Low Back Pain and Pelvic Floor Disorders

Definition/Beschreibung

Low-Back-Pain (LBP) ist ein Zustand mit lokalisierten Schmerzen an der Lendenwirbelsäule mit oder ohne Symptome an den distalen Extremitäten, dessen Ätiologie häufig unbekannt ist. Die Verbindung zwischen LBP und Beckenbodendysfunktion (PFD), insbesondere bei Frauen, wird in der Literatur immer deutlicher, jedoch müssen die Merkmale, die diese Korrelation definieren, noch festgelegt werden. Beckenbodenstörungen (PFD) treten auf, wenn die Muskeln, aus denen der Beckenboden besteht, nicht richtig kontrahieren, was zu Harninkontinenz, Beckenorganprolaps, Stuhlinkontinenz oder anderen sensorischen und Entleerungsanomalien des unteren Harn- und GI-Trakts führen kann. Die Beckenbodendysfunktion (PFD) ist vielschichtig und kann durch Parameter wie Schwäche, schlechte Ausdauer, übermäßige Spannung, verkürzte Länge und Überaktivität charakterisiert werden. Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass Personen mit Kreuzschmerzen eine signifikante Beeinträchtigung der Beckenbodenfunktion im Vergleich zu Personen ohne Kreuzschmerzen aufweisen.

Epidemiologie /Etiologie

Kreuzschmerzen (LBP) sind eine der häufigsten muskuloskelettalen Erkrankungen; etwa 70-80 % der Bevölkerung erleiden im Laufe ihres Lebens mindestens eine Episode von Kreuzschmerzen. Trauma, Krankheit und sogar schlechte Haltungsgewohnheiten sind einige der unzähligen Ursachen für LBP, jedoch können nur etwa 15 % der Fälle auf eine spezifische Ursache zurückgeführt werden. Studien zeigen eine schlechte Korrelation zwischen der Pathologie und den damit verbundenen Schmerzen und Behinderungen.

Über 25 % aller Frauen und mehr als ein Drittel der über 65-Jährigen leiden unter PFD. Die wahre Prävalenz von PFD wird aus mehreren Gründen unterschätzt: Heterogenität der Studienpopulationen, fehlende standardisierte Definitionen und zu wenig berichtete Symptome aufgrund der sensiblen Natur. Obwohl es sich bei PFD um ein physiologisches Problem handelt, können die psychosozialen Auswirkungen die Lebensqualität des Patienten wesentlich stärker beeinträchtigen. Chronische Gesundheitsprobleme im Zusammenhang mit PFD werden in den nächsten 30 Jahren schätzungsweise um 50 % zunehmen, da immer mehr Frauen das 65ste Lebensjahr erreichen. PFD hat typischerweise nicht eine spezifische Ursache. Die Entwicklung von PFD beinhaltet höchstwahrscheinlich anatomische, physiologische, genetische, reproduktive und Lebensstil-Komponenten.

Die Hauptrisikofaktoren sind

• Schwangerschaft/Kindergeburt,
• Alter,
• hormonelle Veränderungen,
• Fettleibigkeit,
• untere Harnwegsinfekte und
• Beckenchirurgie.

Eine Längsschnittstudie an jüngeren, mittleren und älteren Frauen berichtete, dass Frauen mit vorbestehender Inkontinenz, Magen-Darm-Problemen und Atembeschwerden mit höherer Wahrscheinlichkeit LBP entwickelten als Frauen ohne solche Probleme. Dies wurde als Folge der veränderten Morphologie und der veränderten Haltungsaktivität der Rumpfmuskulatur einschließlich der Atem- und Kontinenzmuskeln angesehen, die die Wirbelsäule und das Becken mechanisch unterstützen.

