Angesichts der höheren Kosten von IVIg im Vergleich zu TPE ist eine Neubewertung ihres klinischen Nutzens und der damit verbundenen Nebenwirkungen relevant. Die Guillain-Barré-Syndrom-Studiengruppe hat erstmals die Wirksamkeit der TPE nachgewiesen, als 245 Patienten an 21 nordamerikanischen Behandlungsstandorten randomisiert fünf bis sechs Mal ein Plasmavolumen-Austausch über 14 Tage oder „best supportive care“ erhielten. In dieser Studie hatte die TPE-Gruppe eine kürzere mediane Zeit bis zur Verbesserung um einen Grad (19 vs. 40 Tage; p < 0,001), einen höheren Prozentsatz von Patienten, die sich nach 4 Wochen um einen Grad verbessert hatten (59% vs. 39%, p < 0,001). 39 %, p < 0,01), kürzere Zeit bis zum Gehen ohne fremde Hilfe (53 vs. 85 Tage; p < 0,001) und kürzere mittlere Zeit an der Beatmungsmaschine (24 vs. 48 Tage, p < 0,01). TPE und supportive Pflege zeigten keinen Unterschied in der Komplikationshäufigkeit . Eine Cochrane-Datenbank-Review von sechs klinischen Studien (649 Patienten) bestätigte, dass die TPE der unterstützenden Behandlung in Bezug auf mehrere funktionelle Ergebnisgrößen überlegen ist. Die TPE war mit weniger schweren Folgeerscheinungen nach einem Jahr, weniger infektiösen Ereignissen und weniger Herzrhythmusstörungen verbunden als die unterstützende Behandlung. Die Gutachter kamen zu dem Schluss, dass die TPE „die erste und einzige Behandlung ist, die der alleinigen unterstützenden Behandlung nachweislich überlegen ist“ und als Standard angesehen werden sollte, an dem neue Behandlungen gemessen werden sollten.
Die TPE diente daher als Standardbehandlungsarm für zwei große randomisierte Studien, die den Einsatz von IVIg bei Patienten mit schwerem GBS untersuchten. Im Jahr 1992 randomisierte die niederländische Guillain-Barré-Studiengruppe 147 Patienten auf fünf bis sechs TPEs oder fünf tägliche IVIg-Infusionen von 0,4 Gramm/kg. Der Einsatz von IVIg war mit einer kürzeren medianen Zeit bis zur Verbesserung um einen Grad und einem signifikant höheren Prozentsatz von Probanden verbunden, die sich nach vier Wochen um einen oder mehrere Grade verbesserten. Bei der dreimonatigen Untersuchung wurde jedoch kein signifikanter Unterschied bei diesem primären Ergebnis festgestellt. Bemerkenswert ist, dass in dieser Studie die mit TPE behandelten Patienten nicht besser abschnitten als die Patienten in der Studie der Guillain-Barré-Syndrom-Studiengruppe, die eine unterstützende Behandlung erhielten. Im Nachhinein wurde festgestellt, dass die niederländische Studie der Guillain-Barré Study Group die beiden Therapien nicht angemessen verglichen hat. Die Definition von Funktionsgrad 3 als „in der Lage, ≥10 m mit einem Rollator oder einer Stütze zu gehen“ führte dazu, dass Patienten in die Studie aufgenommen wurden, die von der Guillain-Barré-Syndrom-Studiengruppe als Funktionsgrad 2 eingestuft worden wären. Die Rekrutierung von weniger schwer betroffenen GBS-Patienten könnte die Wirksamkeit der TPE maskiert haben. Noch besorgniserregender war das unzureichende Matching in den Behandlungsarmen der Studie. Die TPE-Gruppe war älter und 41 % der Probanden hatten bei Studienbeginn verminderte zusammengesetzte Muskelpotenziale. Im Vergleich dazu war die IVIg-Gruppe jünger und hatte nur bei 27 % der Patienten verminderte zusammengesetzte Muskelpotentiale. Alter und verminderte zusammengesetzte Muskelpotentiale sind die beiden zuverlässigsten negativen prognostischen Faktoren für das Ansprechen auf TPE bei GBS. Ähnliche Probleme mit der Gleichwertigkeit der TPE- und IVIg-Gruppen wurden auch in einer neueren Studie von Alshekhlee et al. gesehen, in der die Patienten, die TPE erhielten, älter waren und höhere Komplikationsraten und, nicht überraschend, höhere Sterblichkeitsraten aufwiesen.
