Lumbalpunktion

Autoren: Julia Dixon MD und David Richards MD
Herausgeber: Tom Morrissey MD PhD

Die Lumbalpunktion ist ein häufiger Eingriff in der Notaufnahme. Sie wird am häufigsten diagnostisch eingesetzt, um ZNS-Infektionen, Subarachnoidalblutungen und entzündliche Prozesse zu erkennen. Sie kann auch therapeutisch bei Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertonie (IIH, oder Pseudotumor cerebri) eingesetzt werden. Bevor eine Lumbalpunktion durchgeführt wird, muss der Arzt mit den verschiedenen Vorgehensweisen vertraut sein und sich über mögliche Komplikationen im Klaren sein. Wie bei jedem Eingriff ist eine gute Vorbereitung der Schlüssel zu einem erfolgreichen Ergebnis.

Ziele

Dieses Modul bereitet Sie vor auf:

1. Listen Sie die Indikationen für die LP auf
2. Erläutern Sie die Risiken und Vorteile, die mit der Einholung der informierten Zustimmung verbunden sind
3. Beschreiben Sie die Prozedurtechnik
4. Bestellen und interpretieren Sie Laboruntersuchungen des Liquor
5. Komplikationen auflisten
6. Besonderheiten bei ausgewählten Patienten erkennen

Indikationen für die Lumbalpunktion

1. Anzeichen und Symptome, die für eine Meningitis (bakteriell, virale, pilzliche, und tuberkulös)
2. Veränderter mentaler Status ohne andere klare Ätiologie
3. Verdacht auf Subarachnoidalblutung
4. Symptome von Multipler Sklerose oder Guillan-Barre-Syndrom
5. Symptome einer IIH

Kontraindikationen

1. Koagulopathie (einschließlich oraler Antikoagulanzien)
2. Thrombozytopenie (typischerweise Thrombozyten weniger als 20,000 rechtfertigen eine Transfusion vor dem Eingriff)
3. Bekannter intrakranieller Prozess, der einen Masseneffekt verursacht
4. Zellulitis oder Abszess der Haut über der Eingriffsstelle
5. Verdacht auf einen spinalen epiduralen Abszess

Einholung der informierten Zustimmung

Die informierte Zustimmung sollte in der Muttersprache des Patienten eingeholt werden. Der Leistungserbringer sollte einfache, für den Patienten verständliche Begriffe verwenden und klar erklären, warum der Eingriff indiziert ist und den Ablauf beschreiben. Zu den Risiken des Eingriffs gehören Kopfschmerzen nach der LP (10-30%), epidurales Hämatom, subdurales Hämatom, Nervenschädigung, Paraparese, subtonsilare Herniation (<1%), radikuläre Symptome, Epidermoidtumor, persistierendes Liquorleck und ein trockener Abfluss. Sie sollten sich darüber im Klaren sein, dass signifikante Komplikationen sehr selten sind und die Vorteile des Verfahrens verdeutlichen sowie Alternativen auflisten.

Verfahrenstechnik

Ein gutes Video zur Durchführung einer Lumbalpunktion finden Sie in der Sammlung von Verfahrensvideos des New England Journal Of Medicine.

Der erste Schritt ist die Beschaffung des Materials. Viele Einrichtungen halten vorgefertigte Kits bereit, die die meisten Utensilien außer sterilen Handschuhen enthalten. Es ist immer gut, eine zusätzliche Nadel und ein zusätzliches Lokalanästhetikum dabei zu haben.

Sterile Handschuhe	Auffangröhrchen (4)
Maske	Monometer mit 3-Wege-Ventil
Betadin oder Chlorhexadin	5cc Spritze
Lokalanästhesie-Lidocain 1oder 2%	18G oder stumpfe Nadel
Steriles Tuch oder Handtuch	25G oder 27G Nadel
Spinalnadel ***	Systemische Analgesie

*** Idealerweise 20G oder 22G – größere Nadeln sind mit einem erhöhten Risiko für Kopfschmerzen nach der LP und persistierendem Liquorleck verbunden. Spinalnadeln gibt es in verschiedenen Längen und werden speziell mit okkludierenden Stilen hergestellt, um die schneidende Wirkung der Nadelspitze zu verhindern, wenn sie die Dura durchdringt. Einige haben spezielle Spitzen (z.B. Whitacre oder Sprotte), die dafür gedacht sind, die Duralfasern zu spreizen, anstatt sie zu schneiden.