Anatomie

Lumbopelvines Stabilitätssystem

Knochen- und Bandstrukturen, Muskelkompressionskräfte und die Kontrolle des Nervensystems tragen alle zur lumbopelvinen Stabilität bei. Zu den Knochen- und Bandstrukturen gehören die Lendenwirbel und die stützenden Bänder, das Becken, die Schambeinfuge und die Iliosakralgelenke. Diese Anordnung überträgt das Gewicht vom Oberkörper durch die lumbosakrale Wirbelsäule und über das Becken auf die Oberschenkelköpfe. Das Zwerchfell, der Transversus abdominis, der PFM und der Multifidus arbeiten synergetisch, um die Haltung durch die intraabdominale Druckregulation und die thorakolumbale Faszienspannung zu beeinflussen. Das Nervensystem bewertet die Anforderungen der lumbopelvinen Kontrolle, bestimmt den aktuellen Status der Region und setzt Strategien ein, um diese funktionellen Anforderungen zu erfüllen.

Der Beckenboden bildet die untere Grenze der Bauch-Becken-Höhle. Er stützt die abdomino-pelvinen Organe und die PFM sind die einzige transversal lasttragende Muskelgruppe im Körper. Diese Muskeln funktionieren als eine Einheit, anstatt einzeln zu kontrahieren. Sie spielen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung und Erhöhung des intra-abdominalen Drucks während funktioneller Aufgaben wie Heben, Niesen, Husten und Lachen, um Harn- und Stuhlinkontinenz zu verhindern. Der PFM nutzt zusammen mit den tiefen Bauchmuskeln und dem Multifidus einen Feed-Forward-Mechanismus, um den Rumpf zu stabilisieren und den intraabdominalen Druck als Reaktion auf Rumpfstörungen zu kontrollieren.

Merkmale/Klinische Präsentation

Einige Merkmale von Patienten, die sich mit LBP zusammen mit Beckenbodenstörungen vorstellen:

• Frauen mittleren bis höheren Alters
• Vaginale Entbindung (Risiko steigt mit mehreren Entbindungen)
• Übergewicht
• Lumbopelvine Schmerzen
• Inkontinenz
• Chronische Verstopfung
• Chronische Beckenschmerzen
• Dysparaunie (schmerzhafter Geschlechtsverkehr)

Viele Frauen mit einer Dysfunktion des neuromuskulären Kernsystems des Beckens (PCNS) weisen eine hintere Beckenneigung und eine verminderte Lendenlordose auf. Studien deuten darauf hin, dass Schmerzen in der Iliosakralregion die motorische Kontrolle des PFM verringern können. Auch Männer können Störungen des Beckenbodens haben, aufgrund der Anatomie des männlichen Beckens ist dies jedoch weniger häufig. Das männliche Becken ist dichter gepackt, was einen schnelleren propriozeptiven Überlauf und eine schnellere Muskelrekrutierung ermöglicht.

Differenzialdiagnose

PFD und LBP sind schwer zu diagnostizieren, da sie aufgrund der schlechten Assoziation zwischen der Pathophysiologie, den vom Patienten berichteten Anzeichen und Symptomen und der anatomischen Evidenz viele Herausforderungen darstellen.

• Cauda-Equina-Syndrom
• Sexuelle Dysfunktion.
• Harnwegsinfektion

Untersuchung

Anamnese

Sichern Sie sich eine gründliche Anamnese, klären Sie alle roten Fahnen und fragen Sie den Patienten, wie die Anzeichen/Symptome seine Funktion beeinträchtigt haben. Die folgenden Fragen können verwendet werden, um festzustellen, ob der Patient Anzeichen/Symptome einer PFD aufweist.

• Wie oft urinieren Sie? (Normal – alle 2-4 Stunden oder 6-8 mal am Tag)
• Haben Sie jemals Urinverlust bei Aktivitäten wie Husten, Niesen, Lachen oder Sport?
• Haben Sie jemals Urinverlust in Verbindung mit plötzlichem starkem Drang?
• Haben Sie Schwierigkeiten, die Toilette rechtzeitig zu erreichen?
• Haben Sie jemals die Kontrolle über Ihren Stuhlgang verloren?

Die Bewertung von LBP sollte mit dem Ausfüllen des Oswestry Disability Index (ODI) beginnen; basierend auf dem Ergebnis des Patienten sollte ein behandlungsbasiertes Klassifizierungssystem oder ein beeinträchtigungsbasierter Ansatz verwendet werden, um die beste Intervention zu bestimmen.