Die zweite größere Studie der Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group fand eine Gleichwertigkeit zwischen IVIg und TPE bei den Patienten über mehrere Behinderungsparameter hinweg, mit gleich niedrigen Raten von Behandlungskomplikationen und der Anzahl der Todesfälle . Während die TPE theoretisch das Risiko von Infektionen und Blutungen durch die Entfernung von Immunglobulinen und Gerinnungsfaktoren erhöhen könnte, traten beide AEs in der TPE-Gruppe im Vergleich zur IVIg-Gruppe weder in dieser Studie noch in Studien mit TPE im Vergleich zur supportiven Versorgung häufiger auf.
Tabelle 4 zeigt AEs, die mit der TPE- und IVIg-Behandlung assoziiert sind. Die Nebenwirkungsprofile sind ähnlich in Bezug auf Schweregrad und Häufigkeit von leichten und schweren Reaktionen. Die Profile unterscheiden sich in Bezug auf die Art der Reaktionen und die ihnen zugrunde liegende Pathophysiologie.
Die Häufigkeit von unerwünschten Komplikationen im Zusammenhang mit der TPE wurde mit 4,75% bis 36% der Verfahren angegeben. Die überwiegende Mehrheit der Reaktionen ist mild, leicht zu behandeln und selbstlimitierend. Schwerwiegende Reaktionen, definiert als solche, die lebensbedrohlich sein können, wurden in 0,12 % der TPEs berichtet. Couriel und Weinstein beobachteten eine höhere Inzidenz schwerer Reaktionen, nämlich 6,15 %, die alle mit Komplikationen beim Legen des Zentralkanals zusammenhingen, wobei nur 23 % der Patienten über einen peripheren Zugang behandelt wurden. Im Gegensatz dazu stellten Basic-Jukic et al. in einer Studie, in der 72 % der TPE-Eingriffe über einen peripheren Gefäßzugang durchgeführt wurden, eine geringere Reaktionsrate fest. Somit ist bei der TPE die Häufigkeit von Reaktionen, die direkt auf das Verfahren über den peripheren Zugang zurückzuführen sind, geringer als bei der zentralen Leitungslegung . Während häufig angenommen wird, dass alle Patienten, die sich einer TPE bei neurologischen Erkrankungen unterziehen, einen zentralen Zugang benötigen, zeigen Studien, dass die Mehrheit (72 bis 96 %) der Patienten eine TPE über einen peripheren Gefäßzugang zufriedenstellend durchführen kann.
Die Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen von IVIg wurde bei 11 bis 81 % der Patienten, die Infusionen erhalten, angegeben, wobei neuere Studien Reaktionsraten von 36 bis 42 % zeigen. Wie bei TPE sind die meisten Nebenwirkungen mild, leicht zu behandeln und selbstlimitierend. Die Häufigkeit von schweren, lebensbedrohlichen Reaktionen ist selten.
Die Reduzierung unnötiger Kosten ist entscheidend, um der zunehmenden Unerschwinglichkeit der Gesundheitsversorgung entgegenzuwirken, die sich mittlerweile in der Tatsache widerspiegelt, dass 15 % der Amerikaner keine Krankenversicherung haben. Krankenhäuser sind motiviert, Möglichkeiten zur Kostenreduzierung zu finden, ohne dabei das Ergebnis für den Patienten zu beeinträchtigen, insbesondere im stationären Bereich, wo prospektive Vergütungsvereinbarungen mit öffentlichen und privaten Versicherern Kostendämpfung belohnen. Die Erstattung wird in den meisten Fällen prospektiv festgelegt und bleibt unabhängig von den tatsächlichen Kosten für die Versorgung eines einzelnen Patienten fix. Medicare zum Beispiel zahlt den meisten Krankenhäusern einen festen Betrag, der sich nach der Diagnosis Related Group (DRG) richtet, der der Aufenthalt zugewiesen ist. Die meisten privaten Versicherer zahlen einen festen Tagessatz, der in der Regel unabhängig davon ist, wie viel für Prozeduren, Medikamente, Versorgungsgüter und andere Ressourcen ausgegeben wird.
Seit der Plasmaaustausch/Sandoglobulin-Guillain-Barré-Syndrom-Studie könnte die Annahme ähnlicher Kosten die Neurologen beeinflusst haben, IVIg als erste Wahl zur Behandlung von GBS anstelle von TPE zu verwenden. In ähnlicher Weise könnte die Verwendung von IVIg anstelle von TPE bei der Behandlung anderer neurologischer Erkrankungen (Tabelle 5), einschließlich der chronisch entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie und der Myasthenia gravis, ebenfalls von dieser Sichtweise beeinflusst sein.