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Der nächste Schritt ist die Positionierung des Patienten. (Abb. 1) Möglicherweise müssen Sie zuerst die Schmerzen behandeln, um dem Patienten Komfort und Kooperation zu ermöglichen. Säuglinge und Kleinkinder werden in der seitlichen Dekubitus-Lage auf die linke oder rechte Seite gelegt. Säuglinge können von einer anderen Person gehalten werden, wobei darauf zu achten ist, dass der Atemstatus des Patienten nicht durch zu festes Anziehen des Säuglings beeinträchtigt wird.

Erwachsene und größere Kinder werden auf die Seite gelegt und gebeten, den Rücken wie eine Katze zu krümmen, wobei die Knie zur Brust gebracht und das Kinn nach unten gestreckt werden. Richten Sie die Hüften und Schultern senkrecht zum Bett aus, ohne die Wirbelsäule zu verdrehen. Bei Erwachsenen kann der Eingriff auch im Sitzen durchgeführt werden, wobei die Beine über der Bettkante liegen, der Rücken nach außen gebogen und das Kinn nach unten gestreckt ist; ein Kissen zum Umarmen kann helfen, den Patienten in dieser Position zu halten. Dies kann das Auffinden von Orientierungspunkten bei übergewichtigen Patienten erleichtern, aber der Öffnungsdruck kann bei sitzenden Patienten nicht genau gemessen werden.

Eine gute Positionierung und Identifizierung der Orientierungspunkte ist der Schlüssel zur erfolgreichen Durchführung des Verfahrens.

Um die Orientierungspunkte zu identifizieren, palpieren Sie die vorderen Beckenkämme, eine imaginäre Linie, die die beiden Beckenkämme verbindet, kreuzt den Dornfortsatz von L4. Palpieren Sie die Dornfortsätze auf der Höhe dieser Linie, wobei Sie die Mittellinie sorgfältig identifizieren. Die Wirbelsäulennadel sollte in den L2-L3, L3-L4 oder L4-L5 Zwischenraum eingeführt werden. Markieren Sie den Zwischenraum auf der Mittellinie mit einem Hautmarker oder durch Eindrücken der Haut mit der Nadelkappe.

Präparieren und drapieren Sie den Patienten in steriler Technik. Reinigen Sie einen Bereich von mindestens 10 cm mit Betadin- oder Chlorhexadin-Peeling in kreisenden Bewegungen. Wenn das Kit mit vorgefertigten Abdeckungen geliefert wird, verwenden Sie die feste Abdeckung zwischen Rücken und Bett und die gefensterte Abdeckung über dem Rücken. Sterile Handtücher können ebenfalls verwendet werden.

Mit 1 % oder 2 % Lidocain wird eine lokale Anästhesie durchgeführt. Palpieren Sie die Landmarken und führen Sie die Anästhesienadel in denselben Raum ein, wobei Sie zunächst ein subkutanes Rädchen machen und dann die Nadel in den interspinösen Raum lenken, um eine tiefere Anästhesie zu erzeugen. Das Sondieren mit der Anästhesienadel kann auch helfen, die Lage der Dornfortsätze zu identifizieren, wenn diese schwer zu ertasten sind. Ultraschall kann auch bei der Lokalisierung von knöchernen Landmarken bei krankhaft fettleibigen Patienten hilfreich sein

Bereiten Sie Ihr Manometer und die Sammelröhrchen vor. Viele Manometer werden in zwei Teilen geliefert, die miteinander verbunden werden müssen. Schließen Sie das Manometer an das Drei-Wege-Ventil in vertikaler Position an, der Knopf am Ventil zeigt auf den Anschluss, der ausgeschaltet ist.