Physikalische Untersuchung

• Beobachtung der Körperhaltung
• Palpation
• Neurologisches Screening
• AROM der Lendenwirbelsäule und der Hüfte
• Beurteilung der Gelenkbeweglichkeit der Lendenwirbelsäule
• Abklärung der Hüfte auf eine Beteiligung (Scour Test, FABER) Die Querschnittsstudie von Dufour et al. bestätigt frühere Forschungen, die die potenzielle Verwendung eines Forced-FABER-Tests als prädiktiven Test für das Vorhandensein von Beckenbodenzärtlichkeit, einem Parameter von PFD, nahelegen.
• Untersuchung des Iliosakralgelenks auf Beteiligung (Posterior Shear Test, Gaenslen’s Test)

Die Mehrheit dieses Patientenprofils (LBP und PFD) wird höchstwahrscheinlich von Stabilisierungsmaßnahmen profitieren. Basierend auf den primären Beschwerden des Patienten kann es notwendig sein oder auch nicht, mit einer vollständigen Beckenbodenuntersuchung fortzufahren.

• Eine vollständige Beckenbodenuntersuchung sollte umfassen:

1. Vaginale Palpation – qualitativ entweder als korrekte oder inkorrekte Muskelkontraktion bewertet, hilft eine digitale Beckenbodenuntersuchung, die Korrelation zwischen lumbopelvinen Schmerzen und Beckenbodenmuskelfunktion besser zu verstehen. Das Vorhandensein von Beckenboden-Zärtlichkeit war der häufigste Befund in der Studie , Gefolgt von Beckenbodenschwäche
2. Transabdominaler Ultraschall zur Beurteilung der Qualität der willkürlichen und unwillkürlichen PFM- und TrA-Muskelaktivierung
3. Die Einstufung der PFM-Kraft sollte mit einem Perineometer und/oder Nadel EMG durchgeführt werden, um quantitative Daten über PFM-Kontraktionen zu erhalten

Medizinisches Management

Pharmakologisches Management

Die Pharmakotherapie befasst sich mit den Inkontinenzproblemen und nicht mit dem zugrunde liegenden Problem der PFD. Das Ziel dieser Medikamente ist es, den Schließdruck der Harnröhre zu erhöhen, indem sie auf die quergestreifte und glatte Muskulatur der Harnröhre wirken. Einige Patienten mit LBP entscheiden sich für Schmerzmittel oder Kortikosteroid-Injektionen, um die Symptome zu lindern, doch diese Therapien behandeln weder PFD noch das zugrunde liegende Problem des LBP.

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Behandlung ist für Frauen mit LBP und PFD indiziert, die von konservativen Behandlungen wie Physiotherapie nicht profitieren und Symptome haben, die ihr tägliches Leben erheblich beeinträchtigen.

Chirurgische Eingriffe zur Behandlung von PFD:

• Pubovaginale Schlinge
• Implantation eines künstlichen Harnröhrenschließmuskels
• Midurethrale Schlinge

Physikalische Therapie

Physikalische Therapiemaßnahmen umfassen Beckenbodentraining, manuelle Therapie, Biofeedback, Bewegungsmuster und Verhaltensänderungen. Manuelle Therapie und Biofeedback werden eingesetzt, um das Bewusstsein für den Beckenboden zu erhöhen und die Fähigkeit des Patienten zu verbessern, den Muskel zu kontrahieren und zu entspannen sowie ihn zu stärken.

Die Kontrolle der Beckenbodenmuskulatur ist der Schlüssel zur Vorbeugung von Harninkontinenz und zur Behandlung von Schmerzen im Beckenbereich. Beckenbodendysfunktion kann durch Stärkung und Verbesserung der Wahrnehmung und Kontrolle der Beckenbodenmuskulatur behandelt werden. Die Kombination von PFMT und Biofeedback hat im Vergleich zu PFMT allein bessere Ergebnisse gezeigt, und einige Studien zeigen, dass die elektrische Stimulation den Nutzen von Biofeedback und PFMT verstärken kann.

