häufigsten mit Minocyclin aufzutreten

Von den Medikamenten, die mit BIH in Verbindung gebracht werden, wird Minocyclin am häufigsten in der Literatur berichtet. In der Nebenwirkungsdatenbank der WHO sind 188 Fälle von intrakranieller Hypertonie mit Minocyclin, 31 mit Tetracyclin und 27 mit Doxycyclin dokumentiert. Eine Überprüfung von 162 Fällen von medikamentenbedingter BIH ergab, dass 9 % mit Minocyclin, 5,5 % mit Tetracyclin und 1,2 % mit Isotretinoin in Verbindung gebracht wurden.4 Die lipophilen Eigenschaften von Minocyclin könnten die Erklärung für die höhere Anzahl der berichteten Fälle sein. Es ist möglich, dass die Inzidenz von BIH ansteigt, wenn zwei oder mehr Medikamente, die BIH verursachen können, zusammen verwendet werden. Aus diesem Grund sollten Tetrazykline nicht gleichzeitig mit Retinoiden (z. B. Isotretinoin) verordnet werden.4

Im Gegensatz zu den wirklich idiopathischen Fällen tritt eine Minozyklin-bedingte BIH häufiger bei normalgewichtigen Patienten als bei Übergewichtigen auf. Minocyclin-induzierte Fälle neigen dazu, sich nach Absetzen des Medikaments ohne Wiederauftreten aufzulösen, was die Ursache-Wirkungs-Hypothese stärkt.5

Der obige Fall ist der zweite Bericht über benigne intrakranielle Hypertension von insgesamt 172 Nebenwirkungsmeldungen für Minocyclin in der CARM-Datenbank. Die Zahlen des australischen Adverse Drug Reactions Advisory Committee für Minocyclin betragen 463 (alle Nebenwirkungen) und 24 (Fälle von BIH) von 1974 bis 1999. Eine prospektive Studie beschreibt 14 wahrscheinliche Fälle von 700 behandelten Patienten.6 Es gab keinen Zusammenhang mit der Dosierung, so dass der Effekt wahrscheinlich idiosynkratisch ist. Die meisten Fälle traten in den ersten vier Wochen der Behandlung auf, aber zwei traten nach 6 bzw. 12 Monaten auf.6

Es ist nicht immer gutartig

Bei fehlenden Sehstörungen und wenn ein Zusammenhang mit einem abgesetzten Medikament besteht, ist ein aktives Eingreifen möglicherweise nicht erforderlich. Die Behandlung umfasst eine Gewichtsabnahme, wenn dies indiziert ist, wiederholte Lumbalpunktionen, bis sich der Hirndruck normalisiert hat, und orales Acetazolamid. Kurzfristige systemische Steroide werden von einigen Autoritäten befürwortet. Neurochirurgische Dekompressionstechniken werden manchmal bei hartnäckigen Kopfschmerzen oder progressiven Gesichtsfeldausfällen eingesetzt. Obwohl sich die meisten Patienten vollständig erholen, ist die Bezeichnung „gutartig“ irreführend, da zu den Komplikationen irreversible Gesichtsfeldausfälle und gelegentlich Blindheit gehören.

Fragen Sie nach Kopfschmerzen, wenn Sie Tetrazykline verschreiben

Minocyclin und andere Tetrazykline werden häufig bei Akne verschrieben. Verordner sollten sich darüber im Klaren sein, dass eine gutartige intrakranielle Hypertension mit ihrer Verwendung in Verbindung gebracht wurde, da eine Verzögerung bei der Diagnose zu ernsthaften Konsequenzen führen kann. Die Akne-Behandlung wird von den Patienten möglicherweise nicht einmal als Medikament in Betracht gezogen, wenn sie gefragt werden, welche Medikamente sie einnehmen.7 Es wird empfohlen, bei jedem Besuch aktiv nach Kopfschmerzen, Sehstörungen und Tinnitus zu fragen. Da der Beginn einer BIH schleichend oder asymptomatisch sein kann, empfehlen einige Behörden auch eine regelmäßige Fundoskopie bei jeder Person, die Tetracycline einnimmt. Wenn der Verdacht auf BIH besteht, muss das Medikament abgesetzt und umgehend ein neurologisches Gutachten eingeholt werden. Die gleichen Vorsichtsmaßnahmen sollten beachtet werden, wenn Tetracycline jeglicher Art zur Malariaprophylaxe verschrieben werden (eine nicht zugelassene Anwendung in Neuseeland).

Korrespondenz bitte an Dr. Helen Kingston, Golden Bay Medical Centre, PO Box 173, Takaka. Fax (03) 525 8169

1. Gardner K, Cox T, Digre KB. Idiopathische intrakranielle Hypertonie in Verbindung mit Tetracyclineinnahme bei zweieiigen Zwillingen. Neurology 1995; 45:6-10.
2. Friedman DI. Pseudotumor cerebri. Neurosurg Clin N Am 1999; 10(4):609-621.
3. Ramadan NM. Kopfschmerzen bei erhöhtem intrakraniellen Druck und intrakranieller Hypotonie. Curr Opin Neurol 1996; 9:214-218.
4. Lee AG. Pseudotumor cerebri nach Behandlung mit Tetracyclin und Isotretinoin bei Akne. Cutis 1995; 55:165-168.
5. Chiu AM, Chuenkongkaew WL et al. Minocycline treatment and pseudotumor cerebri syndrome. Am J Ophthalmol 1998; 126(1):116-121 (ISSN: 0002-9394).
6. Goulden V, Glass D, Cunliffe WJ. Sicherheit von hochdosiertem Langzeit-Minocyclin bei der Behandlung von Akne. Br J Dermatol 1996; 134(4):693-695.
7. Nagarajan L; Lam GC. Tetracyclin-induzierte benigne intrakranielle Hypertension. J Paediatr Child Health 2000; 36(1):82-83.