Benutzen Sie die Seite Ihrer nicht-dominanten Hand, um sich gegen den Rücken des Patienten abzustützen und stabilisieren Sie die Spitze der Nadel zwischen Zeigefinger und Daumen. Verwenden Sie Ihre dominante Hand, um Druck auszuüben und die Nadel mit dem Stilett vorzuschieben. Die schräge Kante der Nadel sollte parallel zu den Bandfasern verlaufen, die von Kopf bis Fuß verlaufen. Die Abschrägung zeigt nach oben, wenn der Patient auf der Seite liegt, und nach rechts oder links, wenn er aufrecht sitzt. Die Nadel zeigt leicht nach kaudal, in Richtung des Nabels des Patienten (siehe Abb.).

Durchdringen Sie die Haut, das subkutane Gewebe, das Ligamentum supraspinale, das Ligamentum interspinale und schließlich das Ligamentum flavum. Beim Durchdringen des Ligamentum flavum ist oft ein Knacken zu spüren. Entfernen Sie den Mandrin und achten Sie auf Liquorfluss. Wenn kein Liquor vorhanden ist, schieben Sie die Nadel langsam um jeweils 1-2 mm vor, entfernen Sie den Mandrin und achten Sie auf Liquorfluss. Wenn die Nadel oberflächlich auf Knochen trifft, hat sie wahrscheinlich einen Dornfortsatz getroffen und muss nach rostral oder kaudal umgelenkt werden. Wenn sie tiefer auf den Knochen trifft, hat sie wahrscheinlich einen Querfortsatz berührt, was bedeutet, dass die Nadel nach rechts/links umgelenkt werden muss. Stellen Sie sicher, dass Sie die Nadel in den subkutanen Raum zurückziehen, ohne die Spitze vom Patienten zu entfernen, und richten Sie den Winkel neu aus, bevor Sie die Nadel neu ausrichten

Wenn der Liquor sichtbar ist, befestigen Sie Ihr Manometer an der Nadel und lassen Sie die Flüssigkeit fließen und messen Sie den Druck. Benutzen Sie eine Hand, um die Nadel zu stabilisieren, leichte Schwankungen treten mit der Atmung auf. Der normale Druck für Erwachsene liegt im Bereich von 7-18 cmH2O. Verwenden Sie die Auffangröhrchen, um etwa 1 ml Flüssigkeit pro Röhrchen zu erhalten. (Abb. 2)

Ersetzen Sie den Mandrin, bevor Sie die Nadel aus dem Patienten entfernen. Reinigen Sie die Stelle und legen Sie einen sauberen Verband an. Es gibt keine überzeugenden Daten, um eine Empfehlung für Bettruhe nach dem Eingriff zu unterstützen, jedoch lassen die meisten Ärzte die Patienten für eine Stunde flach liegen.

Laborstudien

Untersuchen Sie die Flüssigkeit, indem Sie sie bei gutem Licht vor ein weißes Blatt Papier halten.

Ist sie trüb, trübe oder blutig erscheinend? Ordnen Sie eine Laboranalyse wie folgt an:

• Röhrchen 1: Zellzahl und Differentialblutbild
• Röhrchen 2: Gram-Färbung, Bakterien- und Viruskulturen
• Röhrchen 3: Glukose, Protein, Proteinelektrophorese (falls angezeigt)
• Röhrchen 4: Zweite Zellzahl und Differentialblutbild.
• Röhrchen 3 oder 4 können für spezielle Tests oder zusätzliche Kulturen verwendet werden