Der Durchschnittspreis für IVIg ist seit der Plasmaaustausch/Sandoglobulin Guillain-Barré-Syndrom-Studie hat sich mehr als verdoppelt, von etwa 30 Dollar pro Gramm auf 70 Dollar.22 (Stand: 6. April 2010). Während die Kosten für HSA, die für den Volumenersatz bei TPE verwendet werden, nicht unerheblich sind, werden sie durch den 2,2-fach höheren Durchschnittspreis für IVIg in den Schatten gestellt. Die Verwendung von weniger als durchschnittlich 2,8 Litern HSA pro Verfahren aufgrund kleinerer Patientenplasmavolumina vergrößert diese HSA-IVIg-Kostenlücke weiter. Andere Ressourcen, die für die Durchführung eines TPE-Verfahrens benötigt werden (z. B. das Pflegepersonal, Einwegartikel einschließlich des Apherese-Schlauch-Sets und die Amortisation des Blutverarbeitungsgeräts), betragen weniger als 25 % der Kosten für eine Serie von fünf IVIg-Infusionen zur Behandlung eines 70 kg schweren erwachsenen Patienten.
Es gibt nur wenige Veröffentlichungen, die die Kosten von IVIg und TPE für GBS vergleichen. Frühe Studien fanden, dass TPE kostensparend ist. Im Jahr 1999 veröffentlichten kanadische Forscher jedoch eine Kostenminimierungsanalyse, die die Kosten für IVIg und Albumin möglicherweise zu hoch angesetzt hat. Während die kanadische Gruppe feststellte, dass TPE kosteneffektiver als IVIg war (TPE $6.204/Patient gegenüber IVIg $10.165/Patient), haben sie möglicherweise versehentlich veröffentlichte Listenpreise für IVIg-Produkte einbezogen, was zu einer durchschnittlichen Kostenschätzung führte, die etwa doppelt so hoch war wie der tatsächliche Marktpreis für IVIg in den USA zu dieser Zeit. Die angenommenen durchschnittlichen Kosten von $90 pro 250 ml Flasche HSA waren wiederum dramatisch höher als der US-Krankenhauspreis für HSA zu irgendeinem Zeitpunkt im letzten Jahrzehnt. Diese Gruppe wandte auch einen Stundenlohn für Krankenschwestern an ($15,25), der wesentlich niedriger war als der 1999 in den USA übliche Stundenlohn für Krankenschwestern ($21,38). Solche Kostenannahmen, gekoppelt mit einer Eskalation der Preise für IVIg-Produkte in den letzten Jahren, sprechen für eine erneute Überprüfung und Kostenanalyse von IVIg und TPE bei GBS. Eine weitere bemerkenswerte Ausnahme zum Mangel an ökonomischen Analysen ist die Arbeit von Tsai, Wang und Liu . Die Autoren untersuchten retrospektiv 24 Patienten mit GBS, die in das Taipei Veterans General Hospital eingeliefert wurden. 10 von ihnen wurden mit TPE behandelt, sieben mit IVIg und sieben, die eine unterstützende Behandlung erhielten und in der Studie als Kontrollgruppe behandelt wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass trotz der signifikant niedrigeren Kosten für TPE die Gesamtkosten in der IVIg-Gruppe niedriger waren. In einer Reaktion auf die Studie warf Buenz mehrere kritische Fragen auf . Während der Altersunterschied zwischen den beiden Gruppen statistisch nicht signifikant war, wies Buenz darauf hin, dass der Unterschied zwischen einem 83-jährigen und einem 45-jährigen Patienten (statistisch genauso wahrscheinlich gemäß den präsentierten Daten, bei denen das 95%-Konfidenzintervall für den Altersunterschied -5,12 bis 38,5 Jahre beträgt) in Bezug auf die GBS-Prognose klinisch signifikant ist, unabhängig von der therapeutischen Intervention . Zweitens sind der Schweregrad der Erkrankung und die Komorbiditäten nicht ausreichend beschrieben. Da Patienten, die in Taipeh IVIg erhalten, die Kosten für ihre Therapie selbst tragen müssen, ist die Frage berechtigt, ob wohlhabendere und möglicherweise jüngere Patienten mit weniger Komorbiditäten, die zu einem früheren Zeitpunkt in ihrem Krankheitsverlauf gesehen wurden, die untersuchte Kohorte umfassen und verzerren könnten. Schließlich stellen die Autoren fest, dass die Inzidenz von Komplikationen gleich ist, während die Kosten für die Behandlung in der TPE-Gruppe höher sind. Ein Patient in jeder Gruppe hatte eine Lungenentzündung. Da es keinen Grund für die Annahme gibt, dass die Kosten für die Behandlung einer Lungenentzündung in der einen oder anderen Gruppe höher wären, wird angenommen, dass der einzige Unterschied in den Kosten für Komplikationen von einem septischen Patienten herrührt. Die Behauptung, dass TPE teurer ist als IVIg, basiert auf diesem einen Patienten mit Sepsis, bei dem die Art und Quelle der Infektion nicht bekannt ist. Während die Studie einen wichtigen Beitrag zur Literatur über TPE und IVIg liefert, wirft sie Bedenken auf, die zusätzliche Forschung erfordern.