Die Studie von Xia B et al. zeigt, dass Beckenbodenübungen in Kombination mit der Routinebehandlung signifikante Vorteile in Bezug auf Schmerzlinderung und Behinderung gegenüber der Routinebehandlung allein bieten. Der Beckenboden kann durch Co-Aktivierung der Bauchmuskeln gefördert werden und umgekehrt. Die Bauchmuskeln kontrahieren als Reaktion auf einen Befehl zur Kontraktion des Beckenbodens und die PFM kontrahieren als Reaktion auf einen Befehl zur „Aushöhlung oder Versteifung“ des Bauches.

Eine randomisierte Kontrollstudie, die an 20 Frauen mit chronischem LBP durchgeführt wurde und die Routine-Physiotherapie mit zusätzlichem PFM-Training verglich, zeigte eine größere Verbesserung der PFM-Kraft und -Ausdauer zusammen mit einer signifikanten Reduzierung der Schmerzen und der funktionellen Behinderung, aber es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen gefunden. Es scheint, dass das PFM-Training in Kombination mit der Routinebehandlung der Routinebehandlung allein bei Patienten mit chronischem LBP nicht überlegen war.

Die aktuelle Evidenz unterstützt das vorangegangene Übungsprotokoll; jedes Übungsprotokoll hat das gemeinsame Ziel, die neuromuskuläre Kontrolle des Beckenbodens und der tiefen Bauchmuskeln in einer funktionellen Angelegenheit wiederzuerlangen. Es gibt auch starke Evidenz für PFM-Training als konservative Behandlung von Stressharninkontinenz.

Übungsprogression zur Behandlung von PFD/LBP:

Exercise Progression to Address PFD/LBP

Stage	Process	Ziel	Dosierung
Zwerchfellatmung	Der Patient sitzt in aufrechter Haltung, eine Hand auf der Brust, die andere auf dem Bauch (zur Selbstwahrnehmung); Der Patient dehnt seinen Bauch beim Einatmen.	Um die Anhebung des Brustkorbs zu minimieren und den intra-abdominalen Druck zu erhöhen. Dadurch wird eine leichte Dehnung der Bauchmuskeln erzeugt, was die kontraktile Kraft erhöht und eine stärkere PFM-Kontraktion fördert.	Konsistentes und korrektes Atemmuster während der täglichen Aktivitäten
Tonische Aktivierung	Der Patient platziert seine Finger medial zum ASIS für taktiles Feedback. Der pt aktiviert die TrA, was die PFM zur Co-Kontraktion beeinflusst.	Durch den Co-Kontraktionsmechanismus des TrA wird ein sanfter und längerer Muskelhalt des PFM gefördert	5 Wiederholungen 5x täglich; allmähliche Steigerung auf 30-40 Sekunden Haltezeit
Muskelstärkung	Der Patient führt in Rückenlage das abdominale Einzugsmanöver (ADIM) durch und behält einen starken Halt bei, während er den PFM so weit wie möglich nach oben zieht, als ob er den Urinfluss stoppen möchte.	Das PFM soll gestärkt werden, um den Urinverlust zu verringern und die Bauchmuskeln zu stärken, um die Stabilität der Wirbelsäule zu fördern	Der Patient soll die Übung 3-5 Sekunden lang halten und laut mitzählen
Funktionelle Ausatmungsmuster	Der Patient sitzt aufrecht und beginnt mit einem anhaltenden Nasenblasen. Der Patient sollte die PFM-Aktivierung während der Exspiration selbst beurteilen.	Das PFM soll so trainiert werden, dass es als Reaktion auf funktionelle Belastungen aktiviert wird (z. B. Nasenschnäuzen, Husten, Niesen)	Wiederholen Sie die Übung 5-mal
Aufprallende Aktivitäten	Schreiten Sie zu einer funktionellen, aufprallenden Aktivität, während Sie die Kontraktion von Bauch und PFM beibehalten. (z.B. Laufen, Bewegung, Heben von Gegenständen)	Um neu erlernte Aktivierungsmuster in funktionelle Aktivitäten zu übertragen, sobald der Patient Husten/Niesen ohne Verlust erreicht	Spezifisch für jeden Patienten