CSF Auswertung
	Glucose (50-80mg/dL)	Protein (15-45mg/dL)	WBC <5Zellen/uL)	RBC (0-500 Zellen/uL*)		Andere
Bakterielle Meningitis	Niedrig	Erhöht, >50	Erhöht 500-10.000, PMN-Vorherrschaft	Normal		+Gram-Fleck, Hoher Öffnungsdruck
Virale Meningitis	Normal	Normal bis leicht erhöht	Erhöht, 6-1000, Lymphozyten-Überwiegen	Variable		Hohe Erythrozytenzahlen können bei Herpes-Enzephalitis auftreten
Tuberkulose	Niedrig	Hoch	Hoch	Normal
Subarachnoidalblutung	Normal	Normal	Normal	Hoch +xantho-chromia		Wenn Röhre 4 weniger als 500 Zellen/uL aufweist, wahrscheinlich traumatisch*
Guillan Barre Syndrom	Normal	Hoch	Normal	Normal
Multiple Sklerose	Normal	Normal	Normal	Normal	Oligoklonale Banden bei Elektropherese

* die normale Anzahl der Erythrozyten im Liquor ist Null, aber traumatische Entnahmen sind wegen des epiduralen Gefäßplexus häufig. Es gibt keinen klaren Konsens darüber, „wie niedrig akzeptabel ist“, wenn man auf eine SAH untersucht. Die Anzahl der Erythrozyten sollte von Tube1 > Tube 4 abnehmen. Eine Korrelation mit dem klinischen Verdacht ist oft erforderlich, und die Punktion muss möglicherweise wiederholt werden.

Komplikationen

1. Post-LP-Kopfschmerz, am häufigsten (10-30%). Resultiert aus niedrigem Liquordruck oder anhaltendem Liquorleck. Spricht in der Regel gut auf eine IV-Koffeintherapie oder ein epidurales Blutpflaster an.
2. Sehr selten. Bei rascher neurologischer Verschlechterung nach einer LP ist der Patient sofort zu reanimieren und die Neurochirurgie zu konsultieren. Siehe „Besondere Überlegungen“ unten.
3. Epidurales oder subdurales Hämatom. Entwickelt sich Stunden bis Tage nach dem Eingriff. Bei Patienten, die nach einer kürzlich durchgeführten LP in die Notaufnahme kommen, sollte dies immer untersucht werden.
4. Epidermoidale Tumore

Besondere Überlegungen

1. Generell kann eine LP bei neurologisch intakten Patienten ohne vorheriges Kopf-CT durchgeführt werden. Der Grund, zuerst ein CT zu machen, wäre der Ausschluss eines Masseneffekts, der die Wahrscheinlichkeit einer Hernie nach Liquorentfernung erhöhen könnte. Es gibt einige Patientenpopulationen, die ein Kopf-CT vor einer LP rechtfertigen: Patienten mit einem höheren Risiko für eine intrakranielle Masse. Dazu gehören immunsupprimierte Patienten, wie z. B. Patienten mit HIV, und Patienten mit einem fokalen neurologischen Defizit, depressivem Mentalstatus oder mit Papillenödem. Ein CT schließt die Möglichkeit eines erhöhten intrakraniellen Drucks nicht vollständig aus.
2. Wenn der Verdacht auf eine ZNS-Infektion besteht, sollte die Durchführung einer LP die Verabreichung geeigneter empirischer Antibiotika nicht verzögern. Die Vorbehandlung mit Antibiotika kann die Ausbeute der Flüssigkeitskulturen verringern. Eine Verzögerung der Behandlung bei schwer erkrankten Patienten ist schädlich für ihr Ergebnis!

1. Euerle B. 2013 Spinal Puncture and Cerebrospinal Fluid Examination (60). In Roberts and Hedges‘ Clinical Procedures in Emergency Medicine.
2. Reichman E. 2004 Lumbalpunktion (96). In Emergency Medicine Procedures.
3. Silver B. Lumbar puncture. N Engl J Med. 2007 Jan 25;356(4):424-5
4. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 NEJM Videos.
5. Lumbalpunktion (n.d) In UCSF Procedures Training. Abgerufen von http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/
6. Doherty CM, Forbes RB. Diagnostic lumbar puncture. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102.
7. http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/neurological/lumbar_puncture_lp_92,P07666