In einer neueren detaillierten Studie über die wirtschaftlichen Kosten von GBS in den USA wurde die lebenslange Gesundheitsbelastung in monetärer Hinsicht für 5.500 GBS-Patienten untersucht. Eine solche Studie liefert Informationen zur Bewertung der Kosteneffektivität von Gesundheitsmaßnahmen, die GBS betreffen. Die geschätzten jährlichen Kosten für GBS betrugen 1,7 Milliarden US-Dollar (95% CI, 1,6 bis 1,9 Milliarden US-Dollar), davon 200 Millionen US-Dollar (14%) an direkten medizinischen Kosten und 1,5 Milliarden US-Dollar (86%) an indirekten Kosten. In unserer Arbeit haben wir uns ausschließlich auf die Bewertung der Einsparungen bei den Medikamentenkosten konzentriert. Bei $5.350,00 pro Kurs von fünf Behandlungen multipliziert mit der Anzahl der Behandlungen pro Jahr mal der Anzahl der GBS-Patienten, die in einem bestimmten Krankenhaus behandelt werden, könnte sich schnell ein signifikanter Budgeteinfluss auf die Medikamentenkosten ergeben.
Wir haben in unserer Analyse bewusst keine „indirekten Kosten“ berücksichtigt, die Krankenhäuser dem physischen Platzbedarf für die Durchführung eines TPE-Verfahrens zuordnen können. Die Bewertung der Fläche ist von Einrichtung zu Einrichtung unterschiedlich und spiegelt die Unterschiede in den Einnahmen und Abrechnungspraktiken wider. Diese Bewertung wäre auf einer prozeduralen Basis gering und würde daher diese Analyse nicht signifikant beeinflussen. Darüber hinaus ist die Zuweisung von indirekten Kosten für physischen Raum nur dann finanziell relevant, wenn die Behandlung dieser Patientenpopulation eine zusätzliche Behandlungseinheit für Apherese-Medizin erfordert. Wenn die vorhandenen Kapazitäten für die Apherese-Medizin diese Verfahren aufnehmen können, ist es schwierig zu argumentieren, dass dem Krankenhaus neue „Kosten“ entstanden sind.
Unsere Studie ist in dreierlei Hinsicht begrenzt. Erstens traten die auf TPE und IVIg zurückzuführenden SARs in der Guillain-Barré-Syndrom-Studie von 1997 zwar mit ähnlicher Häufigkeit auf, aber die Art dieser Ereignisse war in den beiden Gruppen unterschiedlich. Es ist daher möglich, dass auch die Gesamtkosten für die Behandlung dieser AEs unterschiedlich sind. Dies ist jedoch möglicherweise nicht von Bedeutung, da die Komplikationen bei beiden Behandlungen typischerweise leicht und selbstlimitierend sind und nur minimale Interventionen erfordern. Zweitens haben wir den Einfluss einer verkürzten TPE- oder IVIg-Behandlung auf die Gesamtkosten nicht berücksichtigt. In der Plasmaaustausch/Sandoglobulin-Guillain-Barré-Syndrom-Studie wurden bei 13,8 % der Patienten in der TPE-Gruppe weniger als 75 % der geplanten Intervention durchgeführt, während es in der IVIg-Gruppe nur 2,3 % waren. Alle Probanden wurden in die Ergebnisanalyse einbezogen. Darüber hinaus könnten alternative Ersatzflüssigkeiten und/oder ein geringerer Prozentsatz an HSA in der Ersatzflüssigkeit verwendet werden, obwohl dies nicht mit den veröffentlichten Richtlinien übereinstimmt. Wenn ähnliche Unterdosierungen oder die Verwendung alternativer Ersatzflüssigkeiten in der aktuellen Praxis vorkommen, würde dies zu einer weiteren Senkung der durchschnittlichen Kosten der TPE führen. Schließlich untersucht unsere Studie nur die direkten Kosten von TPE und IVIg, nicht die Gesamtkosten. Um die Gesamtkosten zu ermitteln, wären Daten über die Art und Häufigkeit von Nebenwirkungen der beiden Behandlungen sowie die mit der Behandlung dieser Komplikationen verbundenen Kosten erforderlich. Aktuelle Daten sind nicht verfügbar.