Lumbale Stabilisierungsübungen:

Lumbale Stabilisierungsübungen

Transversus Abdominis	Bauchmuskel Verspannung Verspannung mit Fersenrutschen Verspannung mit Beinheben Verspannung mit Überbrückung Verspannung im Stehen	8s hold x 20reps 4s hold x 20reps 4s hold x 20reps 8s hold x 30reps 8s hold x 30reps
Multifidus	Vierbeiniges Armheben mit Abstützung Vierbeiniges Beinheben mit Abstützung Vierbeiniges alt. Arm-/Beinheben mit Abstützung	8s halten x 30reps 8s halten x 30reps 8s halten x 30reps
Schräge Bauchmuskeln	Seitliche Planken mit gebeugten Knien Seitliche Planken mit gestreckten Knien gestreckt	8s halten x 30 Wiederholungen 8s halten x 30 Wiederholungen

Die Behandlung für diesen Patienten sollte auch eine Aufklärung über gesunde Lebensgewohnheiten beinhalten, um eine optimale Funktion des lumbopelvinen Stabilitätssystems zu fördern. Beispiele für diese Gewohnheiten sind eine gute Körperhaltung, die Aufrechterhaltung eines gesunden Körpergewichts, die richtige Ernährung, regelmäßige Bewegung und der Verzicht auf das Rauchen.

Ressourcen

• Interaktiver Atlas des weiblichen Beckens

  Beckenphysiotherapie – Kegeln oder nicht? Diese Präsentation wurde von Carolyn Vandyken erstellt, einer Physiotherapeutin, die sich auf die Behandlung von männlichen und weiblichen Beckenfunktionsstörungen spezialisiert hat. Sie bietet auch Ausbildung und Mentoring für Physiotherapeuten an, die ebenfalls an der Behandlung dieser Dysfunktionen interessiert sind. In der Präsentation gibt Carolyn einen Überblick über die Anatomie des Beckens, die Geschichte der Kegel-Übungen und was die Evidenz darüber aussagt, wann Kegel-Übungen für unsere Patienten geeignet sind und wann nicht. Betrachten Sie die Präsentation

  Beckenboden-Dysfunktion und LBP: Diagnose und Management Diese Präsentation, erstellt von Rico Buentello, Christine Castillo, Martini Castaneda und Dylan Cooke; Texas State DPT Class. Die Präsentation ansehen

  Beziehung zwischen LBP und Störungen des Beckenbodens Diese Präsentation, erstellt von Ashley Aikman, Delesa Monroe, Ashley Trotter, Michael Landin; Texas State Class of 2014, Evidence-based Practice Projekte für PT7539 Ortho Spine Kurs. Zusammenhang zwischen LBP und Störungen des Beckenbodens / Präsentation ansehen

  Klinisches Fazit

  Transabdominaler Ultraschall hat bewiesen, dass die PFM und die Rumpfmuskulatur gemeinsamkontrahieren, um die Stabilität der Lendenwirbelsäule und des Beckens zu gewährleisten. Ein Mangel an neuromuskulärer Kontrolle im PFM kann mit einer Instabilität des Rumpfes einhergehen, was zu LBP führt.

  Für den Physiotherapeuten ist es wichtig, die Dysfunktion des Beckenbodens bei der Beurteilung und Behandlung von Patienten mit LBP zu berücksichtigen. Obwohl die jüngste Forschung viele Fortschritte bei der Beziehung zwischen LBP und PFD gemacht hat, sind noch viele weitere Fortschritte nötig, um die Beziehung zwischen den beiden Zuständen endgültig zu etablieren und erfolgreiche Interventionstechniken zu identifizieren.

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  23. Physio Fitness | Physio REHAB | Tim Keeley.Correct core activation – engage your TA and pelvic floor! | Feat. Tim Keeley | Nr.18 | PhysioREHAB.Erhältlich bei https://www.youtube.com/watch?v=X0HzXm3epAU
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